難治性胃食管反流病食管動(dòng)力及反流特點(diǎn)的臨床分析

楊莉麗 鄧興明 張燕燕 鄒兵 王俊萍

【摘要】 目的：分析難治性胃食管反流?。≧GERD）的食管動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及反流特點(diǎn)。方法：選取2019年8月-2020年12月本院消化內(nèi)科收治的60例RGERD患者作為病例組，另選取本院消化內(nèi)科收治的60例非難治性的胃食管反流?。℅ERD）患者作為對照組。采用高分辨率食管測壓（HREM）監(jiān)測并比較兩組食管動(dòng)力學(xué)參數(shù)[食管上端括約肌（UES）壓力、食管下端括約肌（LES）壓力、LES長度、遠(yuǎn)端收縮積分（DCI）、收縮前沿速度（CFV）、胃食管連接處收縮積分（EGJ-CI）]。采用24 h食管pH-阻抗監(jiān)測（24 h MⅡ-pH）監(jiān)測并比較兩組反流指標(biāo)。結(jié)果：病例組UES壓力與LES壓力均低于對照組（P<0.05）;病例組弱酸反流、非酸反流、氣體反流及氣液混合反流次數(shù)均多于對照組（P<0.05）。結(jié)論：RGERD患者的食管動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以UES壓力及LES壓力明顯降低為主，反流特點(diǎn)以弱酸、非酸、氣體及氣液混合反流為主。

【關(guān)鍵詞】 難治性胃食管反流病 高分辨率食管測壓 24 h食管pH-阻抗監(jiān)測 食管動(dòng)力學(xué)

[Abstract] Objective： To analyze characteristics of esophageal dynamic state and reflux in refractory gastroesophageal reflux disease （RGERD）. Method： A total of 60 patients with RGERD admitted to the department of gastroenterology in our hospital from August 2019 to December 2020 were selected as the case group， and another 60 patients with non-refractory gastroesophageal reflux disease admitted to the department of gastroenterology in our hospital from August 2019 to December 2020 were selected as the control group. High resolution esophageal manometry （HREM） was used to monitor and compare the esophageal dynamic parameters [upper esophageal sphincter （UES） pressure， lower esophageal sphincter （LES） pressure， LES length， distal systolic score （DCI）， systolic front velocity （CFV）， and gastroesophageal junction systolic score （EGJ-CI）] between two groups. The 24 h multichannel intraluminal impedante-pH （24 h MⅡ-pH） was used to monitoring and compare the reflux indexes between the two groups. Result： UES pressure and LES pressure in the case group were lower than those in the control group （P<0.05）. The numbers of weak acid reflux， non-acid reflux， gas reflux and gas-liquid mixed reflux in the case group were more than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The esophageal dynamic state of patients with RGERD are mainly characterized by significant decrease of UES pressure and LES pressure， and the reflux characteristics are mainly characterized by weak acid， non-acid， gas and gas-liquid mixed reflux.

[Key words] Refractory gastroesophageal reflux disease High resolution esophageal manometry 24 h multichannel intraluminal impedante-pH Esophageal dynamic

