美國《腦癱青少年體質健康標準》的探究與啟示

陳華衛(wèi)，吳雪萍，章凌凌，竇 麗

體力活動水平低下是全世界兒童青少年所面臨的健康問題。WHO調查顯示，全球超過80%的兒童青少年缺乏體力活動，與健全青少年相比，腦癱青少年的體力活動水平更為低下（Maltais et al.，2014）。有研究表明，腦癱青少年的體力活動水平較低，他們的久坐時間是健全人群的2倍，體力活動量比健全人低30%（Carlon et al.，2013）；許多腦癱兒童青少年的心肺耐力水平較低，表現(xiàn)在身體有氧或需氧供能進行活動的能力下降和體育活動參與水平的降低，心肺耐力和肌肉功能不全，會對心血管等造成重大的健康風險（黃珂等，2017）。

近年來，康復界更為重視腦癱青少年的整體健康和生存質量，認為單一的醫(yī)療康復手段不足以減輕多種殘疾給腦癱青少年生活上帶來的不利影響（Satonaka et al.，2018），除了改善腦癱青少年的功能狀態(tài)外，提高其生存質量才是康復干預的最終目標（史惟等，2016）。Maher等（2016）研究認為，體力活動對腦癱人群不僅具有身體上的健康益處，還對腦癱人群生存質量和幸福感具有重要作用。體力活動不僅有利于改善腦癱青少年的身體功能，還能提升認知、活動、自理、溝通交流等能力，促進其全面發(fā)展（黃珂等，2017）。然而，腦癱青少年的殘疾分類多樣，為了達到更高的健康水平，減少疾病風險和功能限制，有必要鼓勵他們進行個性化指導下的體力活動。對于殘疾人群，體力活動計劃和健身指導往往基于體質健康評價（Kerem et al.，2014；Verschuren et al.，2016），存在多重殘疾和并發(fā)性健康問題的腦癱青少年更需如此。

目前我國還沒有研制適用于腦癱青少年的體質健康標準，也沒有制定明確的、以證據(jù)為基礎的體育活動計劃和健身指導綱要，這制約了腦癱青少年體力活動與健康促進計劃的開展，在一定程度上導致其體力活動和體質健康水平低下，增加了潛在的健康風險。體力活動與健康相關體質對于腦癱群體健康、獨立生活和生存質量的意義與價值，也決定了健康相關體質評價的重要性。歐美發(fā)達國家把健康相關體質測試與評價研究作為促進體力活動、改善其身體功能狀況和控制慢性病風險的重要手段和方法（陳華衛(wèi)等，2017）。美國眾多的體力活動計劃和體質健康促進指南、綱要等都基于體質數(shù)據(jù)制定。

1 腦癱的身心特征、健康關注與需求

腦癱是一種發(fā)展性殘疾，指由各種原因引起的非進行性腦損傷或腦發(fā)育異常所導致的中樞性運動障礙，臨床上以姿勢與肌張力異常、不自主運動和共濟失調等為特征（中國康復醫(yī)學會兒童康復專業(yè)委員會，2015），常伴有感覺、認知、交流、行為等障礙，并可有癲癇發(fā)作以及繼發(fā)性肌肉、骨骼問題（李曉捷等，2014）。為了便于給腦癱人群的體質測試指標和技能表現(xiàn)進行分組和歸類，美國“Brockport殘疾青少年體質測試”（Brockport Physical Fitness Test，BPFT）采用了國際腦癱人群運動和娛樂協(xié)會（Cerebral Palsy International Sports and Recreation Association，CPISRA）對腦癱的定義和分類方法：在身體結構和功能方面表現(xiàn)為大腦結構的異常、腦功能障礙和運動功能障礙；在活動參與方面，認知、活動和生活自理存在障礙，參與游戲、休閑和教育活動有局限，并受到環(huán)境因素影響的人群（Winnick et al.，2014）。為了描述腦癱影響身體動作表現(xiàn)程度，CPISRA在測試過程中調整和收集了相關數(shù)據(jù)，作為分類體系的參考，評估個人控制下肢、軀干、上肢和手的程度（表1）。

表1 美國腦癱青少年分類體系Table 1 Classification System forYoungsters with Cerebral Palsy in U.S.

