不同肝病基礎(chǔ)的慢加急性肝衰竭患者臨床特征和預(yù)后評分模型預(yù)測效能比較*

孔雪杰，李 江，李昊天，李緒桐，郜玉峰

在2015年，歐洲肝病學(xué)會慢性肝衰竭研究組(chronic liver failure research group of European society of liver diseases, EASL-CLIF)研究提出了CLIF-C ACLF評分模型，顯示其預(yù)測效能優(yōu)于Child-Pugh和MELD評分[1-5]。國內(nèi)中國重型乙型肝炎研究組(Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B，COSSH) 通過一項多中心前瞻性研究，基于HBV感染人群的特點，提出了HBV相關(guān)的ACLF預(yù)后評分(COSSH-ACLF)模型，其在HBV相關(guān)性ACLF患者具有良好的預(yù)測預(yù)后效能[6-8]。本研究針對三種基礎(chǔ)肝病人群，采用回顧性隊列分析研究我院收治的ACLF患者的臨床資料，從臨床特征和預(yù)后進(jìn)行分析，并尋找ACLF預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)不同肝病基礎(chǔ)的ACLF患者臨床特征、并發(fā)癥和預(yù)后存在一定的差異，從而為臨床診療ACLF患者提供相關(guān)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2018年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科收治的ACLF患者，診斷符合肝衰竭診治指南(2012年版)[1]。根據(jù)患者慢性肝病基礎(chǔ)的不同，將ACLF患者分為三型，即A型：存在非肝硬化慢性肝?。籅型：代償期肝硬化；C型：失代償期肝硬化。本研究收集ACLF患者262例，其病因包括HBV感染、酒精性肝病、自身免疫性肝病、HBV合并其他肝炎病毒感染等。排除70例，其中年齡大于80歲者2例，孕婦2例，合并惡性腫瘤者46例，合并梗阻性黃疸者4例，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如尿毒癥、心力衰竭等者4例，近1月接受皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑治療者8例，合并精神疾病者4例，最終納入研究192例，其中A型54例，B型87例，C型51例。三組年齡無顯著性差異(P>0.05)，而病因中HBV感染和性別構(gòu)成比有顯著性差異(P<0.05)，但三組均以HBV感染和以男性為主。本課題經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批號：20180347)。

1.2 模型計算 按文獻(xiàn)進(jìn)行[9-11]。

2 結(jié)果

2.1 三組生化指標(biāo)比較 三組血清TBIL、INR、Cr、GLU和FIB無顯著性差異(P>0.05)，但A型和B型血清ALB均顯著高于C型(P<0.05)，而血清BUN均顯著低于C型(P<0.05)，A型PLT顯著高于B型和C型，且B型PLT又顯著高于C型(P<0.05，表1)。

表1 三組性別、年齡、病因和血生化指標(biāo)【】比較

2.2 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較 C型患者腹水和細(xì)菌感染發(fā)生率顯著高于A型和B型組(P<0.05)，而三組肝性腦病和上消化道出血發(fā)生率無顯著差異(P>0.05，表2)。

