2 型糖尿病合并慢性牙周炎患者血清與齦溝液中抵抗素水平的研究*

封 艷 馬 莉 劉成軍 朱力超

糖尿病與牙周疾病二者之間有著密切的聯(lián)系，兩者之間的相關(guān)性是近年來的研究熱點(diǎn)。目前研究發(fā)現(xiàn)，在2 型糖尿病合并慢性牙周炎(type 2 diabetes mellitus complicated with chronic periodontitis,DMCP)病人中，促炎因子與抗炎因子的調(diào)控失衡可導(dǎo)致牙周組織破壞[1]，其中某些促炎因子的過表達(dá)對牙周疾病的發(fā)生與發(fā)展有明顯的促進(jìn)作用[2]。

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)發(fā)病的始動環(huán)節(jié)為胰島素抵抗。抵抗素是一種富含半胱氨酸的脂肪細(xì)胞因子，人抵抗素主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及白色脂肪細(xì)胞分泌[3]。在人體中，抵抗素的作用主要有兩個(gè)：一方面，它可以介導(dǎo)機(jī)體的胰島素抵抗，肥胖、T2DM 患者較健康人血清中往往具有更高水平的抵抗素[4，5]；另一方面，抵抗素也是一種炎癥因子，它能介導(dǎo)并促進(jìn)炎癥的發(fā)生，發(fā)展。研究表明，抵抗素也參與了慢性牙周炎(chronic periodontitis,CP)的炎癥反應(yīng)過程[6，7]。

因此，我們推測，T2DM 與CP 的這種雙向關(guān)系可能部分地由抵抗素介導(dǎo)。為了明確抵抗素水平與T2DM 及CP 的關(guān)系，本研究擬探討血清及齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF)中的抵抗素在DMCP 患者中的表達(dá)水平及與牙周臨床指標(biāo)的相關(guān)性。

1.對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年度在上海市某社區(qū)老年體檢的患者60 名，其中男性24 人，女性36 人，年齡50～75 歲，平均(63.55±7.43)歲。分為三組，1 組：DMCP 患者20 人，2 組：CP 患者20 人，3 組：健康對照者20 人。各個(gè)組別男、女受試者的比例無差別(P＞0.05)，所有健康對照組的受試者均牙周健康，無T2DM 病史。所有T2DM患者均為臨床已確診并接受了相應(yīng)的治療，病程2～20 年，平均10.75±4.84 年。所有受試者的牙周檢查均采用社區(qū)牙周指數(shù)檢查，CP 患者的指數(shù)牙均符合《牙周病學(xué)》(第四版)所提出的中、重度CP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有過敏史者，吸煙者，其他系統(tǒng)性疾病及慢性炎癥性疾病，口內(nèi)余留牙不足15 顆者，近半年內(nèi)有牙周治療史，3 個(gè)月內(nèi)服用過抗生素者。所有受檢者均同意參加研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集年齡、性別、病程、身高、體重、吸煙史等基本資料，計(jì)算出BMI。受試者空腹8～12 小時(shí)，次日晨起抽取肘部靜脈血用以檢測血糖，另將部分血清凍存在-80 度冰箱，待樣本收集完畢時(shí)統(tǒng)一檢測血清中抵抗素的水平。血糖的檢測采用羅氏CobasC501 全自動生化分析儀進(jìn)行測定。

GCF 的采集：GCF 采集前先由口腔?？漆t(yī)生對受試者口腔情況進(jìn)行檢查并將指數(shù)牙測試的指標(biāo)加以記錄，測試的指標(biāo)包括：菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)，探診深度，附著喪失。所有參與口腔體檢的?？漆t(yī)生均做過標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75。

所有組均選擇第一恒磨牙或第二恒磨牙其中的一顆作為受試牙，且均在受試牙頰舌面的近中、中央和遠(yuǎn)中部位的牙周組織中進(jìn)行采集GCF，故每個(gè)牙有6 個(gè)采集位點(diǎn)。采集前，將事先裁好的濾紙條六個(gè)一組放入無菌的EP 管中，電子天平稱重、標(biāo)記備用。受試者清水漱口，去除受試牙牙面菌斑，吹干受試牙的表面后，用無菌干棉球嚴(yán)格隔濕，將6 根濾紙條分別輕輕插入6 個(gè)采集位點(diǎn)的牙周袋內(nèi)，停留1 分鐘后取出，檢查采集后的濾紙條，如濾紙條帶血或被唾液污染者棄之不用，重新提取，取樣合格的樣本放入EP 管中。每個(gè)受試者共采集6 根濾紙條。將采集好的濾紙條電子天平稱重，記錄，計(jì)算出GCF 的重量，按照1mg/μl 換算成體積。然后迅速將濾紙條凍存在-80 度冰箱用做以后檢測GCF 中的抵抗素水平。

