同步間歇指令通氣(容控與壓控型)在慢阻肺急性加重患者初始有創(chuàng)機械通氣中的臨床應(yīng)用*

張 輝 吳 霞 陳秀平 劉 佳 雷 蕾

濱州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 濱州 251700

AECOPD合并呼吸衰竭患者在常規(guī)氧療或無創(chuàng)通氣支持效果不佳時，則需要進行有創(chuàng)機械通氣[1]，在上機早期，使用控制通氣較為合適，大規(guī)模的臨床調(diào)查結(jié)果顯示，SIMV+PSV仍是臨床最常用的通氣模式[2]。而SIMV分定容型、定壓型(即V-SIMV與P-SIMV)[3]，在其初始上機時選擇何種模式，如何快速有效使患者適應(yīng)有創(chuàng)機械通氣并防止氣壓傷的發(fā)生是臨床醫(yī)生面臨的一個重要問題?；诖耍狙芯恳猿跏加袆?chuàng)機械通氣的AECOPD患者為觀察對象，將V-SIMV+PSV(簡稱V模式)與P-SIMV+PSV(簡稱P模式)應(yīng)用其中，來探討哪種模式更適合該類患者。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本研究經(jīng)濱州市中心醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均由家屬簽署知情同意書。選取2016年1月至2018年2月在濱州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科行有創(chuàng)機械通氣的AECOPD患者86例，血氣分析均示Ⅱ型呼吸衰竭，男40例，女46例，年齡55～78歲，平均(65.2±6.3)歲。入選標(biāo)準：①符合參考文獻[4]中關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)、AECOPD的診斷標(biāo)準。②符合AECOPD患者行有創(chuàng)機械通氣的標(biāo)準[5]：危及生命的低氧血癥(PaO2<50 mmHg或PaO2/FiO2<200 mmHg)；PaCO2進行性升高伴嚴重酸中毒(pH<7.20)；嚴重的神志障礙(如昏迷等)；呼吸窘迫癥狀(如呼吸頻率>40 次/min、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸頻率<8次/min)；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；NPPV治療失敗。③上機有效標(biāo)準：Ppeak<40 cmH2O，呼出潮氣量Vte>5 ml/kg，流速-時間波形示呼氣充分，無除外其他原因的人機對抗，呼吸窘迫癥狀改善，血流動力學(xué)相對穩(wěn)定。④排除標(biāo)準：因支氣管哮喘及心力衰竭致呼吸衰竭患者；合并氣胸、休克、嚴重感染患者；APACHEⅡ>28分等患者。

1.2方法

所有患者經(jīng)口插管行有創(chuàng)機械通氣，并充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。初始上機時對照組采用V-SIMV+PSV，觀察組采用P-SIMV+PSV。若兩組患者Ppeak、Vte等指標(biāo)變化超出上機有效標(biāo)準時，及時調(diào)整通氣模式，避免并發(fā)癥發(fā)生。比較兩組初始有創(chuàng)機械通氣后2、4、8 h后Ppeak、Pmean、PS、Vte、pH值、PaCO2及上機有效率。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1一般人口學(xué)資料

對照組44例，男女分別為20例和24例，年齡58～75歲，平均(66.1±5.9)歲。觀察組42例，男女分別為20例和22例，年齡57～74歲，平均(64.3±5.0)歲。兩組患者上機前性別構(gòu)成、年齡、呼吸、氧合指數(shù)、SpO2、pH值、PaO2、PaCO2等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組AECOPD患者上機前各指標(biāo)比較

2.2兩組患者上機2 h、4 h后，觀察組Ppeak、Pmean、PaCO2明顯低于對照組，Vte、pH值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PS略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。8小時后兩組Ppeak、Pmean差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，PS、Vte、pH、PaCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2～4。

表2 兩組上機2 h各指標(biāo)比較

表3 兩組上機4 h各指標(biāo)比較

表4 兩組上機8 h各指標(biāo)比較

2.3兩組上機有效率比較

對照組44例，其中32例有效(72.7%)，更改模式12例(27.3%)。觀察組42例研究對象中，42例有效(100%)。有效率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

