側(cè)臥位直接前入路全髖置換股骨骨折的危險因素

孫官軍，李清山，銀 毅，葉永杰，彭 旭

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川遂寧629000）

全髖置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)疾病最有效的方式［1］。THA有多種手術(shù)入路［2］，隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展，直接前入路（direct anterior approach,DAA）越來越受到重視。DAA是經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌間隙直接進到髖關(guān)節(jié)前方，完全利用了神經(jīng)肌肉間隙，術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快［3］。但DAA股骨操作空間不如后側(cè)入路大，受髂前上棘和股骨大轉(zhuǎn)子的限制，尤其在身材矮小及股骨頸短者，股骨骨折風(fēng)險增高［3,4］。

DAA-THA在歐美等醫(yī)院主要采用平臥位，短柄假體，需專用手術(shù)床［5,6］。遂寧市中心醫(yī)院2017年開展側(cè)臥位DAA-THA以來，均采用普通手術(shù)床，常規(guī)假體柄行初次THA，硬件條件要求低，便于推廣普及，但仍有一定骨折發(fā)生率。本文回顧性分析2018年1月～2020年1月連續(xù)行側(cè)臥位DAA-THA患者，分析不同性別、年齡、身高、體重指數(shù)（body macs index,BMI）、髖部疾病、骨質(zhì)疏松癥、STD和骨折發(fā)生的相關(guān)性，目的在于分析骨折的危險因素，預(yù)判骨折風(fēng)險，降低骨折發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨頸骨折（femoral neck frac?ture,FNF）；（2）股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head,ONFH,FicatⅢ、Ⅳ期）；（3）髖骨關(guān)節(jié)炎（hip osteoarthritis,OA）；（4）髖發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH，CroweⅠ、Ⅱ型）；（5）扁平髖；（6）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動性感染；（2）髖臼、股骨嚴(yán)重畸形；（3）髖關(guān)節(jié)強直。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年1月連續(xù)行側(cè)臥位DAA-THA患者261例（273髖）。其中，男132例，女 129例。年齡 33～89歲，平均（62.32±12.75）歲，體重指數(shù) 14.44～31.63 kg/m2， 平均（23.05±2.76）kg/m2。合并骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis,OP）88例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前測量股骨、髖臼直徑。股骨柄選用Link L.C.U和Zimmer M/L柄。

患者取側(cè)臥位，骨盆橫軸垂直于手術(shù)床固定可靠。切口起于髂前上棘外下2 cm，指向腓骨頭方向約8 cm。患髖外展外旋，逐層切開，經(jīng)闊筋膜張肌筋膜與縫匠肌進入Hueter間隙。結(jié)扎切斷旋股外側(cè)動脈升支，暴露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊并切除。股骨頸雙截骨，依次取出骨片及股骨頭。3把髖臼拉鉤分別置于髖臼前方、后方和前下方，暴露髖臼，逐級磨挫髖臼至合適大小，正常外展、前傾置入髖臼外杯，置入相應(yīng)內(nèi)襯。內(nèi)收、后伸及外旋髖關(guān)節(jié)，顯露股骨近端，髓腔開口，逐級磨挫，置入股骨柄，安裝股小頭，復(fù)位檢查長度、穩(wěn)定性，透視位置好，取出試模，置入假體。

1.4 評價指標(biāo)

記錄患者臨床資料。行影像檢查，股骨骨折標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中或術(shù)后首次復(fù)查確認(rèn)股骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷，包括大轉(zhuǎn)子骨折、近端劈裂、股骨穿孔。在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位上測量髂前上棘到大轉(zhuǎn)子外緣最高點的距離（spine-tip distance,STD）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，計數(shù)資料以（%）進行描述，組間比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-whitney U檢驗。以是否發(fā)生股骨骨折二分變量為因變量，單因素分析有意義的因素為自變量行多元邏輯回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨骨折的發(fā)生情況

261例273個髖關(guān)節(jié)中，34例（35髖）發(fā)生骨折，發(fā)生率12.82%。其中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折32例，術(shù)后首次復(fù)查發(fā)現(xiàn)2例。骨折部位：大轉(zhuǎn)子29例，股骨近端劈裂4例（鋼絲捆扎固定,1.53%），股骨穿孔1例。Zimmer M/L柄遠(yuǎn)端較細(xì)，術(shù)前據(jù)髓腔大小做了相應(yīng)選擇，兩種假體之間骨折率無明顯差異。

2.2 是否發(fā)生骨折的單因素分析

按是否發(fā)生股骨骨折，將患者分為兩組，兩組患者單因素比較見表1。兩組在性別、年齡和BMI的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨折組身高低于非骨折組（P＜0.05）；ONFH、FNF組的骨折發(fā)生率明顯低于OA、DDH及其他髖關(guān)節(jié)疾?。≒＜0.05）；骨折組STD明顯小于非骨折組（P＜0.05）；骨質(zhì)疏松者骨折發(fā)生率20.88%，而非OP者骨折發(fā)生率8.79%（P＜0.05）。