人抵抗素的測定采用由深圳欣博盛生物科技有限公司生產(chǎn)的人抵抗素ELISA 試劑盒，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，變量的描述使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，不同組別的不同變量之間的比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 法。血清抵抗素水平與GCF 抵抗素水平之間的相關(guān)性，二者與牙周臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性均采用Spearmen 相關(guān)系數(shù)來描述。將所有受試者作為研究對象，以GCF 中抵抗素水平作為因變量，BMI，菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)，探診深度，附著喪失及空腹血糖作為自變量，運(yùn)用了逐步回歸法進(jìn)行了多元線性回歸分析。P＜0.05 認(rèn)為差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 各組一般資料及各項(xiàng)指標(biāo)的比較 三組的性別無顯著差異(P＞0.05)，三組的BMI 無顯著差異(P＞0.05)。

三組的血糖有顯著差異(P＜0.001)，1 組的空腹血糖顯著高于2 組、3 組(P 均＜0.01)，2 組、3 組無差異(P＞0.05)。

三組的牙周臨床指標(biāo)均有顯著差異，其中，1 組、2 組的菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)，探診深度、附著喪失均顯著高于3 組(P 均＜0.05)，1 組的附著喪失顯著高于2 組(P＜0.05)。

三組的血清抵抗素水平有顯著差異(P＜0.01),1 組血清中的抵抗素水平顯著高于2 組、3 組血清中的抵抗素水平(P＜0.05,P＜0.01)，2 組、3 組無差異(P＞0.05)。三組的GCF 抵抗素水平也有顯著差異(P＜0.001),1 組GCF 中的抵抗素水平顯著高于2 組、3 組血清中的抵抗素水平(P＜0.01,P＜0.01)，2 組GCF 中的抵抗素水平顯著高于3 組血清中的抵抗素水平(P＜0.05)(表1)。

表1 各組一般資料及各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 血清、GCF 抵抗素水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 將所有受試者一起分析，結(jié)果表明：血清、GCF抵抗素水平與BMI 均無相關(guān)性，但與空腹血糖均呈正相關(guān)(P 均＜0.01)。血清抵抗素水平與菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，附著喪失均呈顯著正相關(guān)(P 均＜0.01)。GCF 抵抗素水平與菌斑指數(shù)，牙齦指數(shù)，出血指數(shù)、附著喪失均呈顯著正相關(guān)(P 均＜0.01)，與探診深度也呈顯著正相關(guān)(P＜0.05)(表2)。

2.3 血清、GCF 抵抗素水平的相關(guān)性 血清抵抗素水平與GCF 抵抗素水平呈顯著的正相關(guān)r=0.377,P＜0.01(如圖1)。

表2 血清、GCF抵抗素水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

圖1 血清、GCF 抵抗素水平的相關(guān)性

2.4 GCF 中抵抗素水平與各臨床指標(biāo)之間的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析結(jié)果表明：空腹血糖、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)對GCF 中抵抗素水平有顯著影響(表3)。

表3 GCF中抵抗素水平與各臨床指標(biāo)之間的多元線性回歸分析結(jié)果

3.討論

本研究的數(shù)據(jù)顯示：DMCP 患者血清、GCF中抵抗素水平最高，牙周狀況最差；健康對照組的血清、GCF 中抵抗素水平最低，牙周狀況最好；單純CP 組牙周臨床狀況與血清、GCF 抵抗素水平均介于二者之間。相關(guān)性分析也表明，血清、GCF 中的抵抗素水平，均與多個(gè)牙周臨床指標(biāo)密切相關(guān)。這也與既往的研究結(jié)果是類似的[8，9]。

