O形與C形臂引導(dǎo)下胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)的比較△

盧 慧，陳 潔*

（1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科，江蘇蘇州215101；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006）

隨著微創(chuàng)脊柱手術(shù)（minimally injury spine sur?gery,MISS）理念逐步應(yīng)用于骨科手術(shù)治療中，胸腰椎骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)獲得了進(jìn)一步的發(fā)展［1］，而在臨床實(shí)際應(yīng)用中，為了使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)和安全，往往需要影像系統(tǒng)的輔助：如C形臂、O形臂等［2］。既往研究認(rèn)為相比于傳統(tǒng)的C形臂、O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)具有縮短手術(shù)時(shí)間、操作更加直觀等特點(diǎn)［3-6］，但O形臂在胸腰椎骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中的安全性及精確性仍未見系統(tǒng)報(bào)道。因此，本文觀察并對(duì)比兩種不同的影像系統(tǒng)針對(duì)同一手術(shù)方式的手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后等因素的影響，以探討該技術(shù)在胸腰椎骨折微創(chuàng)治療領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的79例行胸腰椎骨折患者，均予以閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)且獲有效隨訪。依據(jù)術(shù)中影像介導(dǎo)的方式隨機(jī)分為C形臂組和O形臂組。兩組患者性別、年齡、受傷機(jī)制、損傷節(jié)段及骨折分型，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.2 手術(shù)方法

C形臂組：全麻成功后，取俯臥位，固定于Jackson碳素纖維手術(shù)臺(tái)上，C形臂透視獲得以患椎為中心的正側(cè)位圖像，參照?qǐng)D像確定大致進(jìn)針點(diǎn)并做標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，在標(biāo)記處用尖刀做一長約2.0 cm縱形切口，鈍性分離多裂肌及最長肌，暴露上、下關(guān)節(jié)突位置，確認(rèn)相應(yīng)椎體開口位置，用開口器開口，開路器擴(kuò)開釘?shù)?，探針探查確定釘?shù)谰挥谧倒べ|(zhì)內(nèi)，測(cè)量探針長度，絲錐攻絲，將椎弓根螺釘擰入適當(dāng)深度，C形臂透視確定椎弓根螺釘進(jìn)釘方向及深度是否合適，并予以調(diào)整。同理依次置入其他螺釘。裁剪合適長度的連接棒，預(yù)彎后經(jīng)皮下置入，擰入螺釘尾帽。對(duì)骨折椎體撐開復(fù)位，擰緊螺釘尾帽，C形臂再次透視，確認(rèn)椎體高度恢復(fù)滿意，椎弓根螺釘位置佳。

O形臂組：全麻成功后，取俯臥位，固定于Jackson碳素纖維手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾。在后正中線以患椎上一椎體棘突為中心做一長約2.0 cm縱行切口，切開皮膚及皮下軟組織，暴露該椎體棘突。將參考架夾具固定于棘突上，O形臂掃描快速獲取脊柱三維圖像，并將三維數(shù)據(jù)傳輸至StealthStation系統(tǒng)中，移動(dòng)Passive Planar Probe，通過O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，輕壓皮膚形成壓痕作為標(biāo)記，在標(biāo)記處用尖刀做一長約2.0 cm縱形切口，鈍性分離多裂肌及最長肌，置入已注冊(cè)的Universal Drill Guide頭端，調(diào)整頭尾及左右傾角，使其投影與椎弓根軸線重疊，退出Universal Drill Guide，用開口器于進(jìn)釘點(diǎn)開口，用開路器沿上述傾角擴(kuò)開釘?shù)溃结樚讲榇_定釘?shù)谰挥谧倒べ|(zhì)內(nèi)，測(cè)量探針長度，絲錐攻絲，擰入椎弓根螺釘。同理依次置入其他螺釘。裁剪合適長度的連接棒，預(yù)彎后經(jīng)皮下置入，擰入螺釘尾帽。對(duì)骨折椎體撐開復(fù)位，擰緊螺釘尾帽，O形臂再次掃描，確認(rèn)椎體高度恢復(fù)滿意，椎弓根螺釘位置佳。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、螺釘置入時(shí)間、螺釘置入數(shù)、螺釘調(diào)整次數(shù)、透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。術(shù)后1周復(fù)查X線片及CT，比較術(shù)前及術(shù)后椎體高度百分比、后凸Cobb角，并通過Richter評(píng)分評(píng)價(jià)螺釘置入精度。比較兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分以評(píng)價(jià)臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

兩組患者出血量、螺釘置入數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而O形臂組手術(shù)時(shí)間、螺釘置入時(shí)間、螺釘調(diào)整次數(shù)及透視次數(shù)明顯小于C形臂組。兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后均能明顯緩解疼痛，且隨著時(shí)間的推移，患者的VAS評(píng)分呈遞減趨勢(shì)，但兩組之間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。并發(fā)癥方面：C形臂組1例螺釘位置不良，椎弓根螺釘突破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入椎管，術(shù)中絲錐攻絲擴(kuò)大骨性釘?shù)罆r(shí)，釘?shù)酪绯錾倭壳辶聊X脊液，術(shù)后即出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，予以脫水、神經(jīng)營養(yǎng)等對(duì)癥處理，患者癥狀緩解，術(shù)后隨訪無異常。O形臂組1例術(shù)后10 d左下肢稍腫脹，經(jīng)下肢動(dòng)靜脈彩超確診為下肢深靜脈肌間血栓形成，介入科會(huì)診后予以對(duì)癥治療，后期隨訪良好。典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，61歲，車禍傷，L2椎體骨折 1a,1b:術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L2椎體骨折 1c,1d:術(shù)前CT示L2椎體上緣不完全性爆裂性骨折 1e,1f:術(shù)后1周復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位可 1g,1h:術(shù)后復(fù)查CT示L2右側(cè)螺釘突破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入椎管

