對分課堂在口腔頜面腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用*

王 宇 黨瑞杰 付之光 趙立升 溫 麗

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱規(guī)培)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的重要手段，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后提高臨床醫(yī)療水平的一個必要階段，對培養(yǎng)高水平醫(yī)藥衛(wèi)生人才具有重要意義[1,2]。專業(yè)學(xué)位碩士研究生在規(guī)培過程中側(cè)重本專業(yè)臨床技能的培養(yǎng)，經(jīng)常會忽略其他學(xué)科臨床經(jīng)驗，很難達到規(guī)培的總體目標(biāo)[3]?？谇会t(yī)學(xué)專業(yè)分類細(xì)致，規(guī)培過程中亦存在此類問題[4]?？谇活M面腫瘤學(xué)是口腔頜面外科學(xué)的重要內(nèi)容，應(yīng)用性與實踐性較強，與臨床結(jié)合緊密，集多學(xué)科前沿知識與技術(shù)于一體。因此規(guī)培醫(yī)師在口腔頜面腫瘤學(xué)學(xué)習(xí)中不僅要有扎實的口腔醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，也要關(guān)注相關(guān)學(xué)科的前沿進展。如何在有限規(guī)培時間內(nèi)讓住院醫(yī)師充分掌握口腔頜面腫瘤學(xué)專業(yè)知識，并熟練應(yīng)用于臨床實踐是亟待解決的問題。

近年來，現(xiàn)代教育提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，對分課堂教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)課程中應(yīng)用越來越多，逐漸受到肯定[5,6]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院作為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在規(guī)培教學(xué)方面積累了豐富的經(jīng)驗，將對分課堂引入規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學(xué)學(xué)習(xí)中，設(shè)置合理課程體系，有效加強了規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)、臨床科研能力，并充分培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)、獨立思考能力和探索精神，取得了較好的應(yīng)用效果。現(xiàn)匯報如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 以2017 與2018 年在空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔頜面外科輪轉(zhuǎn)的各20 名規(guī)培醫(yī)師為研究對象，4 人一組，分5 批次輪轉(zhuǎn)；2017 年規(guī)培醫(yī)師為對照組，2018 年規(guī)培醫(yī)師為試驗組。兩組規(guī)培醫(yī)師均為在讀研究生，按照教學(xué)大綱要求在口腔頜面外科病房輪轉(zhuǎn)。掌握住院管理系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程，掌握口腔頜面腫瘤學(xué)一級手術(shù)操作；熟悉二級手術(shù)操作；了解三、四級手術(shù)操作。試驗組中女11 人(占55%)，男9 人(占45%)，平均年齡(25.3±2.9)歲；對照組中女10 人(占50%)，男10 人(占50%)，平均年齡(25.6±2.8)歲。兩組在性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異。

1.2 規(guī)培方法 按照醫(yī)院《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》進行培訓(xùn)，包括熟悉臨床路徑實施流程、病史詢問、軟件系統(tǒng)運用、掌握口腔頜面腫瘤學(xué)常見疾病的臨床表現(xiàn)和診斷治療原則、熟練相關(guān)基本操作等；同時每周教學(xué)查房1 次，疑難病例討論1 次，學(xué)術(shù)講座2 次，講座內(nèi)容為口腔頜面腫瘤學(xué)臨床常見疾病的臨床表現(xiàn)、治療進展等相關(guān)知識。