表1 兩組患者的單項因素比較

將STD、年齡、病種及身高資料進行分段后進一步比較分析見圖1，隨著STD增大，骨折發(fā)生率逐漸下降，＞90 mm時，骨折率明顯下降，趨于穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。隨年齡段增高，骨折率逐漸增高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同疾病比較，股骨頸骨折、股骨頭壞死骨折率低于OA、DDH及其他髖關(guān)節(jié)疾病，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨身高分段增加，骨折率逐漸下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 單因素分段資料比較層分析 1a:STD分段與骨折發(fā)生率直方圖；隨著STD增大，骨折發(fā)生率逐漸下降，＞90 mm時，骨折率趨于穩(wěn)定 1b:年齡分段與骨折發(fā)生率直方圖：年齡增大，骨折率緩慢增加 1c:病種與骨折發(fā)生率直方圖：ONFH、FNF骨折發(fā)生率低于OA、DDH及其他髖關(guān)節(jié)病 1d:身高與骨折發(fā)生率直方圖：隨身高增加，骨折率逐漸下降

2.3 是否發(fā)生骨折邏輯回歸結(jié)果

以是否發(fā)生股骨骨折二分變量為因變量，將身高、髖部疾病、STD、骨質(zhì)疏松癥為自變量逐步行多元邏輯回歸分析，結(jié)果見表2，模型的分類能力為88.1%，經(jīng)卡方檢驗?zāi)Ｐ陀行В≒＜0.001）。結(jié)果顯示，OP和STD與骨折發(fā)生之間存在顯著相關(guān)性（P＜0.05）；其中，OP是骨折的危險因素（OR=2.414，P＜0.05），合并OP患者的骨折風(fēng)險是無OP者的2.414倍。STD是骨折的保護因素（OR=0.938，P＜0.05），STD每增加1 mm，發(fā)生骨折的概率降低0.938倍。而身高、髖部疾病不是骨折的獨立危險因素（P＞0.05）。

表2 是否發(fā)生骨折的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

隨加速康復(fù)外科的發(fā)展，DAA-THA倍受推崇［5］。但隨手術(shù)量增加，各種并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)［7］，文獻報道股骨骨折發(fā)生率 0.1%～22.4%［8～10］。本組骨折率12.82%，說明股骨骨折在DAA中應(yīng)引起足夠重視。分析本組骨折率較高的原因：（1）納入指征寬，許多學(xué)者行DAA都有嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)［11］。本組只要髖關(guān)節(jié)無強直及嚴(yán)重畸形，均行DAA。DDH、OA、炎性關(guān)節(jié)病骨折率明顯高于股骨頸骨折、股骨頭壞死；（2）本組均用常規(guī)柄，不是短柄［5］，也增加了骨折發(fā)生率。

有學(xué)者［12］報道肥胖、高齡不適合行DAA。本組BMI大小不等，連續(xù)性分析未發(fā)現(xiàn)BMI對骨折率有明顯影響。這也是側(cè)臥位DAA的優(yōu)勢，側(cè)臥時切口位于最上方，切口兩側(cè)的組織自然下墜，遠(yuǎn)離切口，利于手術(shù)操作。本研究顯示，隨年齡增加，骨折率逐步升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，骨折率增高的真正原因可能是骨質(zhì)疏松癥，而不是年齡［13］。骨質(zhì)疏松癥引起DAA的骨折發(fā)生率增高已是共識［4］。

DAA股骨處理困難，在于受到髂前上棘和大轉(zhuǎn)子的限制。兩者距離越短，股骨暴露越困難，骨折發(fā)生率越高。本研究直接在標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位X線片上測量STD。尚希福［14］指出股骨頸短者DAA手術(shù)困難，和這個指標(biāo)有相似之處，但股骨頸長度量化困難。分析結(jié)果顯示，STD是股骨骨折獨立的保護因素，距離越大骨折的概率越低。可以從力學(xué)機制解釋，同時解釋不同骨折類型。如圖2所示，暴露股骨近端，髖關(guān)節(jié)需后伸、內(nèi)收、外旋，兩把拉鉤分別置于大轉(zhuǎn)子外側(cè)、后側(cè)，產(chǎn)生向前上的力F2暴露股骨近端，同時受到外后方反向的牽拉力F1。STD越短，越難將股骨暴露出來。暴露過程中F2可能直接致大轉(zhuǎn)子骨折，F(xiàn)1可致撕脫骨折。操作過程中如髂前上棘阻擋，股骨柄磨挫、置入過程中產(chǎn)生向內(nèi)下的剪切力F3，F(xiàn)3會使股骨近端劈裂。圖1a顯示，隨STD增大，骨折率逐漸下降，至90 mm時趨于穩(wěn)定。但STD在100～110 mm時骨折率有一波動，再次分析后，發(fā)現(xiàn)和組內(nèi)骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥占比高有關(guān)。

圖2 暴露股骨近端時受力情況 F1：外后肌群向后下的合力，F(xiàn)2：拉鉤直接作用于大轉(zhuǎn)子向前上的力，F(xiàn)3：股骨柄磨挫產(chǎn)生向內(nèi)下的剪切力

本研究不足之處在于無法控制麻醉水平的一致性，肌肉松弛程度不一，對結(jié)果有一定影響。文獻也提到肌肉強壯者DAA股骨暴露困難［15］。進一步研究需控制在同一水平。

綜上，骨質(zhì)疏松癥、STD小是側(cè)臥位DAA-THA股骨骨折獨立的危險因素。合并骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的可能性大，STD越大發(fā)生骨折的可能性越低。STD＞90 mm可作為初步篩選標(biāo)準(zhǔn)。高危患者應(yīng)加強術(shù)前規(guī)劃，降低骨折發(fā)生率。