CP 患者血清、GCF 抵抗素水平升高主要有以下幾個(gè)原因：首先，在牙周炎癥的刺激下，血液中的單核細(xì)胞會向牙周組織中遷移并分化為巨噬細(xì)胞；單核細(xì)胞在向巨噬細(xì)胞分化過程中牙周病變部位抵抗素的表達(dá)相應(yīng)會增加[10]。其次，牙周感染過程中，不僅慢性低劑量菌血癥和內(nèi)毒素血癥會刺激外周血中的單核細(xì)胞釋放抵抗素；牙周致病菌細(xì)胞壁表面的脂多糖也能刺激牙周局部組織的巨噬細(xì)胞分泌抵抗素增加[11]。再次，在牙周炎癥發(fā)展的過程中，牙周病變部位會有IL-6,TNF-α 及IL-1β 等炎性因子的過量表達(dá)。這些炎性因子一方面可以加重牙周組織的破壞，另一方面，這些炎性因子也能上調(diào)抵抗素的表達(dá)[12]。總之，通過上述局部及系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CP 患者血清、GCF 中的抵抗素水平要高于健康人。

牙周局部抵抗素表達(dá)的增加會導(dǎo)致破骨細(xì)胞分化，加速骨質(zhì)的破壞[13]。抵抗素表達(dá)增加還會導(dǎo)致細(xì)胞間黏附分子表達(dá)的增加，從而加重了牙周局部的炎癥反應(yīng)[14]。牙周局部組織抵抗素表達(dá)的增加，反過來也會促進(jìn)TNF-α,IL-6,IL-1β 的表達(dá)的增加，形成正反饋，從而加重牙周組織的損害[15]。因此，抵抗素的表達(dá)增加會加重牙周組織的損害程度。

針對DMCP 患者，一方面，此類患者受系統(tǒng)性疾病T2DM 的影響。研究表明，抵抗素在T2DM 的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要的作用，T2DM 患者血清抵抗素水平往往較非糖尿病人群高[16]。同時(shí)，還有文獻(xiàn)表明：單純T2DM 患者GCF 中的抵抗素水平也較健康人高[17]。因此，T2DM 疾病本身就會導(dǎo)致血清、GCF 的抵抗素水平升高；另一方面，此類患者又具備CP 患者的特點(diǎn)，如上所述，CP 也會導(dǎo)致血清、GCF 中抵抗素水平增加。在二者的疊加作用下，因而在三組中，DMCP 患者血清、GCF 中抵抗素水平最高，顯著高于單純的CP 患者及健康對照組。不僅如此，DMCP 患者在長期慢性高血糖的刺激下，體內(nèi)糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)水平升高。AGEs 可以抑制單核細(xì)胞，多形核白細(xì)胞的吞噬作用，使牙周致病菌更易繁殖；同時(shí)，巨噬細(xì)胞在AGEs 的刺激作用下，也會分泌更多的促炎因子，從而對牙周組織造成更大的破壞。因此，與單純的CP 患者及健康人相比，DMCP 患者牙周狀況最差。

本研究還發(fā)現(xiàn)，針對所有受試者，血清、GCF中的抵抗素水平與空腹血糖成正相關(guān)。這是因?yàn)椋阂环矫妫逯械牡挚顾乜梢越档透闻K以及肌肉組織對胰島素的敏感性，血清抵抗素水平越高，機(jī)體的胰島素敏感性越低，空腹血糖水平相對就越高；另一方面，有研究表明，針對DMCP 患者，牙周炎癥程度與空腹血糖水平呈正相關(guān)[18]。在本研究中，多元線性回歸分析也表明，GCF 中抵抗素水平既受牙周臨床檢查結(jié)果(牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù))的影響，也受空腹血糖的影響。這也表明了空腹血糖對GCF 中抵抗素水平有顯著影響。。

另外，本研究還表明：血清抵抗素水平與GCF的抵抗素水平呈正相關(guān)。這是因?yàn)椋篏CF 是牙周組織的血清滲出物，因此GCF 的成分必然受到血清成分的影響；反之亦然，牙周炎在發(fā)生、發(fā)展過程中，牙周局部炎癥介質(zhì)的釋放、吸收，也會導(dǎo)致相關(guān)的細(xì)胞因子在血液中呈升高的趨勢。這與Swati 等人的研究結(jié)果是一致的[19]。

本研究初步探討了抵抗素與糖尿病、慢性牙周炎之間的相關(guān)性。我們的研究表明:血清、GCF 中的抵抗素水平既受局部炎癥狀況的影響(如CP),又受系統(tǒng)性疾病(如T2DM)的影響，由于這兩種炎癥狀態(tài)互相促進(jìn)，因此，在治療T2DM 患者時(shí)，要注意對牙周疾病的控制；同樣，治療牙周疾病時(shí)，也要注意對系統(tǒng)性疾病(如T2DM)的控制。