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者臨床結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P值O形臂組（n=4 3）1 5 5.7 2±5 1.0 1 9 8.1 4±3 0.1 8 8 8.9 3±2 7.6 3 5.4 9±0.8 8 1.9 1±0.9 7 3.4 0±0.8 2 C形臂組（n=3 6）1 8 8.9 2±5 1.5 8 9 6.1 1±3 6.5 1 1 0 5.0 3±1 8.7 1 5.3 3±1.0 7 4.5 8±2.0 9 5.1 1±1.3 0 0.0 0 5 0.7 8 8 0.0 0 4 0.4 8 2＜0.0 0 1＜0.0 0 1手術(shù)時(shí)間（m i n）出血量（m l）螺釘置入時(shí)間（m i n）螺釘置入數(shù)（個(gè)）螺釘調(diào)整次數(shù)（次）透視次數(shù)（次）V A S評(píng)分 （分）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后6個(gè)月P值8.0 0±1.3 5 3.6 5±1.2 1 1.3 7±0.4 9＜0.0 0 1 8.1 1±1.4 3 4.1 4±1.1 0 1.3 3±0.4 8＜0.0 0 1 0.7 2 3 0.0 6 7 0.7 2 4

2.2 影像評(píng)估

兩組患者術(shù)后椎體前緣高度百分比較術(shù)前明顯增高，兩組患者術(shù)后Cobb角較術(shù)前均明顯減小，而兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。椎弓根螺釘置入精度：C形臂組及O形臂組分別置入192枚和236枚椎弓根螺釘，其中Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)螺釘所占比例如表3所示?？梢奜形臂組中Ⅰ級(jí)螺釘?shù)谋壤黠@高于C形臂組。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)影像測(cè)量結(jié)果與比較

3 討論

傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入主要依賴局部骨性標(biāo)志定位及臨床經(jīng)驗(yàn)，因此在手術(shù)操作中存在一定的失誤率，尤其是在脊柱側(cè)彎、后凸畸形等特殊情況下更是增加了螺釘置入的難度［8］。O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)通過立體定位與虛擬成像技術(shù)的結(jié)合，可以實(shí)時(shí)顯示手術(shù)器械與局部解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，使椎弓根螺釘精準(zhǔn)安全的置入成為可能，有效減少了置入過程中的風(fēng)險(xiǎn)［9，10］。本研究發(fā)現(xiàn)O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)的使用可以有效減少手術(shù)時(shí)間，得益于該系統(tǒng)可以在短時(shí)間內(nèi)獲得高質(zhì)量的三維重建圖像，自動(dòng)注冊(cè)后即可實(shí)時(shí)觀察手術(shù)器械與解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)位置，因此在兩組患者螺釘置入數(shù)量未見明顯差異的情況下，O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)明顯減少了椎弓根螺釘?shù)恼{(diào)整次數(shù)，從而有效減少了手術(shù)過程中椎弓根螺釘置入這一關(guān)鍵步驟的時(shí)間。同時(shí)，O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)在椎弓根螺釘置入精度方面也凸顯了自身優(yōu)勢(shì)，O形臂組Ⅰ級(jí)螺釘?shù)恼急认啾扔贑形臂組明顯增加，說明在導(dǎo)航系統(tǒng)的幫助下，更多的椎弓根螺釘可以準(zhǔn)確的置入椎弓根內(nèi)，螺釘?shù)妮S線與椎弓根的軸線更加吻合，從而減少了椎弓根螺釘突出骨性結(jié)構(gòu)后對(duì)周圍組織產(chǎn)生影響。同時(shí)，在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)在置入部分遠(yuǎn)離參考架夾的椎弓根螺釘時(shí)，三維導(dǎo)航成像更易出現(xiàn)“漂移現(xiàn)象”［11］，考慮可能是由于手術(shù)過程中牽拉軟組織導(dǎo)致參考架夾移位、患者軀體被推擠等因素導(dǎo)致［12］。所以在手術(shù)過程中，并不能完全盲從重建圖像，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航成像是否發(fā)生漂移，若＞3 mm則應(yīng)立即終止導(dǎo)航，適當(dāng)將參考架夾移至離置入螺釘?shù)淖刁w更近的棘突上，重新掃描，即可予以糾正。

綜上所述，O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于胸腰椎骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，并使椎弓根螺釘置入更加安全、精準(zhǔn)，因此O形臂導(dǎo)航系統(tǒng)在脊柱微創(chuàng)治療領(lǐng)域的應(yīng)用具有廣闊的前景。