中醫(yī)在DRG付費(fèi)模式下醫(yī)保物價(jià)融合管理中存在問(wèn)題的對(duì)策思考

許方

[摘 要 ]醫(yī)?；鹗轻t(yī)院的主要收入來(lái)源，醫(yī)保支付方式的改革給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)可能會(huì)有增量不增收，或增收不增利的風(fēng)險(xiǎn)。文章針對(duì)中醫(yī)醫(yī)院在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)保物價(jià)融合管理中存在的問(wèn)題提出一些思考對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] DRG付費(fèi)；融合管理；思考對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2021）05-0079-03

2019年10月，國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》正式發(fā)布。2019年12月，無(wú)錫市印發(fā)了《2020年DRG付費(fèi)結(jié)算辦法（試行）的通知》，明確自2020年1月起試行總額控制下以DRG為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付。醫(yī)保基金是醫(yī)院收入最大的來(lái)源，醫(yī)保支付方式的改革，勢(shì)必給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)全新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)可能會(huì)有增量不增收，或者增收不增利的風(fēng)險(xiǎn)。DRG付費(fèi)模式，作為醫(yī)院醫(yī)保、物價(jià)部門(mén)應(yīng)該如何去應(yīng)對(duì)？筆者對(duì)中醫(yī)在 DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)保物價(jià)融合管理中存在的問(wèn)題提出一些思考與對(duì)策。

一、市三級(jí)中醫(yī)試點(diǎn)單位DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)分析情況

如表1所示，市某三級(jí)中醫(yī)院，2020年1～10月份參保出院病人16990人次， CMI值1.22，同比增加0.13；藥品消耗指數(shù)0.82，同比減少0.05；材料消耗指數(shù)0.84，同比減少0.26。DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況如下。

（1）醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)：總權(quán)重20728.02；CMI1.22；總病例數(shù)16990；DRG組數(shù)471，入組率100%。

（2）醫(yī)療服務(wù)效率評(píng)價(jià)指標(biāo)：費(fèi)用消耗指數(shù)1.01、時(shí)間消耗指數(shù)1.02、醫(yī)療消耗指數(shù)1.65、醫(yī)技消耗指數(shù) 1.10、護(hù)理消耗指數(shù)1.18、管理消耗指數(shù)1.17、藥品消耗指數(shù)0.82、耗材消耗指數(shù)0.85，如表2所示。

（3）醫(yī)療安全評(píng)價(jià)指標(biāo)：死亡病例數(shù)95例、死亡率0.56%、平均住院日10.00、2周再住院率1.57%、30天再住院率2.31%，如表3所示。

（4）發(fā)生費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析：例均費(fèi)用15530元、例均管理費(fèi)用814元，例均醫(yī)技費(fèi)用4524元、例均護(hù)理費(fèi)用550元、例均藥品費(fèi)用3211元、例均耗材費(fèi)用3079元。

二、病歷首頁(yè)規(guī)范核查情況統(tǒng)計(jì)分析

病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率=該院病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率/全市平均的病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率。1～10月份核查病歷222份，錯(cuò)誤病例116份，錯(cuò)誤病例比重52.25%，同級(jí)醫(yī)院51.21%，準(zhǔn)確率低于同級(jí)醫(yī)院0.022個(gè)百分點(diǎn)。

三、DRG付費(fèi)與原總額預(yù)付制測(cè)算結(jié)果差異比較

DRG付費(fèi)按月可結(jié)算總額=（某病例組費(fèi)用權(quán)重*該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）*層級(jí)費(fèi)率；按年結(jié)算總額=（某病例組費(fèi)用權(quán)重*該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）*層級(jí)費(fèi)率*考核清算系數(shù)；清算系數(shù)=（人次人頭比增長(zhǎng)率指標(biāo)+人次均醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)+病案首頁(yè)填寫(xiě)準(zhǔn)確率指標(biāo)）/3。2020年1～10月份按DRG方式結(jié)算職工醫(yī)保節(jié)約率為5.6% ；根據(jù)原總額預(yù)付方式測(cè)算，超支率為3.02%。