表5 兩組患者上機情況比較

3 討 論

提高機械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對提高AECOPD合并呼衰患者搶救成功率具有重要意義[4]。初始上機時對照組采用V模式，觀察組采用P模式。觀察組根據(jù)氣道壓力來調(diào)整呼吸，為壓控型通氣，遞減波形。對于AECOPD患者，遞減波具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點[6]，同時可改善患者通氣血流比例和氧合，吸氣峰壓較低，患者感覺較舒適。本研究中觀察組Ppeak、Pmean增加較對照組小，且人機對抗小，上機2 h、4 h后，其Ppeak、Pmean明顯低于對照組，Vte高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這是由于減速氣流在吸氣早期流速較高，氣體進入肺泡較快，利于肺內(nèi)氣體的交換，有助于使塌陷肺泡復(fù)張，與人的呼吸生理相符[7]，且可滿足該類患者較強的通氣需求。觀察組患者血氣示PaCO2較對照組低，pH值較對照組高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

動態(tài)肺過度充氣(DPH)和內(nèi)源性PEEP的存在是導(dǎo)致該類患者呼吸衰竭最重要的呼吸力學(xué)改變[4]。對照組根據(jù)容量來調(diào)整呼吸，不考慮患者吸氣壓力大小，對于AECOPD患者定容量氣體進入肺內(nèi)時，氣道痙攣，使得管腔變窄，Ppeak、Pmean增大，流速-時間波形呼氣支呈鋸齒狀改變，呼氣不充分，呼吸反而窘迫加重，不能保障有效通氣，二氧化碳排出不暢而潴留，DPH加重，這在患者吸氣努力較強時尤其明顯；與Chiumello D，MacIntyre NR等研究一致[8]。Shieh Ching Yang，MD等[9]通過對傳統(tǒng)的三種送氣波形的比較得出，減速波形似乎是對COPD患者最好的吸氣波形。V模式下也可以提供減速氣流，兩種模式在沒有自主呼吸的患者身上差別不大[10]。但本研究中AECOPD患者大部分為呼吸窘迫患者，雖然通過選擇減速波形盡量減小與P模式下吸氣流速曲線波形的差異，但收效有限，Vte不但不增加反而減少。然而經(jīng)過持續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，患者氣道高反應(yīng)性逐漸減小，并逐漸適應(yīng)了這一氣管插管、機械通氣的刺激，待8 h后對照組患者Vte、pH、PaCO2與觀察組差異已無統(tǒng)計學(xué)意義，但其Ppeak、Pmean差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.012和0.033，其差異度明顯縮小。8 h后兩組患者Ppeak、Pmean、PS、PaCO2均呈逐步下降趨勢，Vte、pH值均呈上升趨勢,說明隨著機械通氣時間的延長，患者的舒適度在提高。需要強調(diào)的是P模式下應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，逐步下調(diào)壓力控制水平，防止一旦氣道阻力迅速緩解，潮氣量驟增可能導(dǎo)致的氣壓傷。

朱蕾在綜合分析“常用機械通氣模式的特點和臨床合理選用”中強調(diào)COPD和危重支氣管哮喘患者首選定壓型模式[11]。本研究中觀察組無一例不能耐受P模式，且Vte相對恒定，變化不大，隨Vte的逐漸增加，逐步下調(diào)PS支持水平，說明患者對該模式的氣道反應(yīng)性小。雖部分患者呼吸頻率、潮氣量有時不穩(wěn)定，但通過提高PS支持壓力就可達到平穩(wěn)效果，其水平略高于對照組，但兩組PS水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。相對于對照組，其Ppeak、Pmean水平均較觀察組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；并且對照組有12例由于Vte持續(xù)不穩(wěn)定，人機對抗顯著，而調(diào)至P模式下迅速緩解；卡方檢驗示兩組機械通氣率P≤0.001，有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，V-SIMV與P-SIMV+PSV是臨床上應(yīng)用非常廣泛的一個模式，一定應(yīng)用得當(dāng)，需根據(jù)患者的病情來選擇調(diào)整，合理設(shè)置，以發(fā)揮SIMV的最大優(yōu)勢[12]。本研究所選擇AECOPD患者病理生理損害嚴重程度缺乏一個客觀的比較標(biāo)準，并且可能合并慢性哮喘因素，因而會對V或P模式下的參數(shù)產(chǎn)生一定影響，而且不同醫(yī)院治療方案及條件不同，故與某些報道可能存在差異。把初始有創(chuàng)機械通氣延長至上機24 h效果是否更好，筆者將逐步開展研究并應(yīng)用于臨床工作中。