三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下房室結(jié)解剖消融及其對(duì)His束起搏參數(shù)的影響

孫源君 肖憲杰 于曉紅 戴世煜 尹曉盟 高連君 孫偉 張榮峰 王忠振 楊延宗 夏云龍

對(duì)于節(jié)律干預(yù)及室率藥物控制效果不佳的心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)患者,房室結(jié)消融聯(lián)合永久起搏器植入是有效的治療方法,但由于房室結(jié)消融后完全起搏依賴,傳統(tǒng)右室起搏可能加劇心功能下降,尤其對(duì)于心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者。近年來(lái)隨著希蒲系統(tǒng)起搏技術(shù)的推廣應(yīng)用,房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏已成為房顫治療的熱點(diǎn)技術(shù)[1－3]。該策略可同時(shí)進(jìn)行His束起搏和房室結(jié)消融,亦可分次進(jìn)行。但該手術(shù)面臨另外一個(gè)問(wèn)題,即房室結(jié)消融的靶點(diǎn)區(qū)域的選擇,對(duì)于既往右室或雙室起搏患者,可選擇His束電位明顯的區(qū)域消融,而His束起搏的患者,為避免損傷His束電極區(qū)域,消融靶點(diǎn)需遠(yuǎn)離His束。但此類患者因房顫律且通常心腔顯著擴(kuò)大,不論在二維還是三維下,通過(guò)電位標(biāo)測(cè)識(shí)別安全靶點(diǎn)難度增加。

房室結(jié)位于Koch三角(冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)瓣附著緣和Todaro腱)頂部,并延伸出His束,通過(guò)三維標(biāo)測(cè)確定冠狀竇口、His束、膈側(cè)瓣環(huán)可有效判斷房室結(jié)解剖位置,消融該區(qū)域可能造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯且不損傷His束區(qū)域。筆者擬通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,對(duì)適應(yīng)證患者進(jìn)行房室結(jié)解剖部位消融,驗(yàn)證該方法的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2019年3月至2020年10月于本院擬行房室結(jié)消融的永久性房顫患者28例,所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):既往接受房顫導(dǎo)管消融至少1次;應(yīng)用2種以上藥物(β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、洋地黃類)心率控制效果不佳;心悸、氣短等臨床癥狀明顯且與快心室率相關(guān);已接受His束起搏或消融房室結(jié)同時(shí)進(jìn)行His束起搏。排除標(biāo)準(zhǔn):惡性腫瘤;不能滿足回訪程控起搏器參數(shù);已接受雙室起搏或不同意植入His束電極者;既往接受室間隔修補(bǔ)手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善心臟彩色超聲及動(dòng)態(tài)心電圖檢查,對(duì)于已經(jīng)植入His束起搏的患者,程控電極參數(shù)。對(duì)于有抗凝指征的患者,圍術(shù)期不間斷抗凝藥。

1.3 手術(shù)經(jīng)過(guò) 7例患者既往接受了His束起搏,本次僅行房室結(jié)消融(單一消融組),21例患者同時(shí)進(jìn)行了房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏(聯(lián)合手術(shù)組)。

1.3.1 僅行房室結(jié)消融 對(duì)于單一消融組,連接三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO3,強(qiáng)生,美國(guó))胸貼,2%利多卡因局麻后穿刺右股靜脈,置入8F短鞘,送鹽水灌注消融導(dǎo)管(Thermocool,強(qiáng)生,美國(guó))至右心房,打開(kāi)快速建模功能(fast anatomical mapping,FAM),標(biāo)測(cè)His束區(qū)域、冠狀竇口及間隔側(cè)瓣環(huán),注意透視His束電極電位,避免消融導(dǎo)管觸碰His束電極。標(biāo)測(cè)結(jié)束后在Koch 三角上1/2 處部分(圖1)偏Todaro腱側(cè)進(jìn)行消融,模式為溫控模式50 W(溫度上限50℃,鹽水走速2 ml/min),至少消融150 s,如果溫度上升至45 ℃后20 s內(nèi)未發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,則調(diào)整導(dǎo)管位置,于Koch三角內(nèi)較前一消融點(diǎn)靠近His束后再次消融。消融中注意心率情況,若出現(xiàn)His起搏失奪獲則停止消融并給予地塞米松靜脈注射。消融結(jié)束后,程控His束電極參數(shù),若出現(xiàn)參數(shù)變化明顯則應(yīng)用地塞米松并觀察其變化,必要時(shí)重新調(diào)整電極位置。消融結(jié)束后觀察10 min,若房室傳導(dǎo)恢復(fù),則再次消融。