試驗組：確定臨床實踐、教學(xué)查房、疑難病例討論、學(xué)術(shù)講座內(nèi)容，分為兩次課，每次1 學(xué)時，兩次課之間間隔一周。第一次課(45min)采用傳統(tǒng)教授方式，首先簡要介紹對分課堂教學(xué)模式及學(xué)習(xí)要求，之后介紹口腔頜面腫瘤外科治療的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)，集中快速講授所選教學(xué)內(nèi)容重點、難點，課程結(jié)束時給學(xué)生布置作業(yè)，針對本節(jié)講述內(nèi)容書寫3 個方面：(1)通過本節(jié)學(xué)習(xí)，你有什么收獲(亮閃閃)？列出自己印象最深、最感興趣的內(nèi)容；(2)本節(jié)內(nèi)容，哪部分自己掌握熟練，可以出題來考其他同學(xué)(考考你)？即覺得別人可能存在疑義的地方，用來挑戰(zhàn)同學(xué)；(3)你對本節(jié)內(nèi)容的疑問、困惑(幫幫我)，即列出自己不懂的問題，討論時用來求助同學(xué)。兩次課程間指導(dǎo)學(xué)生利用空余時間學(xué)習(xí)口腔頜面腫瘤學(xué)相關(guān)教材、查閱文獻、觀看臨床操作視頻等完成作業(yè)內(nèi)容，書寫讀書筆記，探討理論知識及臨床操作重點、難點，進一步消化吸收課堂講授內(nèi)容。第二次課在一周后，將學(xué)生分組討論，2 個人一組，分組遵循學(xué)習(xí)能力強弱搭配的原則，有助于組內(nèi)學(xué)生互相帶動、互相幫助。每組根據(jù)第一次課講述的最感興趣的內(nèi)容，如口腔癌的臨床分期及手術(shù)原則等，利用網(wǎng)絡(luò)資源等在教師指導(dǎo)下自主學(xué)習(xí)。2 人一組，每人都有充足的時間參與，進行組內(nèi)討論(15min)，組內(nèi)形成共同的疑問后，開始組間討論(15min)，這兩個環(huán)節(jié)教師不隨便參與，要讓學(xué)生發(fā)揮主觀能動性，自主解決問題，加深對所學(xué)知識的理解。最后教師點評及解答相關(guān)問題(15min)，總結(jié)、歸納學(xué)生意見，解答學(xué)生的一些共性問題，提高學(xué)生批判性思維能力，如臨床決策的哲學(xué)辯證思維與循證醫(yī)學(xué)、最新版口腔癌NCCN指南解讀等。

對照組：按照傳統(tǒng)教學(xué)方法和相應(yīng)學(xué)時教授相同章節(jié)內(nèi)容，布置相同作業(yè)，要求同學(xué)自行網(wǎng)絡(luò)搜索尋求解答。

1.3 效果評估 培訓(xùn)結(jié)束后，分別對各組規(guī)培醫(yī)師進行理論、病例分析考核，理論考核中客觀、主觀題各占50%，考核題型、難度、嚴(yán)謹(jǐn)度嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)培考試標(biāo)準(zhǔn)。閱卷人、考核人為本專業(yè)組組長，從客觀及主觀評價上避免差異性。同時對兩組規(guī)培醫(yī)師進行問卷調(diào)查，了解規(guī)培醫(yī)師對對分課堂教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的評價，內(nèi)容包括課堂氣氛活躍程度、學(xué)習(xí)興趣、對教學(xué)內(nèi)容的理解、自主學(xué)習(xí)程度、學(xué)習(xí)效率、臨床思維、團隊意識及文獻檢索能力等方面。滿意度調(diào)查問卷按“是”“否”評價，共發(fā)放40 份問卷，現(xiàn)場全部收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料用±s 表示，兩組比較用t 檢驗法；計數(shù)資料以(%)表示，兩組比較采用Fisher法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)師理論、病例分析成績比較試驗組規(guī)培醫(yī)師理論考核、病例分析成績均優(yōu)于對照組，P＜0.01 有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師成績比較(±s)

表1 兩組規(guī)培醫(yī)師成績比較(±s)

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)師教學(xué)模式評價比較 共發(fā)放40 份問卷，現(xiàn)場全部收回。試驗組課堂氣氛活躍程度、學(xué)習(xí)興趣、對教學(xué)內(nèi)容的理解、自主學(xué)習(xí)程度、學(xué)習(xí)效率、臨床思維、團隊意識及文獻檢索能力等方面的評價滿意度均優(yōu)于對照組，P＜0.001有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。解決的問題。

對分課堂由復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授提出，該教學(xué)模式能夠更好的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主觀能動性，提高參與感[9]。其核心理念在于課堂一半時間用于傳統(tǒng)講授，另一半時間分配給學(xué)生主動性學(xué)習(xí)。在實施過程中的關(guān)鍵在于講授與學(xué)習(xí)有一周的時間間隔，讓學(xué)生在這一段時間通過查閱資料、精讀教材等方式進行主動學(xué)習(xí)、內(nèi)化吸收[10]。該教學(xué)模式源于實踐，其三個過程分別為：講授(presentation)、內(nèi)化吸收(assimilation)和討論(discussion)。區(qū)別于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，對分課堂教學(xué)模式更鼓勵學(xué)生自主性學(xué)習(xí)，強調(diào)學(xué)生、師生之間互動，重在培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力。目前對分課堂教學(xué)模式已被應(yīng)用于多門醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，且均取得了較好的效果[11,12]。

