應(yīng)用DCE-MRI技術(shù)評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者食管胃底靜脈曲張嚴(yán)重程度的效能分析*

南 東，洪金玲，姜海宇

肝硬化是一種進(jìn)展緩慢、彌漫性的肝臟病變，其病因多種，包括病毒性、酒精性、自身免疫性、膽汁淤積性等。我國的肝硬化患者多以乙型肝炎病毒感染導(dǎo)致的為主[1-3]。處于代償期的患者癥狀輕微，隨著病情發(fā)展，將出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓等引起的癥狀，導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生，上消化道出血就是其中最多見的一種[4，5]。食管胃底靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)是導(dǎo)致上消化道出血的主要原因，其發(fā)生率約為7%。一旦進(jìn)展為中重度GOV，可導(dǎo)致食管胃底靜脈破裂出血，嚴(yán)重者將出現(xiàn)失血性休克，危及生命[6]。胃鏡檢查是公認(rèn)的評(píng)估并發(fā)GOV以及GOV出血風(fēng)險(xiǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性操作，在一定程度上影響了患者的依從性，尤其在中重度GOV患者，該檢查還有誘發(fā)靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以，發(fā)展無創(chuàng)評(píng)估肝硬化并發(fā)GOV嚴(yán)重程度的影像學(xué)診斷手段是非常必要的。本研究采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)技術(shù)評(píng)估了乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)GOV情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV患者88例，男53例，女35例；年齡為34～68歲，平均年齡為(50.2±7.7)歲，平均病程為(4.1±1.2)年。乙型肝炎肝硬化的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，即有慢性乙型肝炎病史和(或)血清HBV標(biāo)記物陽性，存在肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)；GOV診斷參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[8]，經(jīng)胃鏡檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：除HBV感染外，由其它原因引起的肝硬化；脾臟切除者；入組前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過消化道出血；右側(cè)心力衰竭導(dǎo)致的肝淤血者。所有肝硬化并發(fā)GOV患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 胃鏡檢查 使用日本奧林巴斯株式會(huì)社生產(chǎn)的CV-180型電子胃鏡檢查。根據(jù)胃鏡下血管形態(tài)行靜脈曲張分級(jí)[8]。0級(jí)為無靜脈曲張；1級(jí)為小、直線形靜脈曲張；2級(jí)為略大、屈曲狀靜脈，存在小于1/3管腔的隆起；3級(jí)為大、盤曲狀靜脈，存在大于1/3管腔的隆起。將1級(jí)靜脈曲張患者歸為輕度GOV組(n=60)，將2～3級(jí)靜脈曲張患者歸為中重度GOV組(n=28)。

1.3 血清指標(biāo)檢測 使用天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的LWC-360型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測血生化指標(biāo)；使用日本希森美康株式會(huì)社生產(chǎn)的Sysmes CA6000全自動(dòng)血凝分析儀以及配套試劑檢測凝血酶原時(shí)間，計(jì)算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)；使用貝克曼庫爾特公司LH750全自動(dòng)血球分析儀檢測紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)和血小板(platelet，PLT)計(jì)數(shù)。

1.4 影像學(xué)檢查 使用日本東芝公司生產(chǎn)的Aplio 500型彩色超聲診斷儀檢查肝臟，測定門靜脈直徑(portal vein diameter，PVD)、脾靜脈直徑(splenic vein diameter，SVD)、脾臟長徑(splenic diameter，SD)、脾臟厚徑(splenic thickness，ST)；使用GE Signa HDx 3.0 T MRI成像系統(tǒng)，將激發(fā)器的前端中心置于右季肋區(qū)，首先行SE-EPI序列成像掃描，囑患者配合屏息3次，每次22 s以上。隨后，經(jīng)右上肢淺靜脈注射馬根維顯和生理鹽水，行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。對DCE-MRI延遲期圖像進(jìn)行分級(jí)[9]，0級(jí)為無GOV；1級(jí)為可能存在GOV；2級(jí)為存在中度GOV；3級(jí)為存在重度GOV。

2 結(jié)果

2.1 典型的乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV患者腹部DCE-MRI表現(xiàn) MRI平掃可見胃底靜脈走形迂曲、明顯擴(kuò)張，血管由于流空效應(yīng)而呈低信號(hào)，DCE-MRI門脈期可見胃底靜脈明顯強(qiáng)化(圖1)。

圖1 乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV患者腹部DCE-MRI表現(xiàn)

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 并發(fā)中重度GOV的乙型肝炎肝硬化患者血清白蛋白水平顯著低于并發(fā)輕度GOV患者(P<0.05，表1)。

表1 兩組外周血象指標(biāo)比較

2.3 兩組外周血細(xì)胞指標(biāo)比較 并發(fā)中重度GOV的乙型肝炎肝硬化外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)顯著低于并發(fā)輕度GOV患者(P<0.05，表2)。