First-authors address： Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.035

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃內(nèi)容物反流所致的一種疾病，能夠造成食管及以上部位發(fā)生不適，反酸及胃灼熱是GERD的典型臨床癥狀。導(dǎo)致GERD發(fā)生的影響因素較多，而胃食管的功能即結(jié)構(gòu)發(fā)生障礙是GERD發(fā)生的主要生理機(jī)制[1]。近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了較大變化，GERD發(fā)病率越來越高，而質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）能夠改善大部分患者的臨床癥狀，但是也有部分GERD患者對PPI的治療反應(yīng)性不高，即難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《2020年中國胃食管反流病專家共識(shí)》將RGERD定義為使用PPI（雙倍劑量）進(jìn)行8～12周的治療后，患者的典型臨床癥狀沒有得到明顯緩解[2]。因此，了解RGERD患者的食管動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及反流特點(diǎn)對疾病的治療具有重要作用。基于此，本研究將通過分析高分辨率食管測壓（high resolution esophageal manometry，HREM）與24 h食管pH-阻抗監(jiān)測（24 h MⅡ-pH）檢查RGERD患者的食管動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及反流特點(diǎn)，以其為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2020年12月本院消化內(nèi)科收治的60例RGERD患者作為病例組，另選取本院消化內(nèi)科收治的60例非難治性的GERD患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：兩組均符合2016年《亞太共識(shí)：胃食管反流病的管理》中關(guān)于GERD及RGERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];檢查前1周停用一切影響胃腸動(dòng)力和抑制胃酸分泌的藥物;年齡≥18歲;診療依從性比較好;無HREM與24 h MⅡ-pH檢查的禁忌證;臨床資料及檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他消化系統(tǒng)疾病;胸腹部手術(shù)史;惡性腫瘤、感染、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病等;精神異?；蛘咭庾R(shí)障礙;孕婦及哺乳期人群。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均進(jìn)行HREM及24 h MⅡ-pH監(jiān)測。HREM監(jiān)測：按照《中國高分辨率食管測壓臨床操作指南（成人）》進(jìn)行操作[4]。檢查前禁食12 h，禁水6 h。使用Mano Scan高分辨率食管測壓設(shè)備（美國GIVEN IMAGING INC），采集軟件ManoScan 2x，分析軟件為ManoView ESO3.0，參照芝加哥食管動(dòng)力分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。將測壓電極導(dǎo)管從患者的一側(cè)鼻孔緩慢插入至胃內(nèi)3～5 cm后，對30 s的靜息壓進(jìn)行記錄，然后進(jìn)行一次性水（5 mL）吞咽動(dòng)作，重復(fù)至少10次。24 h MⅡ-pH監(jiān)測：24 h便攜式pH值和阻抗檢測儀Digitrapper pH-Z（美國GIVEN IMAGING INC），采集與分析的軟件為AccuView pH-Z。按照設(shè)備操作規(guī)程嚴(yán)格進(jìn)行操作。6個(gè)阻抗通道分為位于食管下端括約?。↙ES）的3、5、7、9、15、17 cm處的位置，pH通道位于LES的5 cm處的位置。檢查前，采用pH 4.0和pH 7.0的緩沖液對pH電極進(jìn)行校正。連續(xù)進(jìn)行24 h食管pH和阻抗的監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo) （1）HREM監(jiān)測的食管動(dòng)力學(xué)參數(shù)。食管上端括約?。║ES）壓力、LES壓力、LES長度、遠(yuǎn)端收縮積分（DCI）、收縮前沿速度（CFV）、胃食管連接處收縮積分（EGJ-CI）。（2）24 h MⅡ-pH監(jiān)測的反流指標(biāo)。包括DeMeester評分與各類型反流次數(shù)。反流類型主要包括：酸反流、弱酸反流、非酸反流、液體反流、氣體反流、氣液混合反流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、抑郁自評量表（SDS）評分及焦慮自評量表（SAS）評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組食管動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較 兩組LES長度、DCI、CFV、EGJ-CI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;病例組UES壓力與LES壓力均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組反流指標(biāo)比較 兩組DeMeester評分、酸反流次數(shù)及液體反流次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;病例組弱酸反流次數(shù)、非酸反流次數(shù)、氣體反流次數(shù)及氣液混合反流次數(shù)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胃與食管交界處的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生障礙，食管的清除能力及抗反流能力下降，敏感性增高等是GERD的主要發(fā)生機(jī)制[5-6]。RGERD與非難治性的GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異在于對PPI治療的反應(yīng)程度，至于產(chǎn)生這種區(qū)別的本質(zhì)原因還不夠清楚，值得研究。

HREM已經(jīng)成為診斷食管動(dòng)力障礙疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，病例組UES壓力與LES壓力均低于對照組（P<0.05），與宋冰等[7]報(bào)道一致。分析原因，UES壓力降低使胃食管內(nèi)容物容易反流至咽喉及支氣管引起咽喉異物感、咽喉疼痛及咳嗽、哮喘等癥狀，是發(fā)生食管外癥狀的主要因素;而LES壓力降低是導(dǎo)致食管炎的主要因素[9-10]。DCI與CFV是對食管平滑肌的收縮功能進(jìn)行評估的主要HREM參數(shù)，能夠?qū)颊呤彻艿娜鋭?dòng)功能進(jìn)行反映[11-13]。本研究中雖然RGERD與非難治性的GERD的DCI及CFV無明顯差異，但是DCI均低于正常值（450 mm Hg·cm·s～5 000 mm Hg·cm·s），而RGERD患者的DCI降低得更多，說明GERD患者均存在食管的蠕動(dòng)功能障礙。EGJ-CI能夠?qū)κ彻芟露说目狗戳髂芰M(jìn)行反映[14-15]。本研究中RGERD患者的EGJ-CI低于非難治性GERD患者，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也可提示RGERD患者食管的清除能力及抗反流能力均有所下降，與文獻(xiàn)[16]相一致。

24 h MⅡ-pH能對各種類型的反流情況進(jìn)行監(jiān)測，是反流性疾病最有效的檢查手段[17-18]。DeMeester評分主要用于區(qū)分病理性酸反流（>14.7分）與生理性酸反流（<14.7分），本研究中，兩組DeMeester評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且評分的中位值均>14.7分，說明兩組均以病理性酸反流為主。本研究中，病例組弱酸反流次數(shù)、非酸反流次數(shù)、氣體反流次數(shù)、氣液混合反流次數(shù)均明顯高于對照組（P<0.05），與文獻(xiàn)[19]結(jié)果相符。食管黏膜受到酸性反流物的刺激后，會(huì)對弱酸性反流物或堿性反流物的刺激更加敏感，食管受到的損害更加嚴(yán)重;弱酸性反流物或堿性反流物主要以氣液混合物為主，氣體能夠?qū)Ψ戳魑锏捏w積進(jìn)行增加，使得反流物更加容易到達(dá)食管的敏感位置;弱酸性反流物還能夠?qū)е率彻苎装Y反應(yīng)的發(fā)生[20-21]。提示反流物的性質(zhì)差異可能是RGERD患者對PPIs治療反應(yīng)性不高的原因。

