胸腔鏡肺葉切除術(shù)后不同壓力下胸腔引流效果對比分析

羅少龍，潘宏剛，蔣 磊

胸腔鏡(VATS)肺葉切除術(shù)后常規(guī)進行胸腔閉式引流，目的是引流胸腔積液和胸腔積氣，促進術(shù)后肺復(fù)張。國內(nèi)研究證實數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)較傳統(tǒng)水封胸腔閉式引流臨床療效更優(yōu)、并發(fā)癥更少[1]，是先進的胸腔引流方式。不同患者、不同肺葉切除術(shù)后胸膜腔壓力存在較大差異，數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)可設(shè)定調(diào)節(jié)不同的負壓吸引力[2]，目的是維持相對穩(wěn)定的胸膜腔壓力,而常規(guī)閉式胸腔引流存在氣密性不良、液體易倒流等缺點，影響引流質(zhì)量。但目前數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)尚未在國內(nèi)醫(yī)院普及，關(guān)于不同負壓的臨床效果研究仍較少。因此，本研究選擇VATS肺葉切除術(shù)后患者進行對照研究，觀察不同壓力下胸腔引流的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月-2020年1月寧夏石嘴山市第二人民醫(yī)院胸外科經(jīng)VATS肺葉切除術(shù)的患者共135例進行前瞻性研究，以隨機數(shù)表法分為常規(guī)組66例、低壓組69例。納入標準：①術(shù)前經(jīng)CT檢查提示原發(fā)性肺癌，原發(fā)性肺癌指起源于知其故黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤，經(jīng)臨床及相關(guān)檢測確診，且具有胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)適應(yīng)證[3]；②年齡18～70歲；③簽署知情同意書；④能夠配合治療及隨訪者。排除標準：①既往同側(cè)進行過肺手術(shù)；②存在任何的手術(shù)禁忌證；③合并嚴重心血管、腎、肺、消化系統(tǒng)等疾??；④任何原因不能完成治療及觀察者。2組間一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本實驗設(shè)計由醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 方法：所有患者均由同一主刀醫(yī)生手術(shù)，在CT引導(dǎo)下對病變進行定位，雙腔氣管插管下行全身麻醉，行常規(guī)三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。術(shù)畢應(yīng)用生理鹽水沖洗胸腔，麻醉醫(yī)生施行吸痰、膨肺，達到標準氣道壓25 cmH2O后觀察切除創(chuàng)面漏氣與否，并根據(jù)Macchiarini分級評定漏氣程度而進行相應(yīng)處理，重新施行膨肺測試直至漏氣達到2級及以下。術(shù)后放置1根28號胸腔引流管，連接瑞士Medela公司生產(chǎn)的THOPAZ數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，由主機、一次性引流液容器和引流管路組成。常規(guī)組設(shè)定持續(xù)負壓為-8 cmH2O，低壓組設(shè)定持續(xù)負壓為-2 cmH2O，開啟自動報警系統(tǒng)，當管路堵塞、系統(tǒng)漏氣、容器充滿、主機低電量時可發(fā)出警示音，引流過程中根據(jù)系統(tǒng)報警及時調(diào)整數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)。

1.3 觀察指標：①患者總引流量；②患者停止漏氣時間(漏氣<20 mL/min)；③當術(shù)后引流液量<350 mL/24 h、氣體流速<35 mL/min且持續(xù)6 h 以上則可拔出胸腔引流管，記錄術(shù)后拔管時間；④拔出引流管后復(fù)查胸片，若無嚴重氣胸、肺感染、疼痛等不適則可出院，記錄出院時間；⑤2組患者發(fā)生胸腔引流相關(guān)并發(fā)癥情況，包括持續(xù)漏氣≥5 d 、皮下氣腫、氣胸、胸腔積液；⑥術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生不良事件情況，不良事件包括任何原因?qū)е碌乃劳?、任何原因?qū)е碌脑俅巫≡夯蚴中g(shù)、心肌梗死、惡性心律失常、肺栓塞、肺感染、呼吸衰竭；⑦患者入院時及出院前的肺功能指標，包括第一秒呼氣容積(FEV1.0)、最大通氣量(MVV)、用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1.0/FVC)、功能殘氣量(FRC)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床效果的比較：低壓組患者總的引流量顯著少于常規(guī)組，停止漏氣時間、術(shù)后拔管時間、出院時間均短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床效果的比較