腦癱是造成青少年兒童肢體功能障礙的首要原因，表現(xiàn)為多樣化中樞性運動障礙、運動發(fā)育落后和姿勢異常等，長期發(fā)展將導致關節(jié)痙攣、畸形，甚至致殘。腦癱造成的殘疾已經成為當前我國青少年兒童時期運動功能障礙的主要疾病之一。流行病學結果顯示，70%的腦癱患兒有伴隨癥狀及共患病，52%有智力障礙、45%有癲癇、38%有語言障礙、28%有視覺障礙、12%有聽力障礙以及吞咽障礙等（Lauruschkus et al.，2017）。腦癱青少年因功能限制阻礙參與體力活動而導致了體質健康水平顯著低于健全青少年（Verschuren et al.，2016）。Maltais等（2014）研究表明，腦癱青少年有氧和無氧耐力水平低，肌肉力量和耐力水平低于健全人；由于肌肉緊固限制了其關節(jié)動作而導致了柔韌性的不足，因此存在疼痛、機動和平衡能力缺乏的風險。運動障礙加上缺乏運動導致的體質健康水平下降，會影響腦癱青少年從事日常活動的能力，這可能會導致各種繼發(fā)性疾病，如糖尿病、哮喘、心血管疾病、中風和關節(jié)炎（Peterson et al.，2015）。

無論何種類型的腦癱人群，其體質健康水平都顯著低于健全人，因為運動障礙限制了日常的體力活動，進一步加劇了包括肌肉力量下降和運動能力下降在內的肌肉神經功能下降。此外，他們不具備維持大強度體力活動的能力，身體各個關節(jié)的活動度差，肌肉力量和耐力不足以維持肌肉平衡和身體對稱；身體缺乏機動和進行日常活動的能力；參與休閑活動的能力不足，身體脂肪過多或過少。因此，腦癱青少年不僅要關注健全人群所需關注的肥胖、高血壓和糖尿病風險，還要特別關注關節(jié)疼痛、身體對稱和平衡等問題。根據(jù)其殘疾特征和身心狀況，腦癱青少年的健康需求是至少擁有維持中等強度體力活動的能力；身體成分應與健全人保持一致；柔韌、肌肉力量和耐力水平足以進行包括身體移動在內的獨立生活；身體對稱，肌肉平衡，能夠參與各種各樣的體力活動。

2 美國腦癱青少年體質健康標準的目標、內容與測試指標

《CP標準》的目標是提供一個以健康標準為參照評價的標準，科學評估腦癱青少年體質健康水平，以便設定健康相關體質目標，為合理安排體力活動計劃或特定的任務做準備，尤其是滿足其個性化的健康和康復需求?！禖P標準》根據(jù)腦癱的分類，通常選擇4～6個項目評價健康相關的體質，包括推薦和備選指標（表2）。

根據(jù)設計圖紙進行施工現(xiàn)場鋼筋定位，做好標記，在鋼筋交匯處，根據(jù)設計間隔的距離打孔，嵌入設計長度鋼筋。本工程鋼筋的支護長度必須保持在橋面鋪裝層設計標高之內。根據(jù)鋼筋位置進行敷設和順次綁扎，在支護鋼筋的位置，必須先將鋼筋網和支架鋼筋進行固定性綁扎，以保證鋪裝鋼筋網和橋面板間距與設計厚度的一致性。

表2 美國腦癱青少年體質健康測試指標（Winnick et al.，2014）Table 2 Test-item Selection Guide forYoungsters with Cerebral Palsy

2.1 身體成分

身體成分作為健康的評價指標已得到認可，被定義為個人執(zhí)行任務的生理指標之一。身體成分同時作為體質健康的修正成分影響著個人的體質健康水平，因為肥胖往往導致心肺適能和肌肉耐力水平降低。目前主要選擇脂肪百分比、BMI和腰圍等指標來評價身體成分，選擇該指標是因為肥胖與心血管疾病的風險因素密切相關。《CP標準》中身體成分指標選擇脂肪百分比和BMI，是參照FITNESSGRAM基于代謝綜合征和心血管疾病流行的風險因素而確定的，因為，腦癱青少年肥胖率達30%以上，較健康青少年更高（Grumstrup et al.，2017）。

