心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療依從性影響因素分析

石活順，邵國豐，趙順英，胡曉燕

心臟瓣膜病是指由于炎癥、先天畸形等各種原因?qū)е露獍?、三尖瓣、肺?dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈瓣病變，致使瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，其在心臟疾病中占有很大比例。研究表明在美國等發(fā)達(dá)國家，中度或重度瓣膜疾病的患病率為2.2～2.7%[1]，瓣膜置換手術(shù)對中重度患者來說是唯一有效的治療方法[2]，手術(shù)占比高達(dá)80%以上[3]。華法林對于機(jī)械瓣膜術(shù)后患者的抗凝效果明確，其用于預(yù)防多種疾病患者的血栓栓塞，包括人工心臟瓣膜、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈疾病和靜脈血栓栓塞[4]。特別是人工心臟瓣膜置換的患者，華法林是首選的抗凝藥物，尚未發(fā)現(xiàn)可完全取代華法林的藥物。而抗凝相關(guān)并發(fā)癥和抗凝依從性息息相關(guān)，本研究針對寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2012 年行瓣膜置換手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，分析其華法林抗凝依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年1—12 月于本院行機(jī)械瓣膜置換手術(shù)患者，病因包括風(fēng)濕性病變、退行性病變所引起的主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。排除患有精神疾病、聽力障礙或語言表達(dá)交流障礙及其他出凝血疾病史、惡性腫瘤、孕產(chǎn)婦及人獲得性免疫缺陷病毒感染者。共納入207 例，隨訪完成 155 例。其中男 78 例，女 77 例；年齡（50.5±10.0）歲。

1.2 方法 門診或電話隨訪并記錄患者的基本資料（性別、年齡、民族、職業(yè)、家庭狀況、文化程度、煙酒史等）、家庭情況（家庭收入、是否獨(dú)處、家庭距醫(yī)院距離等）、疾病情況（換瓣原因、換瓣情況、合并疾病情況、合并服用藥物）、抗凝情況（抗凝并發(fā)癥、并發(fā)癥引起可能原因、并發(fā)癥治療情況）等信息。采用漢化版的8 項(xiàng)Morisky藥物依從量表（MMAS-8）[5-6]進(jìn)行評分，社會支持量采用肖水源[7]編制的量表進(jìn)行評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共完成隨訪155例，入組患者資料見表1。155 例患者中，行三尖瓣置換4 例，主動(dòng)脈瓣置換37例，二尖瓣置換60 例，雙瓣置換（主動(dòng)脈瓣+二尖瓣）為54 例。術(shù)后發(fā)生抗凝并發(fā)癥59 例（38.06%），主要為小出血46例，包括瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血及鼻出血，眼結(jié)膜出血而腦出血1 例，便血3 例，血尿5 例，皮下血腫3 例，血栓栓塞共6 例，其中腦栓塞3 例，瓣膜血栓3 例。

2.2 依從性單因素分析 依從性良好組與依從性差組年齡、路程、家庭收入以及長期藥物史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），社會支持總分、文化程度及性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 多因素分析 Logistic 回歸分析顯示社會支持量是抗凝依從性的獨(dú)立保護(hù)因素（P ＜ 0.05）。見表 3。

3 討論

心臟瓣膜病常采用機(jī)械瓣膜置換治療，抗凝相關(guān)并發(fā)癥仍然是術(shù)后主要并發(fā)癥，而華法林抗凝依從性顯得格外重要。華法林抗凝依從性包括服藥依從性、復(fù)查依從性以及飲食依從性。在隨訪調(diào)查過程中筆者發(fā)現(xiàn)服藥依從性及復(fù)查依從性這兩方面較飲食依從性好，這是因?yàn)榻^大部分患者并不了解食物對華法林的影響。本研究主要調(diào)查了服藥依從性及復(fù)查依從性，發(fā)現(xiàn)本組抗凝依從性較好，但仍有16.23%的患者抗凝依從性較差，仍有較大的空間可以改善。單因素結(jié)果表明，性別是影響依從性的因素之一，女性的依從性較男性好，這提示臨床需加強(qiáng)對男性患者的抗凝教育，使其充分認(rèn)識到抗凝治療的重要性。本研究年齡、路程、文化程度以及收入方面依從組與非依從組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與先前的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果并不一致[8-9]?？赡艿脑蚴请S著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物質(zhì)水平提高，且華法林藥價(jià)便宜，服用簡單，并不會對患者造成太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第二個(gè)原因可能是寧波地區(qū)交通發(fā)達(dá)，且從周一到周六本院心胸外科均有醫(yī)生開設(shè)門診，來院復(fù)查凝血功能調(diào)整華法林劑量較為簡便；第三可能是因?yàn)楸驹簩τ谛枰L期服用華法林抗凝的患者都會反復(fù)強(qiáng)調(diào)服用華法林以及定期復(fù)查的重要性。

表1 一般資料

值得注意的是，通過單因素分析及多因素分析，排除干擾因素后，發(fā)現(xiàn)社會支持量表評分是抗凝依從性的保護(hù)因素，OR 值為 0.793，這與周婷婷等[9]研究結(jié)果一致，作者對機(jī)械瓣膜置換的170例患者進(jìn)行電話回訪，共有效完成156例問卷調(diào)查，分析依從性與社會支持量之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，抗凝依從性與社會支持總分、客觀支持分、主觀支持分以及利用度均成正相關(guān)。說明對于長期需要服用華法林抗凝的患者，來自家屬的關(guān)心、支持有助于提高依從性。在加強(qiáng)對患者的抗凝教育時(shí)，提高家屬對華法林的作用以及風(fēng)險(xiǎn)、抗凝的必要性等相關(guān)認(rèn)知，有利于提高依從性，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 抗凝依從性影響因素分析 例（%）

表3 Logistic 回歸分析