本教學(xué)組將對分課堂教學(xué)模式引入規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學(xué)學(xué)習(xí)中，在講授環(huán)節(jié)，教員將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，抓住教學(xué)重點與難點，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生可在內(nèi)化吸收環(huán)節(jié)發(fā)揮主體地位作用，查閱口腔頜面腫瘤學(xué)相關(guān)教材、文獻、臨

表2 兩組住院醫(yī)師教學(xué)效果評價滿意度比較[名(%)]

3.討論

口腔頜面腫瘤學(xué)是口腔頜面外科學(xué)的重要組成部分，也是頭頸部腫瘤學(xué)的主要組成部分[7]。專業(yè)學(xué)位碩士研究生在規(guī)培過程中側(cè)重本專業(yè)臨床技能的培養(yǎng)，經(jīng)常會忽略其他學(xué)科臨床經(jīng)驗。在臨床教學(xué)實踐中，容易以提高臨床技能為目的訓(xùn)練專業(yè)學(xué)位研究生，導(dǎo)致研究生科研能力弱化，達不到教學(xué)目的。近年來，我校第三附屬醫(yī)院口腔頜面外科教研室在教學(xué)上進行了深入改革[7,8]。該學(xué)科專業(yè)性強，較為抽象，有較強的實踐性，加之口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時間短，在有限規(guī)培時間中讓規(guī)培醫(yī)師充分掌握口腔頜面腫瘤學(xué)專業(yè)知識，進行系統(tǒng)規(guī)范的臨床科研基本方法培訓(xùn)，強化對專業(yè)學(xué)位研究生臨床科研能力的培養(yǎng)，使其在后續(xù)工作中獨立承擔(dān)科研任務(wù)并熟練應(yīng)用于臨床實踐是亟待床操作視頻等，進而消化吸收講授內(nèi)容。此環(huán)節(jié)中發(fā)現(xiàn)解決問題、總結(jié)亮點等形式亦激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維。課堂討論環(huán)節(jié)，無論是組內(nèi)討論還是組間討論，均使學(xué)生發(fā)表自己對講授內(nèi)容的理解與觀點，通過與同學(xué)、教員交流，進一步加深學(xué)生對口腔頜面腫瘤學(xué)理論知識與臨床操作重點、難點的記憶。從考試成績可以看出，對分課堂教學(xué)模式在口腔頜面腫瘤學(xué)教學(xué)中具有一定的優(yōu)勢。由此可見，將對分課堂教學(xué)模式應(yīng)用于口腔頜面腫瘤學(xué)規(guī)培中，有利于加強規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學(xué)診治技能、臨床科研思維能力。而從調(diào)查問卷結(jié)果可以看出，試驗組與對照組相比，學(xué)生的課堂氣氛活躍程度、學(xué)習(xí)興趣、對教學(xué)內(nèi)容的理解、自主學(xué)習(xí)程度、學(xué)習(xí)效率、臨床思維、團隊意識及文獻檢索能力均得到顯著提高，說明對分課堂教學(xué)模式得到規(guī)培醫(yī)師的肯定和歡迎。該教學(xué)模式對教員的學(xué)習(xí)、教學(xué)亦有幫助，學(xué)生在討論環(huán)節(jié)提出質(zhì)疑，教員也未必能及時給出答案，可能需要查閱最新的文獻解答，這也是鞭策教員不斷主動學(xué)習(xí)、更新知識的一種手段。另一方面，學(xué)生在此過程中總結(jié)發(fā)現(xiàn)新的知識亮點，也很可能應(yīng)用于以后的教學(xué)。

綜上所述，對分課堂教學(xué)模式應(yīng)用于口腔頜面腫瘤學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，可顯著提升規(guī)培醫(yī)師理論考核、病例分析成績，加強規(guī)培醫(yī)師口腔頜面腫瘤學(xué)診治技能、臨床科研能力，培養(yǎng)和提升其自主學(xué)習(xí)、獨立思考能力和探索精神，培養(yǎng)出更高層次、高素質(zhì)口腔頜面外科臨床醫(yī)生，值得積極推廣。