不同時機行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局的影響

王云娥

分娩對產(chǎn)婦而言是十分重要的過程，特別是初產(chǎn)婦對分娩的認知程度較低，導(dǎo)致產(chǎn)婦往往伴發(fā)不同程度的抑郁、焦慮、恐懼，導(dǎo)致產(chǎn)婦對分娩敏感性增高、耐受性降低，甚至不配合分娩。分娩的過程中胎兒及附屬物通過陰道分娩排出，常伴隨著劇烈的產(chǎn)痛，隨著產(chǎn)程的進展產(chǎn)痛會達到頂峰。近年來很多孕婦采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，相當一部分是因為懼怕陰道分娩疼痛及對椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛持懷疑態(tài)度而產(chǎn)生的剖宮產(chǎn)指征，由此也增加了這部分產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)近遠期并發(fā)癥的風險。分娩時母體過度緊張、疼痛會影響胎兒的酸堿平衡及心血管系統(tǒng)，特別是分娩陣痛時的焦慮和酸中毒對胎兒有嚴重影響，所以必須采取有效措施減輕產(chǎn)婦疼痛，確保母嬰平安。如果能夠減輕陰道分娩時的產(chǎn)痛就能夠降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道自然分娩率。近年來，隨著舒適化醫(yī)療和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，椎管內(nèi)阻滯無痛分娩技術(shù)安全可靠，能夠降低產(chǎn)婦分娩時的疼痛感，減少產(chǎn)婦的體力消耗，有助于改善分娩方式。但是不同的鎮(zhèn)痛時機對產(chǎn)痛及分娩結(jié)局的影響不同，有研究認為宮口開1～2 cm實施鎮(zhèn)痛相比宮口開3～4 cm 鎮(zhèn)痛，能夠進一步減輕產(chǎn)痛，且不影響產(chǎn)程及母嬰結(jié)局，提高產(chǎn)婦滿意度，從而享受快樂分娩［1-2］。本文將對福建省泉州德誠醫(yī)院椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的不同鎮(zhèn)痛時機的分娩情況予以探討，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2018年1月至2018年12月，福建省泉州德誠醫(yī)院收治臨產(chǎn)后要求行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦252例，納入標準：36周以上宮內(nèi)單活胎、臨產(chǎn)、無陰道分娩禁忌證、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；排除標準：瘢痕子宮、嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥（如合并心肝腎疾患及重度子癇前期等）。將全部孕婦隨機實施分組：對照組126 例，年齡20～36 歲，平均年齡（25.8 ±4.7） 歲；孕周36～41+3 周，平均孕周（38.4 ±2.3）周；初產(chǎn)婦106 人，經(jīng)產(chǎn)婦20 人，孕次1 ～3 次，平均孕次（1.3 ± 0.6）次；平均新生兒體重（3 120 ± 700）g，實驗組126 例，年齡19～38 歲，平均年齡（26.5 ± 4.5）歲；孕周37 ～41 周，平均孕周（38.1 ± 2.5）周；初產(chǎn)婦102 人，經(jīng)產(chǎn)婦24 人，孕次1 ～3 次，平均孕次（1.4±0.4）次；平均新生兒體重（3 230 ± 680）g，兩組的年齡、孕周、孕次、新生兒體重等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

二、方法

對照組、實驗組均采用實施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，具體方法如下：

對照組在宮口開大3 ～4 cm 時進行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，常規(guī)消毒局麻后在L2-3穿刺到達硬膜外腔，置入硬膜外導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵，1%羅哌卡因10 mL+舒芬太尼50 μg 配到100 mL 生理鹽水中，首劑推注8 ～10 mL，泵速6 ～10 mL/h，自控量6 ～8 mL/20 min，用至宮口開全停藥，指導(dǎo)產(chǎn)婦摒氣用力，產(chǎn)后不再給藥。全程對產(chǎn)婦的血壓、脈搏及胎心情況進行監(jiān)測。

實驗組在宮口開1 ～2 cm 時進行，用至產(chǎn)后會陰傷口縫合完畢，其他步驟同對照組。

三、觀察指標

產(chǎn)痛、產(chǎn)程、自然分娩率、產(chǎn)后2 h 出血量、用藥時間。

產(chǎn)痛：實施分娩鎮(zhèn)痛后30 min 開始評價，此后每隔1 h 評價一次，采用4 級評價，0 級無明顯疼痛，1 級輕微疼痛，2 級疼痛明顯可忍受，3 級疼痛無法忍受。新生兒出生5 分鐘（Apgar）評分：0-10 分。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 分析，計量資料t檢驗；計數(shù)資料卡方檢驗，P＜0.05為數(shù)據(jù)差異顯著。

結(jié) 果

一、產(chǎn)婦分娩方式

實驗組產(chǎn)婦自然分娩100 例，剖宮產(chǎn)20 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)6 例，自然分娩率79.4%，剖宮產(chǎn)率15.9%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率4.8%；對照組自然分娩98 例，剖宮產(chǎn)21 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)7 例，自然分娩率77.8%、剖宮產(chǎn)率16.7%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率5.6%；剖宮產(chǎn)原因為產(chǎn)程異常：持續(xù)性枕橫位、枕后位、活躍期停滯、胎頭下降停滯；產(chǎn)程中發(fā)熱（體溫38.5 ℃以上）；胎兒宮內(nèi)窘迫；第二產(chǎn)程延長。產(chǎn)鉗助產(chǎn)原因：第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦均以宮口開全大于3 h 為標準），胎兒宮內(nèi)窘迫。實驗組與對照組的自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（χ2=0.094、0.029、0.081，P＞0.05）。