《CP標準》身體成分指標的選擇主要基于青少年流行的健康風險，以及這些風險與上述指標關聯(lián)程度的高低。因為部分腦癱青少年無法站立或站立不穩(wěn)，所以主要推薦測試脂肪百分比。在缺乏相關儀器設備的條件下，可以采用測試皮褶厚度估算脂肪百分含量，F(xiàn)ITTNESSGRAM提供通過公式專門換算的表格，適用于各類殘疾青少年。對于腦癱青少年的身體成分評價，推薦測試三頭肌與肩胛下肌的皮褶厚度來評估脂肪含量。對于因卡尺接觸皮膚而敏感但可站立的腦癱青少年，可以選擇測試BMI?？梢姡瑢ι眢w成分測試指標的選擇，《CP標準》既考慮到了指標的信效度，還考慮到了可行性和可接受性。

2.2 有氧功能

有氧功能（心肺耐力）是大肌肉群持續(xù)維持中大強度體力活動的能力，被美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）建議為人的第五大生命體征，最大攝氧量是反映有氧功能的最佳指標。有氧功能主要依賴于心、肺、血和骨骼肌功能新陳代謝的效率或發(fā)展程度，是健康相關體質最重要的內容成分，在于其與個體的生理性健康和功能性健康都有很清晰、明確的關聯(lián)。充沛的有氧功能既能使人體具備進行工作、娛樂和處理緊急情況的體力活動能力，也可以減少相關流行疾病的風險?！禖P標準》中的有氧功能包含2個獨立但相關的子成分：有氧能力和有氧行為。有氧能力是在運動中消耗氧氣的最高速率，因此，個體越健康有氧能力越好。良好的有氧能力可以提高耐力活動的表現(xiàn)，降低成年后罹患某些疾病的風險。對于行動方便（尤其是下肢）的殘疾青少年，有氧能力往往通過20 m往返跑、1英里跑（與最大攝氧量相關性高）測試來評價。腦癱青少年由于行動不便，《CP標準》建議采用有氧行為來評價其有氧功能。有氧行為是指個體在特定時間內保持一定強度體力活動的能力，用有氧行為來評估維持有氧活動的能力，與執(zhí)行日常生活的能力有很大關聯(lián)，被認為是功能性健康的指標。《CP標準》采用有氧運動靶向測試（target aerobic movement test，TAMT），即個人維持15 min中等強度體力活動能力來評價腦癱青少年的有氧行為，這里的中等強度至少為70%最大預測心率。

關于有氧行為測試的內容和形式，《CP標準》著重考慮腦癱青少年的興趣和心率的可控性。隨著科技的發(fā)展，監(jiān)控心率越來越簡便，TAMT測試內容的選擇主要源于特殊體育服務人員帶領腦癱青少年經常開展且他們所熟知的項目。所以，手搖功率自行車是普遍采用的測試方式，其他如游泳、跳舞也是可以根據(jù)自身身心特征進行選擇的項目；盡管這些項目反映有氧功能的信效度低于20 m往返跑和1英里跑，但對于腦癱青少年仍具有一定的有效性，且可行性更強。

2.3 骨骼肌功能

骨骼肌功能包含3個子成分：肌肉力量、肌肉耐力和柔韌。《CP標準》設定骨骼肌功能內容基于其與功能性健康的邏輯關系，即腦癱青少年具有一定水平的肌肉力量、肌肉耐力和柔韌，對其保持正確的身體姿勢、獨立生活和參加休閑娛樂活動非常必要。Saint-Maurice等（2014）研究表明，殘疾人群的骨骼肌功能與下腰痛具有一定關聯(lián)。Warburton等（2001）采用系統(tǒng)綜述研究方法對骨骼肌功能與健康狀況的關系進行分析，結果表明，柔韌與移動和獨立成正相關關系。Short等（2005a，2005b）認為，對于腦癱青少年來說，提高其骨骼肌功能被認為是健康相關體質最重要的目標，因為它可以提高移動能力和獨立性，提高身體姿勢和肌肉平衡，預防損傷，減少運動后的疼痛以及過度緊張導致的關節(jié)活動范圍受限。