圖1 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下右前斜45°視角房室結(jié)解剖消融

1.3.2 同時(shí)進(jìn)行房室結(jié)消融者和His束起搏 對(duì)于聯(lián)合手術(shù)組,按照本中心標(biāo)準(zhǔn)化一站式流程在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下由兩位術(shù)者同時(shí)進(jìn)行起搏器手術(shù)及房室結(jié)消融手術(shù)[4]。起搏器采用雙腔起搏器,His束起搏,右室電極備份保護(hù)。消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)His束區(qū)域后指導(dǎo)His束電極確定植入位置,并進(jìn)行冠狀竇口、瓣環(huán)的標(biāo)測(cè),待右室電極及His束電極固定并連接臨時(shí)起搏器后,按照1.3.1中的步驟進(jìn)行房室結(jié)解剖位置消融。消融后再次程控電極參數(shù),若無(wú)明顯變化,則電極連接脈沖發(fā)生器并縫合切口(圖2)。如果His束電極參數(shù)改變超出正常范圍,則調(diào)整電極位置。

1.4 術(shù)后隨訪

圖2 房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏術(shù)前術(shù)后心電圖

對(duì)于合并心力衰竭、冠心病等具有β受體阻滯劑應(yīng)用適應(yīng)證的患者,繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑,停用其他抗心律失常藥物,余患者停用所有抗心律失常藥物。術(shù)后3個(gè)月程控起搏器電極參數(shù),并進(jìn)行心臟彩色超聲檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布與方差齊性的應(yīng)用t 檢驗(yàn),不滿足者應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U 檢驗(yàn));計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

28例患者[(70.9±8.3)歲,男性50%]均完成手術(shù)及隨訪?；颊叻款澆∈?6.7±5.9)年,既往接受房顫消融(1.7±0.9)次,歐洲心律學(xué)會(huì)癥狀評(píng)分(EHRA 評(píng) 分)(3.4±0.5)分,合 并 疾 病中,高 血 壓 病12 例、糖 尿 病9 例,心 衰13 例,心肌病3例,冠心病9例,慢性阻塞性肺疾病2 例,心臟瓣膜病7 例。術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖示:平均心率(89.8±20.8)次/分、最快心率(153.5±37.0)次/分、最慢心率(60.89±19.7)次/分。心臟彩色超聲結(jié)果示:左房前后徑(44.8±6.8)mm、右房上下徑(41.6±5.5)mm、右房左右徑(53.3±6.5)mm、左室射血分?jǐn)?shù)0.47±0.12。

2.2 術(shù)中參數(shù)

所有患者均成功消融房室結(jié),產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,His束1∶1起搏,觀察10 min后房室傳導(dǎo)均未恢復(fù)。Koch 三角標(biāo)測(cè)構(gòu)建時(shí)間(3.5±1.0)min,消融溫度上升至45℃后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的時(shí)間(15.0±3.1)s,平均房室結(jié)消融時(shí)間(170.3±14.7)s,消融成功靶點(diǎn)距離最大His點(diǎn)距離(3.9±0.7)mm。聯(lián)合手術(shù)組平均透視時(shí)間(7.3±2.7)min,手術(shù)時(shí)間(102.6±14.9)min。單一消融組平均透視時(shí)間(1.7±0.7)min,手術(shù)時(shí)間(36.6±5.4)min。所有患者進(jìn)行房室結(jié)消融前后,His束電極參數(shù)感知、閾值均無(wú)變化。

消融成功靶點(diǎn)電位:27例無(wú)His束電位,1例可見(jiàn)遠(yuǎn)場(chǎng)His束電位(圖3),該例患者在解剖部位消融時(shí)無(wú)效,移動(dòng)消融導(dǎo)管至Koch三角頂部。15例患者在消融過(guò)程中發(fā)生快交界反應(yīng)。

