肩關節(jié)鏡術中灌注液溫度對術后康復的影響

楊曉萍，羅永忠，高玉鐳，劉欣欣，劉培珍，孫啟會

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)，山東泰安271000）

肩關節(jié)鏡手術是一種對肩關節(jié)疾患進行診斷及治療的微創(chuàng)手術方式［1］，為了增大手術操作空間、改善手術視野，術中需要輸注大量灌注液，而灌注液有可能會滲入周圍軟組織及循環(huán)系統(tǒng)引起相應的并發(fā)癥［2］，尤其是低溫灌注液。有研究表明低溫灌注液會降低圍手術期體溫［3］，對心血管系統(tǒng)、凝血功能、傷口恢復、藥物代謝產(chǎn)生不利影響。在臨床工作中，肩關節(jié)鏡術后局部腫脹及疼痛是最多見的并發(fā)癥，本院采用常溫灌注液輸注，減輕了患者術后疼痛及關節(jié)腔積液程度，可促進康復鍛煉的早期開展，提高了患者滿意度。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年9月～2019年9月本科收治肩袖損傷需行肩關節(jié)鏡下肩袖修補手術的患者43例，其中女15例，男28例，年齡 32～55歲，平均（46.24±4.73）歲，均為閉合性損傷，未合并其他肩關節(jié)疾患，僅需行鏡下肩袖修補術。患者入院時隨機編入低溫灌注液組和常溫灌注液組。

1.2 治療方法

所有患者手術均由同一醫(yī)師完成，手術步驟一致，放置1～3枚帶線錨釘，灌注時間一致。手術室環(huán)境、麻醉方式及用藥保持一致。手術室溫度設置為23℃，低溫灌注液組液體室溫放置，常溫灌注液組灌注液加熱至37℃后電熱恒溫袋內放置。兩組液體均通過相同高度差產(chǎn)生壓力持續(xù)將液體注入體內［2］?；颊咝g后24 h內均未使用止痛泵或止痛藥物，不進行冷敷。

1.3 評價指標

觀察兩組術后24 h疼痛、腫脹程度及引流量。采用VAS評分評價疼痛程度；腫脹程度評分標準：測量患者的肩峰和尺骨鷹嘴之間中點處的臂圍，上臂腫脹率=（患者手術后臂圍-手術前臂圍）/手術前臂圍；引流量通過記錄引流瓶中液體量計算。

2 結 果

兩組患者均順利完成手術。術后常溫灌注液組無寒顫患者，低溫灌注液組3例患者出現(xiàn)寒顫。常溫灌注液組VAS評分［（4.46±0.84）分］顯著低于低溫灌注液組［（7.95±0.89）分］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；兩組患者上臂腫脹率無明顯差別。常溫灌注液組體液引流量［（221.14±47.09）ml］顯著少于低溫灌注液組［（367.37±35.23）ml］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。灌注液恒溫情況見圖1。

圖1 患者，男，52歲，因外傷致右肩肩袖損傷，行肩關節(jié)鏡手術治療 1a:灌注液被恒溫袋包裹 1b:灌注液懸掛高度一致，保證灌注壓力

3 討論

眾所周知，關節(jié)鏡手術中必須使用灌注液以保證術野清晰，但低溫灌注液會導致術中及術后低體溫的出現(xiàn)。而圍術期低體溫則會引起一系列并發(fā)癥，如：低溫可導致心肌缺血進而誘發(fā)心率失常；低溫可破壞血小板，降低體內凝血酶活性，引起凝血功能障礙［4］；低溫可導致術后傷口感染概率增加［5］。有研究表明，每當輸入1 L室溫生理鹽水可使機體體溫下降0.25℃［6］，在肩關節(jié)鏡手術中通常要輸入至少2～3袋生理鹽水，因此對于術中輸注的液體進行加溫就顯得尤為重要。先前的研究多集中于低溫對整體的影響，對于肩關節(jié)術后局部影響的研究則甚少。

在多年臨床護理工作中，作者發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)鏡手術的手術時間、術中需灌注液體量均大于膝關節(jié)鏡手術，術后患者肩關節(jié)腫脹明顯，疼痛程度大于膝關節(jié)鏡手術患者。分析后作者認為肩關節(jié)鏡術中使用的大量低溫灌注液是引起術后傷口局部疼痛、腫脹的主要原因。在本研究中低溫組液體和常溫組液體除溫度差別外，其余可變因素均保持一致。術后低溫組出現(xiàn)了3例寒顫患者，其中有1例重癥寒顫患者表現(xiàn)為四肢抽搐，肌肉疼痛，肌張力增高。術后兩組患者均有不同程度的疼痛，患者主訴為脹痛。手術完成第6 h后，患者體內麻醉藥逐漸代謝排除，患者主觀疼痛感逐漸強烈。至24 h節(jié)點進行VAS評分時，患者疼痛感處于峰值的上升階段，痛感明顯。兩組患者進行比較，低溫組疼痛感明顯高于常溫組。

兩組患者上臂腫脹率進行比較，未見明顯差別，然而傷口引流量指標顯示低溫組引流量明顯高于常溫組。腫脹程度取決于軟組織水腫和關節(jié)周圍間隙內積液量的多少，引流量可以代表積液的水平，因此低溫組軟組織水腫的程度小于常溫組。究其原因，術中低溫灌注液的持續(xù)灌注發(fā)揮了冷敷的作用，降低了軟組織水腫程度［7］；另外，低溫具有收縮血管的作用，使積液的吸收排出作用減弱，因此關節(jié)腔內的引流量高于常溫組。

目前對于灌洗液溫度尚無標準或者指南，溫度過低或者過高均有弊端。常溫灌注液在保證術者視野清晰，順利完成手術的情況下還能夠減輕術后疼痛，減少關節(jié)腔積液，有利于患者術后早期康復鍛煉。