鑒于腦癱青少年多重殘疾和病癥并存的身心特征，其骨骼肌功能測試指標共有9項，可以根據(jù)身體特征和需求選擇其中的2～4個指標，充分體現(xiàn)了指標的可選擇性。骨骼肌功能首要的評價指標是上肢肌肉力量和耐力，尤其對于使用手動輪椅的腦癱青少年，因為足夠的上肢力量和耐力不僅能使他們撐起臀部和腿，以緩解皮膚壓力進而預防褥瘡，還可以驅動輪椅進行獨立自主的生活和休閑娛樂。斜坡測試（ramp test）是美國國家標準學院（American National Standards Institute，ANSI）推薦的代表性項目。腦癱青少年的柔韌指標包括3個：修正的Thomas和Apley測試主要評定上肢、肩關節(jié)和臀、背肌的活動程度；目標伸展測試（target stretch test，TST）由腦癱康復專業(yè)人員根據(jù)其運動障礙特征進行設計，是一種主觀評價關節(jié)活動程度的指標，以滿足腦癱青少年的個性化需求。40 m輪椅推走和斜坡測試為腦癱青少年（使用手動輪椅）功能性移動能力的測試指標，目的是維持由主動肌環(huán)繞關節(jié)的靈活性，因為關節(jié)的靈活性對腦癱青少年的獨立來說至關重要。轉換、推動輪椅都與柔韌有關，關節(jié)周邊肌肉平衡用來限制關節(jié)活動的范圍，因為關節(jié)功能能力的降低，會增加肌肉受傷的可能性。

《CP標準》中骨骼肌功能領域指標的設置，是基于對腦癱運動康復與健康促進的精細化、專業(yè)化研究，盡管無法如身體成分和有氧功能那樣有直接的證據(jù)，但其在邏輯和應用上得到了廣泛的認可，且與腦癱青少年個性化需求與功能性健康緊密關聯(lián)（Winnick et al.，2014）。然而，對于腦癱青少年至關重要的平衡能力，因指標屬性問題的爭議，未被納入到健康相關體質的內容之中，引起了特殊體育學界的廣泛質疑，這也是《CP標準》的缺憾之處。

3 標準構建與體質健康評價功能分區(qū)

《CP標準》是以標準參照的方式來評價腦癱青少年的體質健康水平，標準參照評價的特點是基于體質指標與健康標準的關聯(lián)、參照進而得到的標準，顯著區(qū)別于基于常?！鞍俜治粩?shù)位置”的評價方式。因此，《CP標準》與健康結果相關的評價可以讓腦癱青少年通過測試直接了解自身體質健康狀態(tài)與患病風險，即通過評價的健康風險預警來喚醒個體對自我健康的關注，從而促使家庭和個人做出認知與行為上的改變?！禖P標準》中身體成分和有氧功能標準值的設置來源于2個方面：1）現(xiàn)有研究中標準值與相關疾病的關聯(lián)；2）常模的數(shù)據(jù)以及相關研究的資料。在專家綜合、文獻回顧以及康復醫(yī)生推薦值的基礎上建立了骨骼肌功能標準值（陳華衛(wèi)，2017）。評價分區(qū)根據(jù)標準的切點值，對于不同的測試指標，評價分區(qū)不同，《CP標準》借鑒了FITNESSGRAM的分區(qū)方式，“健康功能區(qū)”代表著指標的理想水平，“健康風險區(qū)”預示測試者具有流行病風險，“需要提高區(qū)”介于健康與風險功能區(qū)兩者之間，屬于風險警示區(qū)，說明處于此區(qū)的青少年如不制定和安排針對性的體力活動和體質健康鍛煉計劃來改變現(xiàn)狀，未來將有健康風險。

