Alport綜合征一例

費(fèi) 敏 歐三桃

1 臨床資料患者男，25歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿3年余，加重4 d”入院。3年前患者因面色萎黃、體重減輕于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，無(wú)水腫、泡沫尿、皮膚紫癜、腰痛等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量4.151 g，腎功能正常，故診斷為“腎病綜合征”，未行腎臟穿刺活組織檢查(簡(jiǎn)稱(chēng)活檢)。后服用中藥2年余，期間多次復(fù)查尿蛋白(+++)。5個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高值為161/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未服藥。4 d前復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白(++++)，隱血(++)，尿紅細(xì)胞143/μL，尿蛋白/尿肌酐比值為763.18 mg/mmol，門(mén)診擬“腎病綜合征”收入院。自患病以來(lái)，患者一般情況較好，尿量正常。其1位直系親屬和1位旁系親屬分別在10年前因“尿毒癥”死亡。余親屬無(wú)特殊家族史。

入院后體格檢查示：神志清楚，體溫36.6 ℃，心率80次/min，脈搏80次/min，呼吸頻率18次/min，血壓161/103 mmHg。心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查未見(jiàn)異常，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：24 h尿蛋白定量3.404 g，尿蛋白/尿肌酐比值為257.07 mg/mmol，TC7.07 mmol/L，三酰甘油2.67 mmol/L, 白蛋白37.7 g/L,尿素氮6.28 mmol/L，血清肌酐97.7 μmol/L；估算的腎小球?yàn)V過(guò)率93.3 mL/min，尿酸440.2 μmol/L。尿常規(guī)示尿蛋白(+++)，隱血(++)，紅細(xì)胞62/μL。乙型肝炎標(biāo)志物定量和自身抗體譜等檢查結(jié)果均無(wú)異常。行腎臟穿刺活檢，光學(xué)顯微鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)光鏡)檢查結(jié)果提示，增生硬化性腎小球腎炎；電子顯微鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)電鏡)檢查結(jié)果提示，基底膜彌漫性撕裂、分層，臟層上皮細(xì)胞腫脹、空泡變性(圖1)，疑診為 Alport綜合征(Alport syndrome，AS)。基因檢測(cè)結(jié)果顯示：COL4A5基因位點(diǎn)NM_000495.4：exon39:c.3518G>A(p.Gly1173Asp)突變(圖2)，經(jīng)二代測(cè)序驗(yàn)證其為新發(fā)現(xiàn)的變異位點(diǎn)(圖3)。根據(jù)上述癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合基因診斷結(jié)果，患者AS診斷明確。經(jīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，該患者未出現(xiàn)感音性聽(tīng)力損害和眼部異常等腎外損害表現(xiàn)，故未對(duì)患者眼、耳行進(jìn)一步檢查。

A 基底膜致密層呈撕裂、分層改變，基底膜厚薄不一(×400，白色箭頭所示為腎臟基底膜) B 腎小管上皮細(xì)胞呈空泡變性(× 400，白色箭頭所示為腎小管上皮)圖1 腎臟穿刺活檢組織的電鏡圖像

gnomAD MAF為基因組聚合數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源的次要等位基因頻率；ACMG為美國(guó)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì);“-”為gnomAD MAF數(shù)據(jù)庫(kù)尚未收錄突變圖2 基因檢測(cè)結(jié)果

該患者存在c.3518G>A半合子突變圖3 二代測(cè)序驗(yàn)證結(jié)果

病程中，患者因腎功能減退未加用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor， CNI) 類(lèi)藥物，予纈沙坦膠囊 80 mg(1次/d)、阿托伐他汀鈣片10 mg(1次/夜)、腎炎康復(fù)片1.92 g(3次/d)、百令膠囊1 g(3次/d)、阿魏酸哌嗪片200 mg(3次/d)，治療1周后復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白(++++)，隱血(++)，紅細(xì)胞161/mL，24 h尿蛋白定量 2.922 g;病情穩(wěn)定出院，囑患者繼續(xù)口服藥物并于門(mén)診長(zhǎng)期隨訪。門(mén)診隨訪3月余，尿常規(guī)檢查示：尿蛋白(+++～++++)，隱血(++～+++)，紅細(xì)胞192～462/mL，患者病情無(wú)明顯緩解，予鹽酸貝那普利片 10 mg(1次/d)、阿托伐他汀鈣片10 mg(1次/夜)、百令膠囊1 g(3次/d)口服治療。門(mén)診隨訪至截稿時(shí)，患者病情無(wú)明顯緩解，但也未因病情加重再次住院治療。