2.2 2組患者并發(fā)癥的比較：低壓組患者發(fā)生并發(fā)癥顯著低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.74,P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.3 2組患者肺功能的比較：術(shù)前2組患者肺功能指標間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后2組患者肺功能指標均顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且低壓組患者FEV1.0、MVV、FEV1.0/FVC、FRC均顯著高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者肺功能的比較

2.4 2組患者30 d不良事件的比較：所有患者均完成治療及觀察，低壓組30 d 內(nèi)不良事件發(fā)生17例(24.64%)，顯著低于常規(guī)組的26例(39.39%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.385，P>0.05)，見圖1(目錄后)。

3 討論

VATS進行原發(fā)性肺癌的肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢[4]。數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)可準確評估積液、漏氣情況，對引流液體、氣體進行持續(xù)性監(jiān)測，對導(dǎo)管阻塞、引流異常等情況進行報警，能對引流壓力和引流速度進行調(diào)整，均有助于臨床醫(yī)生判斷拔管時間[5]。本研究結(jié)果顯示，-2 cmH2O壓力胸腔引流較-8 cmH2O 壓力胸腔引流的患者具有顯著的臨床療效。肺葉切除術(shù)后，術(shù)側(cè)剩余肺組織順應(yīng)性會因手術(shù)操作、損傷等原因進一步降低，剩余肺組織需一定負壓才可重新膨脹至原有體積，采用低負壓吸引可有效促進氣體、液體排出，促使肺組織提早停止漏氣，縮短置管時間，有助于盡早拔管，縮短住院時間。有研究針對漏氣停止的觀察證實低負壓可有效減少漏氣持續(xù)時間并減少早期引流量[6]，與本研究的結(jié)論一致。-2 cmH2O壓力胸腔引流具有縮短拔管時間的效果，減少了患者帶管時間，因此可相應(yīng)減少由于胸腔引流置管導(dǎo)致的并發(fā)癥。分析原因與低負壓可有效改善胸腔內(nèi)積液、積氣情況，有利于剩余肺組織的擴張，消除因壓力不平衡導(dǎo)致的滲液增多有關(guān)，且-2 cmH2O壓力可避免胸膜腔內(nèi)壓明顯波動，有利于肺創(chuàng)面愈合，減少肺創(chuàng)面漏氣，避免持續(xù)漏氣的發(fā)生[7]，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，-2 cmH2O壓力較-8 cmH2O壓力肺功能恢復(fù)更具有優(yōu)勢。-2 cmH2O壓力通過減少胸腔引流管留置時間、縮短拔管時間，促進患者下地活動而有助于患者術(shù)后排痰，能夠促進肺組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)和促進胸膜腔壓力恢復(fù)平衡[8]，促進FEV1.0、MVV、FEV1.0/FVC、FRC等肺功能指標的恢復(fù)，有助于患者盡快恢復(fù)正常的肺功能。本研究進一步觀察顯示，-2 cmH2O壓力較-8 cmH2O壓力下胸腔引流的患者不良事件發(fā)生率顯著下降。這是得益于低負壓可改善肺順應(yīng)性，促進肺復(fù)張、減少殘腔，縮短肺漏氣時間、促進肺漏氣部位的修復(fù)[9]，同時在多重作用下患者早期恢復(fù)更快,減少肺部感染、局部炎性反應(yīng)及胸膜腔滲出，以降低呼吸衰竭、肺栓塞、再住院等風(fēng)險[10]。