3.1 身體成分

美國殘疾青少年（包括腦癱青少年）的身體成分評估均采用健全青少年的FITNESSGRAM標準。基于普通標準健康功能區(qū)的脂肪百分比被推薦為腦癱青少年身體成分的評價指標，不為殘疾作調整，因為其標準和分區(qū)與殘疾特征無關，殘疾也不是降低身體成分標準的理由，且流行病不因殘疾而產生影響，相反，殘疾人更應該通過鍛煉減少脂肪增加帶來的健康風險。皮褶厚度和BMI都與脂肪含量有關，腦癱青少年在身高和體重不能精確測量的前提下，BMI不是推薦指標，而僅作為測試的備選指標。BMI標準等同于相應的脂肪百分比值，它們隨年齡和性別而有所變化。皮褶厚度可以通過公式與脂肪百分比進行換算：三頭肌與肩胛下肌的皮褶厚度的脂肪百分含量（男）=0.735 TC＋1.0；脂肪百分含量（女）=0.610 TC＋5.0，此公式來源于健全青少年脂肪含量與皮褶厚度的相關性研究。表3中數(shù)值通過參照脂肪百分含量與上述疾病風險相關聯(lián)的閾值，綜合考慮兒童青少年發(fā)育特征與生長曲線，采用統(tǒng)計平滑技術計算得出。

表3 美國腦性癱瘓青少年身體成分評價分區(qū)Table 3 Fitness Zone of Body Composition forAdolescents with Cerebral Palsy

3.2 有氧功能

盡管有氧能力因為與生理性健康的關聯(lián)成為有氧功能的首選測試內容，然而腦癱青少年下肢的運動障礙或身體的不對稱和不平衡特征，以及輪椅或其他輔助工具的不同，都增加了評估其有氧能力的難度。因此，《CP標準》選擇有氧行為而不是有氧能力測試其有氧功能。有氧行為測試評估腦癱青少年維持有氧活動的能力，完成15 min的測試代表著其具備維持中等強度體力活動能力，可認為達到和健全人群一樣的健康功能區(qū)標準（表4），這不僅是功能性健康的表現(xiàn)，且被認為是維持和提高健康的推薦活動方式，還能刺激有氧訓練的效果（Shirreffs，2011）。有氧行為的標準只設置通過和未通過，腦癱青少年能持續(xù)15 min靶心率（70%～85%預測心率強度，140～180 bpm）的體力活動即為通過，對于僅用手進行的練習內容，目標心率則調整為130～170 bpm。當腦癱青少年在練習過程中首次出現(xiàn)低于目標心率時，測試人員應鼓勵他提高運動強度并堅持練習；如果其在1 min恢復并達到規(guī)定的心率則測試繼續(xù)進行，如仍未達到，則測試終止。如果被試者高于心率上限進行練習，測試人員應提醒其適當降低強度以完成測試。TAMT優(yōu)點是可以接受使用多種運動模式來提高心率，這對表現(xiàn)出多樣化動作能力的腦癱青少年至關重要。

表4 美國腦性癱瘓青少年有氧能力與柔韌性評價分區(qū)Table 4 Fitness Zone ofAerobic Capacity and Flexibility forAdolescents with Cerebral Palsy

3.3 骨骼肌功能

骨骼肌功能采用多樣化的標準來評價。握力和啞鈴的健康區(qū)標準是基于同齡健全青少年普通標準的第20百分位數(shù)的值來制定。Malkia（1993）認為，把骨骼肌功能常模數(shù)據(jù)中第20百分位數(shù)作為標準值具有合理性。40 m走推的標準用來評價移動的能力，完成40 m走推，可以預防腦癱青少年肌肉萎縮和骨質疏松，并有利于維持身體的正確姿勢。5 s的坐位撐標準用于輪椅使用者緩解臀部和腿的壓力，即每隔15 min有5 s的放松，防止褥瘡，此標準來源于醫(yī)學上對防止褥瘡的基本要求。20 s的特定標準代表了高水平的肌肉力量和耐力，能夠提高肘關節(jié)周圍的肌肉平衡，移動身體和推動輪椅的能力，達到標準意味著具備獨立生活和預防疾病風險的能力。從表5可以看出，坐位撐和輪椅坡道測試標準并沒有年齡差異，只要求腦癱青少年能克服自身增長的體重和輪椅的阻力抬起身體并推動輪椅，即為達到健康功能區(qū)的標準。8英寸（約2.4 m）的斜坡輪椅測試標準反映將輪椅推上斜坡大約一梯的高度（8英寸或20 cm）的能力，這是對腦癱青少年最基本移動能力的要求。上述要求和標準都來源于美國對腦癱人群精細化特殊體育服務的經驗總結。