綜上所述，RGERD患者的食管動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以UES壓力及LES壓力明顯降低為主，反流特點(diǎn)以弱酸、非酸、氣體及氣液混合反流為主，提示RGERD不但存在食管抗反流能力及食管清除能力下降，并且存在食管高敏性。HREM和24 h MⅡ-pH明確RGERD食管動(dòng)力異常及反流物特點(diǎn)，為RGERD的治療提供有力的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]范嘉俊，陶慶松，丁遠(yuǎn)，等.胃食管反流病診斷的研究進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，39（3）：385-389.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).2020年中國胃食管反流病專家共識(shí)[J].中華消化雜志，2020，40（10）：649-663.

[3] Fock K M， Talley N， Goh K L，et al.Asia-Pacific consensus on the management of gastro-oesophageal reflux disease：an update focusing on refractory reflux disease and Barretts oesophagus[J].Gut，2016，65（9）：1402-1415.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)胃食管反流病專業(yè)委員會(huì).中國高分辨率食管測壓臨床操作指南（成人）[J].中華消化雜志，2020，40（1）：3-8.

[5] Shah A，Shibli F，Kitayama Y，et al.The Natural Course of Gastroesophageal Reflux Disease：A Critical Appraisal of the Literature[J].Journal of Clinical Gastroenterology，2021，55（1）：12-20.

[6]雷鴿，劉新群，范筱，等.高分辨率食管測壓聯(lián)合食管24h pH-阻抗監(jiān)測對胃食管反流病的診斷意義[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，42（11）：1141-1145.

[7]宋冰，張文婧，王翀，等.難治性胃食管反流病食管動(dòng)力異常與反流特點(diǎn)的研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2020，29（2）：160-164.

[8]劉俊偉，鄭城婷，鄭仕誠，等.咽喉反流性疾病患者食管上括約肌壓力高分辨測量的診斷價(jià)值[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2020，26（4）：443-447.

[9]王琨，陶河清，王琪，等.難治性胃食管反流病臨床及食管功能檢測特征分析[J].中華內(nèi)科雜志，2020，59（11）：880-886.

[10] Yen H H，Tseng P H，Shih M C，et al.Derangement of esophageal anatomy and motility in morbidly obese patients：a prospective study based on high-resolution impedance manometry[J]Surg Obes Relat Dis，2020，16（12）：2006-2015.

[11] Bernardot L， Roman S， Barret M，et al.Efficacy of per-oral endoscopic myotomy for the treatment of non-achalasia esophageal motor disorders[J].Surgical Endoscopy，2020，34（12）：5508-5515.

[12]趙本田，蔣海濤，王玲，等.典型癥狀與非典型癥狀胃食管反流病患者食管動(dòng)力及反流特點(diǎn)臨床研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（15）：1904-1909.

[13] Castagneto-Gissey L，Genco A，Del Corpo G，et al.Sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux：a comprehensive endoscopic and pH-manometric prospective study[J].Surgery for Obesity and Related Diseases，2020，16（11）：1629-1637.

[14] Ribolsi M，Savarino E，Rogers B，et al.High-resolution Manometry Determinants of Refractoriness of Reflux Symptoms to Proton Pump Inhibitor Therapy[J].Journal of Neurogastroenterology and Motility，2020，26（4）：447-454.

[15] Lievens L，Vandenplas Y，Vanlaethem S，et al.The influence of Intrapulmonary percussive ventilation on gastroesophageal reflux in infants under the age of 1 year[J].Pediatric Pulmonology，2020，55（11）：3139-3144.

[16] Pandit S，Boktor M，Alexander J S，et al.Gastroesophageal reflux disease：A clinical overview for primary care physicians[J].Pathophysiology，2018，25（1）：1-11.

[17] Hou C，Chen M，Chen T，et al.Study on laryngopharyngeal and esophageal reflux characteristics using 24-h multichannel intraluminal impedance-pH monitoring in healthy volunteers[J].European Archives of Otorhinolaryngology，2020，277（10）：2801-2811.

[18] Samuels T L，Johnston N.Pepsin in gastroesophageal and extraesophageal reflux：molecular pathophysiology and diagnostic utility[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2020，28（6）：401-409.

[19] Scarpellini E，Ang D，Pauwels A，et al.Management of refractory typical GERD symptoms[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2016，13（5）：281-294.

[20] Savarino V，Marabotto E，Zentilin P，et al.Esophageal reflux hypersensitivity：Non-GERD or still GERD？[J].Digestive and Liver Disease，2020，52（12）：1413-1420.

[21] Zhang M，Zhu Y，Dong R，et al.Gabapentin versus baclofen for treatment of refractory gastroesophageal reflux-induced chronic cough[J].J Thorac Dis，2020，12（9）：5243-5250.

（收稿日期：2021-01-29） （本文編輯：田婧）