2 討 論AS是一種由編碼基底膜Ⅳ型膠原α鏈的基因(COL4A3或4或5)突變而導(dǎo)致的遺傳異質(zhì)性疾病。當(dāng)編碼α鏈的基因發(fā)生突變時(shí)，該三聚體的結(jié)構(gòu)會(huì)被破壞，從而導(dǎo)致相應(yīng)的腎功能損害、感音性聽(tīng)力損害和眼部異常等[1]。已有研究[1,2-5]證實(shí)AS存在3種遺傳方式：最常見(jiàn)的是X染色體連鎖顯性遺傳，約占80%～85%；其次為常染色體連鎖隱性遺傳，約占10%～15%；較罕見(jiàn)的是常染色體連鎖顯性遺傳，約占5%。本例患者經(jīng)外顯子組測(cè)序顯示，存在1個(gè)X染色體連鎖的雜合COL4A5基因變異[即NM_000495.4：exon39:c.3518G>A(p.Gly1173Asp)位點(diǎn)突變]，患者家族中有兩位親屬因“尿毒癥”死亡，限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療和家庭經(jīng)濟(jì)條件，兩位親屬均未行相關(guān)基因檢測(cè)查明病因。外顯子聚集聯(lián)盟(Exome Aggregation Consortium)、基因組聚合數(shù)據(jù)庫(kù)(Genome Aggregation Datebase)等多個(gè)人類(lèi)基因數(shù)據(jù)庫(kù)并未收錄該基因突變類(lèi)型，而人類(lèi)基因突變數(shù)據(jù)庫(kù)(Human Gene Mutation Database, HGMD)提示該突變多見(jiàn)于AS患者。SIFT、Polyphen2等多個(gè)蛋白質(zhì)預(yù)測(cè)軟件預(yù)測(cè)該變異可損傷機(jī)體，SPIDEX預(yù)測(cè)提示該突變對(duì)RNA剪切有影響，F(xiàn)ATHMM-score軟件預(yù)測(cè)該變異可改變腎小球基底膜Ⅳ型膠原蛋白在內(nèi)的多種蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能。因此，根據(jù)ACMG指南，變異可被分為致病性或疑似致病性變異。本例突變?yōu)閴A基替換導(dǎo)致的Ⅳ型膠原蛋白α5鏈第39位外顯子c.3518G>A半合子的錯(cuò)義突變，使得Ⅳ型膠原α5鏈第1 173位的甘氨酸被天冬氨酸替換，且二代測(cè)序結(jié)果證實(shí)了上述突變的存在。COL4A5基因是編碼Ⅳ型膠原蛋白α鏈的基因，該基因含有51個(gè)外顯子，其編碼產(chǎn)物是由1 685個(gè)氨基酸組成的α鏈，其中，Ⅳ型膠原蛋白的中間膠原區(qū)由富含甘氨酸重復(fù)保守序列的三聯(lián)結(jié)構(gòu)(Gly-X-Y)構(gòu)成，該中間膠原區(qū)對(duì)Ⅳ型膠原蛋白的三螺旋結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有重要作用。所以筆者推測(cè)，基因的錯(cuò)義突變導(dǎo)致Ⅳ型膠原蛋白穩(wěn)定性降低，并影響該蛋白質(zhì)的功能，從而導(dǎo)致疾病發(fā)生。該突變位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)豐富了AS的疾病突變?cè)\斷譜。

目前AS患者的診斷主要基于典型的臨床表現(xiàn)、腎臟穿刺活檢和突變基因位點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果[2,6]，AS患者腎組織的光鏡和免疫學(xué)熒光檢查結(jié)果往往缺乏特征性的病理學(xué)改變，而電鏡結(jié)果常提示腎小球基底膜不規(guī)則、腎小球基底膜彌漫性增厚，或厚薄不均，或變薄、致密層撕裂分層、籃網(wǎng)狀改變等，因此在沒(méi)有基因診斷前，電鏡結(jié)果是診斷AS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，典型超微結(jié)構(gòu)僅見(jiàn)于約60%的AS患者[7]。而基因檢測(cè)對(duì)于診斷X染色體連鎖顯性遺傳的AS的靈敏度>90%[6]。本例患者無(wú)論是病史、電鏡改變，抑或基因檢測(cè)均符合AS的診斷。