表5 美國腦性癱瘓青少年骨骼肌功能評價分區(qū)Table 5 Fitness Zone of Skeletal Function forAdolescents with Cerebral Palsy

修正的Apley測試，Thomas測試和TST測試根據(jù)不同殘疾的類別而發(fā)生變化。修正的Apley測試標準來源于邏輯標準，普通健康功能區(qū)的標準（3分）適用于C2U到C8青少年；2分的調整功能區(qū)標準推薦坐位C1和C2L青少年。修正的Thomas測試與臀部屈肌的柔韌性相關，Thomas測試基于普通標準的調整功能區(qū)標準（3分）適用于C6和C8青少年；2分適用于C5人群。對于偏癱青少年，3分適用于未受影響的一側；2分適用于有影響的一側。對照FITNESSGRAM骨骼肌功能標準，上述指標調整的標準只適用于腦癱青少年身體功能限制的一側，健全的身體一側采用健全青少年的標準（0分為不能觸及嘴，1分為觸及嘴，2分為觸及頭，3分為觸及對側肩胛骨上側角）。

對于大部分（C3～C8）的人群，TST測試標準為1分，代表臨床上可接受的關節(jié)運動的功能性范圍；2分則代表理想的關節(jié)活動度。然而，盡管對于C1和C2人群也可用TST測試，但必須采用個性化的測試方法。腦癱青少年TST測試和修正的Apley、啞鈴上舉和握力測試標準均適用于身體未被影響的一側。上述骨骼肌功能標準的建立與其功能性健康需求有關，也就是說，骨骼肌功能標準的閾值來源于專業(yè)醫(yī)生、特殊體育教師和服務人員對于腦癱青少年達到功能性健康需求的觀察、經驗積累與總結，達到標準說明其可以勝任日常的生活。

腦癱青少年骨骼肌功能標準與具體的分類有關，其標準是建立在臨床上對于其功能性健康的意見與建議，和基于康復專家實踐經驗總結的基礎上綜合得出。所以，在評價分區(qū)時根據(jù)推薦值，僅設立需要提高區(qū)和健康區(qū)，這是美國殘疾青少年體質健康標準最為薄弱的一環(huán)，各國學者對此領域的評價標準有較大分歧。因此，在無法找到與健康直接關聯(lián)的證據(jù)而難以建立標準時，國際上有兩種通常的做法：1）將同齡健全人群的常模標準下調10%～40%或下調10%～20%；2）將首選標準的閾值設置為全國同齡青少年體質健康標準FITNESSGRAM平均數(shù)的85%，此數(shù)值均源于對殘疾和健全青少年體質健康成績的多次對比研究，以及大規(guī)模測試數(shù)據(jù)的綜合分析。

4 對我國腦癱青少年體質健康標準構建的啟示與思考

我國殘疾人體質健康標準的研制一直是研究的重點和難點。盡管我國在宏觀、中觀政策文件中多次提及關注殘疾人健康、加強殘疾人體質健康促進，然而卻少有轉化為基于實踐的操作和服務。鑒于腦癱與其他多重殘疾的并存，以及體質健康評價標準的缺位使我國關于腦癱青少年體質健康促進研究還處于起步和摸索階段。美國《CP標準》建立在健全青少年體質健康參照評價標準、腦癱人群特殊體育干預、體質健康教育和服務基礎之上，其內容指標的選擇和標準的設置都可以給我國腦癱及其他殘疾類別青少年體質健康標準體系的構建提供借鑒與參考。另外，美國已有的標準和建構還可用于規(guī)劃針對我國腦癱青少年特定薄弱領域的干預和評價，從而預防腦癱青少年過早喪失靈活性和獨立性，避免繼發(fā)性健康風險。

