橈骨遠端鎖定鋼板治療老年性橈骨遠端骨折60例分析

郭向珍,馮罡寧,張志剛

橈骨遠端骨折是一種常見的腕關節(jié)部位損傷，多見于老年骨質(zhì)疏松的女性[1]。一般骨折多表現(xiàn)為粉碎性，骨折常累及腕關節(jié)以及下尺橈關節(jié)，易導致患者腕關節(jié)畸形、僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及頑固性腕關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折治療方法較多，包括手法復位石膏夾板固定、切開復位克氏針固定、外固定支架固定以及掌側(cè)和背側(cè)鎖定鋼板固定等，療效不一[2]。我院采用橈骨遠端萬向鎖定鋼板治療老年性橈骨遠端骨折60例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組60例中男性25例，女性35例；年齡55～83歲，中位型年齡63歲。按AO分類：A2型2例，B1型10例，B2型11例，B3型2例，C1型20例，C2型10例，C3型5例。致傷原因：摔傷51例，高處墜落傷7例，交通傷2例。60例均為新鮮骨折，受傷至手術時間48 h～6 d，平均為4 d。

1.2 手術方法：采用臂叢麻醉，患者上肢外展位，選擇腕部掌側(cè)切口，自掌長肌腱和橈側(cè)屈腕肌腱進入，打開腕管后保護正中神經(jīng)，牽開屈指肌腱后顯露旋前方肌，切開旋前方肌后顯露橈骨遠端骨折端。通過撬撥、掌屈、尺偏進行骨折復位后克氏針臨時固定，骨折復位的標準按照正常解剖關系尺偏角13～30°(平均23°)與掌傾角4～22°(平均10～12°)。術中應用C型臂X線透視機透視骨折復位滿意后放置橈骨遠端萬向鎖定解剖型鋼板，在鉆孔擰入螺釘固定后再次透視確認鋼板位置與骨折復位情況以及螺釘是否進入腕關節(jié)內(nèi)，即手術完成。

1.3 術后處理：麻醉恢復后在雙鎮(zhèn)痛模式下囑患者進行手指的主動功能練習，主要包括掌指關節(jié)、指間關節(jié)以及腕關節(jié)伸屈練習等。早期功能鍛煉可以加速血液循環(huán)以改善局部微循環(huán)，減輕患者肢體腫脹。同時，定期復查X線片，術后每月復查一次X線片，3個月之后每2個月復查一次。

1.4 評估方法：術后功能評價應用改良的Sheap評分[3]，評分標準見表1。

表1 術后評分標準

2 結(jié)果

本組60例患者均獲得隨訪，術后隨訪6～12個月，平均9.1個月，評分見表1。根據(jù)復查X線片顯示骨折愈合59例，橈骨遠端關節(jié)面平整，橈骨軸向無短縮，內(nèi)固定無松動。治療結(jié)果優(yōu)45例，良9例，中5例，差1例。優(yōu)良率為90%。

3 討論

橈骨遠端骨折多見于老年患者，骨折一般呈粉碎性，通常骨折大部分累及腕關節(jié)及下尺橈關節(jié)關節(jié)面，導致關節(jié)面塌陷，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)缺損情況，此類骨折導致腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)穩(wěn)定性差。統(tǒng)計報道，涉及關節(jié)面的骨折發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率高達40%[4]，關節(jié)內(nèi)骨折如果骨折塊移位分離超過2 mm以上，局部應力將增加27%～51%，同時一部分應力中心轉(zhuǎn)移到尺骨，產(chǎn)生腕關節(jié)的位置和運動變化，尺側(cè)韌帶復合體損傷(TFCC)引起疼痛最終導致腕關節(jié)和下尺橈關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。有學者研究結(jié)果顯示，對于60歲以上橈骨遠端組合患者，其尺偏角、掌傾角與腕關節(jié)疼痛存在相關性[5]。因此，在橈骨遠端手術治療過程中，要求關節(jié)內(nèi)骨折解剖復位堅強固定。標準是橈骨遠端關節(jié)面尺偏角13～30°(平均23°)、掌傾角4～22°，尺骨莖突較橈骨莖突低約1.2 cm。

橈骨遠端萬向鎖定鋼板應用到橈骨遠端骨折可以起到雙柱骨折的堅強固定，在骨折復位時可以起到復位作用，遠排鎖定孔螺釘根據(jù)骨折塊的移位可以向不同的方向置釘，在擰入螺釘時不容易導致螺釘誤置入關節(jié)內(nèi)[6]。有學者[7-8]認為萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折有如下優(yōu)點:①橈骨遠端是指不超過橈骨遠端關節(jié)面3 cm之內(nèi)的骨折，常見骨折塊向掌側(cè)移位壓迫正中神經(jīng)導致神經(jīng)癥狀，選擇掌側(cè)切口可以探查神經(jīng)，可以選擇最短鋼板。②萬向鎖定鋼板貼服性好，可以利用鋼板的掌傾角度間接復位骨折端，術中不需要折彎鋼板。③鋼板遠端鎖定孔具有萬向功能，在鉆孔擰入遠端螺釘時可以調(diào)節(jié)不同的角度，避免了螺釘擰入關節(jié)內(nèi)的可能，遠排螺釘可以像竹筏排列多根固定支撐關節(jié)面，這對老年骨質(zhì)疏松、關節(jié)面塌陷的橈骨遠端骨折尤其重要。④堅強的內(nèi)固定給患者術后腕關節(jié)功能恢復提供了保障，起到了創(chuàng)傷骨科目前早期康復ERAS理念[9]，使患者增強了恢復的信心?？傊?，對于老年橈骨遠端骨折在治療上有多種方法，選擇一種合適方法是每位創(chuàng)傷骨科醫(yī)師所追求，但是老年患者基礎疾病較多，圍手術期的管理非常重要，選擇一種創(chuàng)傷小、手術時間短、固定牢靠的內(nèi)固定物也非常必要，橈骨遠端萬向鎖定鋼板能夠解決上述問題，值得在基層推廣應用。