2.4 兩組肝臟超聲檢查的門脈指標(biāo)比較 乙型肝炎肝硬化并發(fā)中重度GOV患者PVD、SVD、SD和ST均顯著大于輕度GOV患者(P<0.05，表3)。

2.5 兩組DCE-MRI技術(shù)評(píng)估的GOV分級(jí)比較 經(jīng)MRI評(píng)估，中重度GOV組2～3級(jí)GOV發(fā)生率顯著高于輕度組(P<0.05，表4)。

表2 兩組外周血細(xì)胞指標(biāo)比較

表3 兩組肝臟超聲檢查的門脈指標(biāo)比較

表4 兩組DCE-MRI技術(shù)評(píng)估的GOV分級(jí)(%)比較

2.6 DCE-MRI技術(shù)評(píng)估GOV程度的效能分析 DCE-MRI技術(shù)評(píng)估乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV嚴(yán)重程度的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為88.3%、92.9%和89.8%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為96.4%和78.8%(表5)。

表5 DCE-MRI技術(shù)評(píng)估GOV嚴(yán)重程度的效能(%)分析

3 討論

門靜脈高壓癥主要表現(xiàn)為腹水、脾腫大、側(cè)支循環(huán)形成等，其中側(cè)支循環(huán)形成是引起GOV的主因，約85%Child-Pugh C級(jí)患者會(huì)出現(xiàn)GOV，每年約8%輕度GOV患者進(jìn)展為中重度GOV，其2 a出血發(fā)生率達(dá)25%，約20%出血患者將在6周內(nèi)死亡[10，11]。因此，研究無創(chuàng)、準(zhǔn)確的診斷手段對可能并發(fā)GOV的患者進(jìn)行檢測、判斷其病情，對GOV的預(yù)防和療效評(píng)估都是非常關(guān)鍵的。

關(guān)于預(yù)測GOV和曲張靜脈破裂出血的無創(chuàng)檢查指標(biāo)類別較多，如PLT計(jì)數(shù)、PT和影像學(xué)手段包括超聲、CT、彈性成像以及評(píng)分類指標(biāo)有MELD等[12-14]。本研究共納入88例乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV患者，其中28例經(jīng)胃鏡檢查確診為中重度GOV，此類患者病程明顯較輕度GOV患者更長，Child-Pugh分級(jí)以B/C級(jí)為主，由此可見，乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)GOV的嚴(yán)重程度與其病程和肝功能分級(jí)都有一定的關(guān)系。病程越長、Child-Pugh分級(jí)越差，其發(fā)展為中重度GOV的可能性越大。此外，比較兩組血清指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，中重度GOV組肝功能更差，血清ALB水平顯著低于輕度組。因?yàn)楦斡不颊咴谑Т鷥斊谄⒐δ芸哼M(jìn)，導(dǎo)致其對PLT的破壞增多，而隨著肝硬化病情發(fā)展，肝細(xì)胞合成白蛋白的能力逐漸減弱，對膽紅素的排泄能力下降。除以上血清肝功能指標(biāo)外，肝膽胰脾彩超檢查也是肝病患者需接受的常規(guī)檢查之一。由于肝硬化并發(fā)GOV患者門靜脈壓顯著升高，在超聲檢查中可以觀察到門脈直徑增寬和脾臟腫大。在本研究中，乙型肝炎肝硬化并發(fā)輕度GOV患者PVD、SVD、SD和ST均顯著小于中重度GOV患者，也證實(shí)了這一點(diǎn)[15，16]。

DCE-MRI作為一種可以反映門靜脈側(cè)支循環(huán)狀況的影像學(xué)方法，與以上血清和超聲檢查比，其成像速度快、分辨率更高，圖像后處理的手段更豐富。此外，MRI可為臨床提供大靜脈側(cè)支分流、門靜脈系統(tǒng)側(cè)支曲張的具體情況，在肝硬化并發(fā)門脈高壓和GOV患者得到廣泛的應(yīng)用。在本研究中，DCE-MRI評(píng)價(jià)乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV嚴(yán)重程度的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為88.3%、92.9%和89.8%，提示DCE-MRI技術(shù)對乙型肝炎肝硬化并發(fā)GOV嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值較高，但值得注意的一點(diǎn)是，該檢查中需要靜脈注射對比劑，有一定的過敏風(fēng)險(xiǎn)，對肝腎功能極差的患者應(yīng)有選擇性的使用。研究[17，18]認(rèn)為彈性成像對乙型肝炎肝纖維化的診斷價(jià)值顯著優(yōu)于DWI-MRI，也有研究[19，20]認(rèn)為MRI是一種重要的診斷肝癌患者的重要手段，可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤，以便及早作出處理。