通過對美國《CP標準》的目標、內容指標和標準的探討與分析，可以看出其目標是科學評估腦癱青少年的體質健康水平，進行健康風險預警，為其個性化體質健康計劃的制定和健身指導做準備，其最終目的是激勵和引導腦癱青少年進行科學的身體鍛煉，將體力活動融入生活，達到提高其生活質量和社會適應能力的身體素養(yǎng)。在內容指標上，《CP標準》盡可能與健全青少年保持一致，指標選擇與健康風險關聯(lián)，力求滿足生理性健康和功能健康需求。對于不同殘疾類別的腦癱青少年，根據(jù)其健康需求和個性化需要，設置了修正的、專門的測試指標，體現(xiàn)了實用性，此外指標還具有選擇性，能適應不同類別腦癱青少年的需求。然而對于骨骼肌功能，《CP標準》與FITNESSGRAM一樣，重點設置了上肢、軀干以及柔韌性的相關評價指標，但對于下肢針對性的測試指標涉及較少（高剛等，2014）?！禖P標準》未能將平衡功能納入到體質健康的內容成分中而受到質疑，因為平衡能力與健康的邏輯關系早已明確（Short et al.，2005a），且平衡能力的評估對于因身體不對稱導致的具有平衡缺陷的腦癱青少年來說尤為重要。在標準設置上，《CP標準》身體成分與有氧功能評價功能分區(qū)的臨界值來自于與相關疾病標準的切點值；骨骼肌功能標準值則來自于專家綜合健全學生骨骼肌功能的常模數(shù)據(jù)和康復醫(yī)生建議的推薦值?！禖P標準》改變了為腦癱青少年下調有氧和骨骼肌功能的做法，要求其功能不受限的身體一側通過鍛煉達到與健全青少年一致或康復專家和特殊體育教師認可的理想標準。

本研究通過對美國《CP標準》的解析與反思，認為我國腦癱青少年體質健康標準的研制需明確和解決4個問題：

1）指標選擇。對于身體成分與健康風險的關聯(lián)國際上已形成一致性結論，脂肪百分比和BMI是公認有信效度的測試指標，我國腦癱青少年身體成分指標的選擇首要考慮可行性和接受性，皮褶厚度和BMI是可選擇的指標；皮褶厚度與脂肪含量關系的公式，可以通過對我國腦癱青少年兩項指標大樣本的測試結果建立聯(lián)系來獲得；此外，腰圍是反映中心脂肪含量的有效指標（Castro et al.，2010），也是有效的備選指標。在實際操作中，應先調查我國腦癱青少年和成人的流行病和健康風險，再依據(jù)其與身體成分的關聯(lián)確定首選指標和備選指標。

鑒于腦癱青少年的損傷和殘疾特征，選擇有氧行為測試作為有氧功能指標是最為可行且有效的，內容推薦選擇腦癱青少年喜歡的鍛煉項目。肺活量反映人體的呼吸機能，與肺部的疾患，如氣管炎、哮喘、肺炎以及與肺部功能退化有關，是評價人體生長發(fā)育水平和體質狀況的常用指標，也在一定程度上反映心肺功能，因此，將肺活量納入腦癱青少年有氧功能評價的備選測試指標。

骨骼肌功能指標的選擇應在參照《CP標準》的基礎之上，體現(xiàn)我國關于腦癱運動干預和康復醫(yī)療的最新研究成果，除了與健康的關聯(lián)外，還要考慮到腦癱青少年的身心特征和功能性獨立的需求，即與其日常學習、生活和運動中身體所要運用的部位相連（高剛等，2014）。建議從《CP標準》骨骼肌功能指標中選擇方便可行且易于測試的指標，或者選擇由腦癱康復專家和特殊體育教師推薦的指標。鑒于平衡功能對于腦癱人群的重要性，建議將平衡能力的指標測試納入指標體系，閉眼單腳站立是有效可行的測試指標（輪椅殘疾者除外）。在具體的實施過程中，要考慮到評價指標測試的安全問題、經濟因素和耗時等。除此之外，合理的程序、合作與幫助以及腦癱青少年殘疾部位的隱私等問題同樣需要著重考慮。因此，與健全青少年相比，腦癱青少年骨骼肌功能測試的指標應有更多的選擇，體現(xiàn)更多的關懷（Zwinkels et al.，2017）。