二、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)痛比較

實驗組的1 級產(chǎn)痛例數(shù)高于對照組，2 級、3 級產(chǎn)痛例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均P＜0.05，見表1。

表1 兩組產(chǎn)痛對比（n/%）

三、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程對比

實驗組的第一產(chǎn)程略短于對照組，但第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，用藥時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組產(chǎn)程對比（±s，min）

表2 兩組產(chǎn)程對比（±s，min）

分組實驗組對照組t值P值n 126 126第一產(chǎn)程403.25±39.5 420.34±41.3 0.36＞0.05第二產(chǎn)程67±25 61±32 0.15＞0.05第三產(chǎn)程11±7 13±5 0.20＞0.05用藥時間364±32 230±27 9.35＜0.05

四、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

實驗組產(chǎn)后2 h 出血量為（198.4 ± 40.6）mL，對照組為（215.3 ± 31.4） mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.14，P＞0.05）。

五、兩組新生兒出生5分鐘（Apgar）評分比較

實驗組新生兒出生5 分鐘（Apgar） 評分為（9.5 ± 0.4）分，對照組新生兒出生5 分鐘（Apgar）評分為（9.3 ± 0.5）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.03，P＞0.05）。實驗組新生兒出生1 分鐘窒息（Apgar ≤7 分）3 例，對照組新生兒出生1 分鐘窒息（Apgar ≤7 分）2 例，兩組比較差異不顯著無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

產(chǎn)婦在分娩過程中由于子宮肌肉發(fā)生了收縮，導(dǎo)致子宮肌層缺血，釋放了大量的致痛物質(zhì)，對神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激作用，通過交感神經(jīng)傳導(dǎo)大腦產(chǎn)生疼痛的感覺。一些產(chǎn)婦的疼痛閾值較低，因此在分娩過程中承受著難以忍受的劇痛，甚至對分娩結(jié)局造成影響。部分產(chǎn)婦因為害怕陰道分娩時的疼痛感及對椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛持懷疑態(tài)度而選擇剖宮產(chǎn)，這也是近年導(dǎo)致剖宮產(chǎn)發(fā)生率上升的一個重要原因。相比陰道順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)容易帶來較多的近遠期并發(fā)癥，為了進一步提高陰道分娩率，臨床上嘗試了不同形式的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。

分娩鎮(zhèn)痛是通過藥物或非藥物的方式減輕分娩時的疼痛，提高分娩的舒適度，改善分娩體驗。目前椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成熟，在我國各級醫(yī)院產(chǎn)科得到了廣泛應(yīng)用，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果確切、運動阻滯輕，是當前最推崇的分娩鎮(zhèn)痛方式。主要原因是椎管內(nèi)阻滯能夠減少疼痛刺激傳入，降低神經(jīng)介質(zhì)分泌量［3］，降低產(chǎn)婦的精神因素對產(chǎn)程的負面影響，有助于促進宮縮及宮頸擴張，同時合適的劑量對運動神經(jīng)的阻滯小。鎮(zhèn)痛還能夠降低疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，降低血液中兒茶酚胺的水平，有助于保障宮縮以及松弛盆底肌肉，從而不影響第一產(chǎn)程進展及第二產(chǎn)程產(chǎn)婦摒氣用力。此外，能夠有效降低產(chǎn)婦分娩時的疼痛感，不僅能達到滿意鎮(zhèn)痛，且不影響產(chǎn)程進展，提高自然分娩率，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)認為在宮口開大1 ～2 cm 進行分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長，所以通常在宮口開大3 cm及以上進行鎮(zhèn)痛。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，分娩的疼痛在產(chǎn)程早期已經(jīng)對部分母嬰造成了不良影響。宮口開大1 ～2 cm 采取椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，相比宮口開大3 ～4 cm 采取分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程進展［1］，甚至可縮短第一產(chǎn)程［2，4-5］，且不增加產(chǎn)后出血及不影響新生兒出生Apgar評分。

本研究椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時采用的麻醉藥物是羅哌卡因、舒芬太尼，這些藥物的毒性較低并且使用的濃度較低，但是能夠達到感覺神經(jīng)阻滯，讓患者在分娩中大大減輕疼痛或者幾乎無痛。產(chǎn)婦在整個分娩過程中意識清醒并且能夠自主運動，可以默契配合產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士。該研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)程早期宮口開大1 ～2 cm 時實施鎮(zhèn)痛，相比宮口開大3 ～4 cm 時實施鎮(zhèn)痛，既達到更滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時不影響產(chǎn)程進展及陰道順產(chǎn)率，子宮收縮受到影響程度輕，不會增加產(chǎn)后出血量及新生兒出生5 分鐘Apgar 評分，是一種非常安全有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)［6-7］。

綜上，產(chǎn)程早期宮口開1 ～2 cm 實施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛相比宮口開3 ～4 cm 鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛，不影響產(chǎn)程進展，不增加母兒不良分娩結(jié)局，提高自然分娩率，適于臨床推廣應(yīng)用。