圖3 1例患者消融靶點(diǎn)位于Koch三角頂部并有遠(yuǎn)場(chǎng)His束電位

2.3 隨訪結(jié)果

所有患者均完成隨訪,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月后程控起搏器參數(shù),所有患者均100%His束起搏,兩組患者術(shù)后3個(gè)月感知(0.5 ms脈寬)和閾值較術(shù)中/前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)?；颊甙Y狀均明顯改善,EHRA 評(píng)分均為0 分,左室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前提高(0.50±0.10 vs 0.47±0.12,P＜0.01)。尤其對(duì)于術(shù)前射血分?jǐn)?shù)小于0.5 的患者,左室射血分?jǐn)?shù)改善更加明顯(0.40±0.09 vs 0.35±0.10,P＜0.01)。

表1 His束起搏電極參數(shù)

3 討論

對(duì)于藥物效果不佳的癥狀性永久性房顫合并快心室率的患者,房室結(jié)消融聯(lián)合His束起搏已成為理想的治療策略,可顯著提高患者生活質(zhì)量,減少住院率,改善心功能[5－7]。目前,針對(duì)His束起搏的方法學(xué)及療效等研究較為多見(jiàn)[8－9],但關(guān)于房室結(jié)消融的方法學(xué)方面無(wú)相關(guān)針對(duì)性報(bào)道。本研究為單中心前瞻性研究,首次評(píng)估了三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下房室結(jié)解剖消融方法學(xué)的有效性及安全性。研究結(jié)果顯示,通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下重建三尖瓣環(huán)、冠狀竇口并標(biāo)測(cè)His束點(diǎn),構(gòu)建出三維下Koch三角的位置,可大體判斷房室結(jié)解剖區(qū)域,該區(qū)域雖無(wú)His束電位,但對(duì)該區(qū)域消融可有效發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,減少了對(duì)His束電極植入?yún)^(qū)域的損傷風(fēng)險(xiǎn),使消融更加高效、安全、精準(zhǔn)。

Koch三角是心臟重要解剖結(jié)構(gòu),對(duì)于通過(guò)交界區(qū)消融聯(lián)合希蒲系起搏控制房顫心室率的策略,交界區(qū)消融的理想?yún)^(qū)域?yàn)榉渴医Y(jié),單純通過(guò)電位特點(diǎn)難以確定房室結(jié),尤其二維下,需要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及參考His束起搏電極植入的部位進(jìn)行消融。本研究中通過(guò)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)Koch 三角位置的確立,量化了房室結(jié)位置,實(shí)現(xiàn)房室結(jié)消融方法學(xué)的可重復(fù)性流程,達(dá)到精準(zhǔn)、高效的消融效果。并且在該部位進(jìn)行消融時(shí),由于遠(yuǎn)離His束(His束電極植入位置),減少了放電時(shí)對(duì)His束電極植入部位的熱損傷風(fēng)險(xiǎn),安全性進(jìn)一步提高。

本研究中在消融過(guò)程中,多數(shù)患者出現(xiàn)了快交界反應(yīng),隨即出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。在房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速消融時(shí),針對(duì)的是慢徑路進(jìn)行消融,最常見(jiàn)為右下延伸的位置[10]。消融中需要密切觀察心律情況,當(dāng)出現(xiàn)快交界反應(yīng)時(shí),需要立即停放電,因?yàn)榭旖唤绶磻?yīng)表明消融熱量刺激到快徑區(qū),繼續(xù)消融可能損傷房室結(jié)快徑[11－12]。而本研究中對(duì)Koch三角上1/2區(qū)域偏Todaro腱側(cè)(即偏心房側(cè))消融的部位通常為房室結(jié)的快徑路區(qū)域[13],直接對(duì)該部位消融,可以快速、高效的阻斷房室傳導(dǎo)。

局限性:本研究也存在一定局限性,樣本數(shù)相對(duì)較少,并且該方法未與傳統(tǒng)二維或三維下通過(guò)標(biāo)測(cè)電位特點(diǎn)和透視方法確定消融靶點(diǎn)的策略進(jìn)行對(duì)比。

本研究結(jié)果可以初步明確三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下通過(guò)標(biāo)測(cè)His束、冠狀竇口、瓣環(huán)建立Koch三角位置,并對(duì)房室結(jié)進(jìn)行解剖位置消融的方法是可行、安全及可具有重復(fù)性的。