對(duì)比結(jié)果表明：DRG付費(fèi)方式總體分析對(duì)醫(yī)院有利，與傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式相比更顯科學(xué)、公平、合理。但年終清算系數(shù)對(duì)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在一些不利因素，致使降低節(jié)約率或也可能會(huì)導(dǎo)致年終清算后超支。

四、中醫(yī)在DRG實(shí)施中存在的問(wèn)題

（一）DRG付費(fèi)因中醫(yī)診療項(xiàng)目定價(jià)較低對(duì)醫(yī)院權(quán)重和費(fèi)率的影響

DRG的權(quán)重，指每個(gè)病例組的次均費(fèi)用相對(duì)于所有病例組的次均費(fèi)用的比重，反映不同病例類(lèi)型之間在治療成本上的差別。目前，我市DRG權(quán)重確定是按照2015—2017年三年的歷史數(shù)據(jù)采集[1]。

但中醫(yī)診療項(xiàng)目長(zhǎng)期以來(lái)，定價(jià)項(xiàng)目收費(fèi)較低，在治療效果相同的情況下，中醫(yī)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于同類(lèi)西醫(yī)收費(fèi)，且差距較大，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值較難體現(xiàn)，非藥物療法服務(wù)價(jià)格呈倒掛。無(wú)錫市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與其他城市相比也相差較大，例如，無(wú)錫市與威海市中醫(yī)肛腸類(lèi)項(xiàng)目最大差異率為83.33%、最低差異率28.5%；無(wú)錫市與南京市相比最大差異率為94.2%，最低差異率4.67%。收費(fèi)次均費(fèi)用與實(shí)際使用成本相偏離，致使現(xiàn)確定的中醫(yī)DRG權(quán)重和費(fèi)率也隨之偏低。

痔瘡、肛瘺治療是中醫(yī)院的特色治療病種，中醫(yī)手術(shù)治療與西醫(yī)手術(shù)治療的手術(shù)方式步驟不同，且更為復(fù)雜。因此，不能將中醫(yī)手術(shù)治療肛腸疾病與西醫(yī)手術(shù)同等看待。但DRG結(jié)算后，肛管、肛門(mén)及肛周手術(shù)；肛瘺、痔瘡手術(shù)均被列為20組基礎(chǔ)病組之內(nèi)，此二項(xiàng)手術(shù)在三級(jí)醫(yī)院手術(shù)后，只能按區(qū)二級(jí)職工、居民費(fèi)率結(jié)算，預(yù)測(cè)由此損失，全年增加超支率2.75%。

（二）DRG付費(fèi)因中醫(yī)疾病譜特殊性對(duì)醫(yī)院的影響

DRG結(jié)算應(yīng)考慮中醫(yī)疾病譜的特殊性?？己饲逅阆禂?shù)中人次人頭增長(zhǎng)率指標(biāo)，對(duì)中醫(yī)院影響較大。作為市三級(jí)中醫(yī)院，疾病譜病種中很大一部分為慢性病、老年病，簡(jiǎn)便的中醫(yī)藥特色服務(wù)頗受市民百姓歡迎，其中一些腫瘤、中風(fēng)、支氣管炎等慢性病患者必然存在反復(fù)就診治療情況，不可避免地導(dǎo)致醫(yī)院人頭人次比指標(biāo)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率高于同級(jí)醫(yī)院平均水平，此情況將導(dǎo)致年終考核清算系數(shù)低，直接減少醫(yī)院可結(jié)算總額。

（三）DRG付費(fèi)后急診搶救報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用未另行結(jié)算對(duì)醫(yī)院的影響

目前，病人自費(fèi)后在社保報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用以及在醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)的急診搶救費(fèi)用全部納入醫(yī)院的實(shí)際發(fā)生數(shù)，而未另行追加醫(yī)院可用總額。此類(lèi)病人報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，會(huì)直接降低醫(yī)院節(jié)約率。