AS以腎損害為主要表現(xiàn)，可見(jiàn)血尿和(或)蛋白尿、進(jìn)行性腎功能減退，最終發(fā)展為終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)，耳聾、眼部異常、食管平滑肌瘤是其常見(jiàn)的腎外癥狀[1,5]?；颊吲R床表現(xiàn)因不同的基因突變而存在異質(zhì)性，X染色體連鎖顯性遺傳和常染色體連鎖隱性遺傳的AS患者幾乎100%有鏡下血尿，其中男性較女性更為常見(jiàn)[1-2]。X染色體連鎖顯性遺傳和常染色體連鎖隱性遺傳的AS患者均可在疾病早期出現(xiàn)蛋白尿，且隨著年齡增長(zhǎng)癥狀不斷加重[1-2,8-10]。據(jù)相關(guān)研究[1-2,8-15]報(bào)道，90%的X染色體連鎖顯性遺傳的AS患者在40歲之前進(jìn)展為ESRD，進(jìn)展為ESRD的中位年齡為25歲；常染色體連鎖隱性遺傳的AS患者進(jìn)展為ESRD的中位年齡為21歲，常染色體連鎖顯性遺傳的AS患者癥狀相對(duì)較輕。本例患者的兩位親屬均在40歲以前因尿毒癥死亡，該AS患者癥狀符合X染色體連鎖顯性遺傳表現(xiàn)。主要為大量蛋白尿，逐漸出現(xiàn)高血壓和腎功能異常，治療效果欠佳，預(yù)估發(fā)展至ESRD的進(jìn)程較快，預(yù)后欠佳。

目前，AS尚無(wú)特異性的治療方法，多數(shù)X染色體連鎖顯性遺傳的AS男性患者、常染色體連鎖隱性遺傳和部分常染色體連鎖顯性遺傳的AS患者均會(huì)進(jìn)入ESRD階段[16]。AS治療主要通過(guò)降低尿蛋白、減緩腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮來(lái)延緩疾病進(jìn)程。AS的治療目前可歸納為3類(lèi)：藥物治療、基因治療和腎臟替代治療[2,16]。國(guó)內(nèi)推薦ACEI類(lèi)藥物作為AS的一線治療藥物，ARB類(lèi)和醛固酮受體拮抗劑作為二線用藥[2,15]。國(guó)外也將RAAS抑制劑納入治療用藥，但尚未獲得FDA批準(zhǔn)[17]。本例患者確診后予以ACEI降尿蛋白，經(jīng)復(fù)查后尿蛋白下降不明顯，可能與患者尿蛋白程度較重和治療時(shí)間較短有關(guān)，需進(jìn)一步密切隨訪。

CNI如環(huán)孢素A、他克莫司(FK506)也被應(yīng)用于AS的治療中。Callís等[18]發(fā)現(xiàn)，使用環(huán)孢素A治療AS患者8個(gè)月后尿蛋白明顯降低、腎功能長(zhǎng)期穩(wěn)定，接受環(huán)孢素A治療患者的預(yù)后優(yōu)于同家族未接受環(huán)孢素A治療的患者，但其治療效果仍存在爭(zhēng)議。Charbit等[19]發(fā)現(xiàn)，使用環(huán)孢素A治療AS 患者4～8周后，可降低患者尿蛋白，但也存在腎毒性等不良反應(yīng)。所以環(huán)孢素A使用的利弊仍需要進(jìn)一步的大樣本量研究明確。他克莫司也被用于AS的治療[2,20]，姚小丹等[20]使用他克莫司治療5例AS患者后發(fā)現(xiàn)，他克莫司可降低其蛋白尿，改善血清白蛋白水平(>35 g/L)，但也存在腎毒性、糖代謝異常、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，因此，他克莫司應(yīng)用于AS治療尚待進(jìn)一步研究明確。本例患者此次就診時(shí)已出現(xiàn)腎功能損害，且他克莫司治療AS證據(jù)有限，因此未加用此類(lèi)藥物。近年來(lái)，基質(zhì)金屬蛋白酶-12(MMP-12)抑制劑、巴多索隆(bardoxolone)、微RNA-21拮抗劑、帕立骨化醇(paricalcitol)、降脂藥(lipid-lowering agents)、西他生坦(sparsentan)等被作為AS治療用藥的研究新方向[2,16-17]，有望從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。骨髓干細(xì)胞移植術(shù)的應(yīng)用也為AS的治療提供了契機(jī)[2,16,21]。當(dāng)AS患者進(jìn)展至ESRD時(shí)，腎臟替代治療或可成為延緩病情的有效方案之一。

綜上所述，本例患者為典型的AS病例，結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)COL4A5基因突變的1個(gè)新位點(diǎn)，豐富了AS基因突變譜。在臨床中遇到類(lèi)似患者時(shí)，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)甄別，避免漏診和誤診，慎重選擇治療方案。