2）建立健康參照評價標準。我國《國家學生體質健康標準》采用常模參照的標準，這種相對評價標準無法判定學生體質測試的各成分指標是否適宜，與其患病風險無關（陳華衛(wèi)等，2019），因而難以達到較好的標準也不利于身體功能受限的腦癱青少年提高其鍛煉的積極性。因此，對于腦癱青少年體質健康標準的設置可參照《CP標準》采用的健康參照評價標準方式，不評定等級，而是評價其各指標的狀況與健康風險，這對于解釋體質測試結果意義，制定針對性的健康促進策略具有重要的理論與實踐價值，亦可為其個性化的體育教育或體力活動方案的制定提供有益參考。具體測試指標參照標準的構建思路可參照美國模式：如果具有腦癱青少年流行病健康標準，可根據(jù)其與體質健康指標的關聯(lián)直接建立參照標準；如果流行病的群體樣本較少，難以建立健康標準，則需首先通過腦癱成年人的醫(yī)學檢測判斷其患病風險，與體質指標建立關聯(lián)，進而設置成年人的體質健康標準，然后根據(jù)兒童、青少年到成年的體質指標隨年齡變化的規(guī)律，采用生長曲線LMS構造法由成年人體質標準逆向推理出青少年體質健康標準，并在實踐中檢驗其有效性并進行修正（陳培友等，2013）。對于無法找到與健康直接關聯(lián)的骨骼肌功能指標標準，可根據(jù)全國健全青少年常模、康復專家和特殊體育教師的實踐經驗來建立參照標準。

3）建設腦癱人群的醫(yī)學與健體質健康數(shù)據(jù)庫。由于我國對殘疾青少年體質健康干預以及和疾病風險的相關研究較為薄弱，還沒有專門對腦癱青少年開展的醫(yī)學測試與調查，這不利于指標的選擇和標準的建立，短時間也難以形成有說服力的證據(jù)。因此，我國在構建標準之前，首先要完成腦癱青少年健康和體質健康數(shù)據(jù)庫的建立，加大體質健康指標與健康指標的相關性研究，為標準的研制提供科學的基礎和依據(jù)。建議由中國殘聯(lián)、教育部和體育局等部門加強合作，成立殘疾人體質健康測試委員會，針對腦癱人群，基于本研究的建議，選取有效且可行的指標在試點城市開展小規(guī)模的體質健康測試，經修正后進行大規(guī)模測試，與腦癱人群的醫(yī)學檢測結合，建立體質與健康數(shù)據(jù)庫，追蹤腦癱青少年體質和健康風險的變化狀況，為后續(xù)標準的制定和未來的科學研究奠定基礎。在不具備條件的情況下，參考和借鑒國際上已有的研究成果和我國腦癱人群的健康風險，是建立標準的有效途徑，但需要在后續(xù)的實踐測試中不斷調整和修正測試指標和標準，尤其是骨骼肌功能標準。

4）與健全青少年體質健康標準的兼容。在《CP標準》中，除了修正的幾種骨骼肌指標和體現(xiàn)個性化需求的輪椅推跑、斜坡等指標，其余的指標都取自于FITNESSGRAM，差異主要體現(xiàn)在腦癱青少年個性化需求的指標以及標準和評價分區(qū)的設置上。當腦癱青少年患病人群樣本數(shù)不足或沒有相關數(shù)據(jù)以形成健康標準與效標的關聯(lián)而影響設置參照標準時，同齡健全青少年學生常模的百分位數(shù)、平均值等都是建立標準值得參考的切點值。因此，我國在選擇指標時盡可能地與健全學生一致，即從《國家學生體質健康標準》中選擇腦癱青少年可以實施測試的指標或修正后測試的指標。以坐位體前屈為例，腦癱青少年如因雙腿的不對稱難以實施測試，可以修正為單腿的坐位體前屈，并從大樣本的數(shù)據(jù)采集和綜合分析來建立最低和首選標準，這樣既有利于兩個群體之間的相互比較、修正和參考，能得到最佳的信效度、可達到性和接受度，又可以引導腦癱青少年超越身體功能的限制，達到最佳的體質和健康狀態(tài)。