2.3 三組28 d和90 d生存率比較 三組28 d和90 d生存率均無顯著性差異(P>0.05，表3)。

2.4 影響ACLF患者預(yù)后的多因素COX回歸分析 結(jié)果顯示，血清TBIL、Cr、INR和肝性腦病是ACLF患者90 d死亡的影響因素。

2.5 不同預(yù)測評分系統(tǒng)預(yù)測ACLF患者預(yù)后的價值分析 應(yīng)用ROC曲線比較Child-Pugh、MELD、CLIF-C ACLFs和COSSH-ACLFs四種評分預(yù)測ACLF患者生存情況，結(jié)果在四種評分系統(tǒng)中Child-Pugh 評分預(yù)測的效能最差；在28 d生存的預(yù)測方面，COSSH-ACLFs評分的預(yù)測效能顯著優(yōu)于CLIF-C ACLFs評分(Z值=2.372，P<0.05)；在A組和C組ACLF患者，四種評分的預(yù)測效能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；在B組ACLF患者，Child-Pugh 評分預(yù)測的AUC顯著小于MELD、CLIF-C ACLFs或COSSH-ACLFs評分(Z值分別為3.041、2.214和3.720，P均<0.05)，COSSH-ACLFs評分的預(yù)測效能顯著優(yōu)于CLIF-C ACLFs評分(Z=3.141，P<0.05)；在90 d預(yù)測方面，MELD和COSSH-ACLFs的預(yù)測效能優(yōu)于Child-Pugh 評分(Z值分別為2.877和2.339，P均<0.05)，而在B型ACLF患者，同樣顯示了上述結(jié)果(Z值分別為2.331和1.965，P均<0.05)。

表2 三組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

表3 三組生存率(%)比較

3 討論

東西方國家對ACLF的定義存在一定的差異[12]。2015年初步形成了慢性肝病、肝硬化和失代償期肝硬化基礎(chǔ)的不同亞型的定義， 而我國2018年版肝衰竭指南同樣根據(jù)肝臟基礎(chǔ)疾病的不同，將ACLF分成了A、B、C三型[13]。本研究圍繞這三種亞型的臨床特征和預(yù)后進(jìn)行了分析。

肝硬化和失代償期肝硬化ACLF患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于非肝硬化ACLF患者。歐洲一項研究顯示，37%患者在診斷為ACLF時即合并細(xì)菌感染。在接下來的4周內(nèi)，46%患者出現(xiàn)了明確或臨床診斷的細(xì)菌感染，且與患者預(yù)后密切相關(guān)。同時，ACLF患者真菌感染的發(fā)生率也顯著高于普通失代償期肝硬化患者[14]。此外，研究顯示在ACLF患者發(fā)生的細(xì)菌感染方面，29.2%為多重耐藥細(xì)菌感染[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，C組ACLF患者更易發(fā)生細(xì)菌感染，與A組或B組比，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，當(dāng)治療失代償期肝硬化為基礎(chǔ)肝病的ACLF患者時，或許需采取更積極的抗生素治療。

本研究顯示，A、B、C組患者之間的性別構(gòu)成比和血生化指標(biāo)等存在一定的差異，但血清TBIL和INR指標(biāo)無明顯差異。因此，本研究三組患者之間疾病嚴(yán)重程度類似，但三組患者28 d/90 d死亡風(fēng)險存在一定的差異，可能與患者肝臟基礎(chǔ)疾病不同有關(guān)。一項研究顯示，有肝硬化基礎(chǔ)的ACLF患者短期病死率顯著高于非肝硬化的ACLF患者[16]，而國內(nèi)另一項研究則發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化的ACLF患者短期病死率與代償期肝硬化ACLF患者無顯著性差異[17]。本研究C組ACLF患者顯示了最差的預(yù)后，而A組和B組ACLF患者90 d預(yù)后相當(dāng)。該結(jié)果可能與C組患者肝臟再生能力差，并發(fā)癥多有關(guān)。

一項研究納入肝性腦病、INR、白細(xì)胞計數(shù)和促甲狀腺激素，建立了HINT評分，其預(yù)測價值優(yōu)于傳統(tǒng)的Child-Pugh評分、MELD評分或ACLF特異性CLIF-C ACLF評分[18]。另一項研究采用乳酸聯(lián)合器官衰竭數(shù)目進(jìn)行預(yù)后判斷，其效能優(yōu)于MELD等評分[19]。但上述研究結(jié)果在臨床上仍未廣泛使用。本研究評價了目前臨床常用的肝臟疾病評估模型如Child-Pugh評分、MELD評分、CLIF-C ACLF評分和COSSH-ACLF評分，結(jié)果顯示MELD、CLIF-C ACLF和 COSSH-ACLF評分均優(yōu)于Child-Pug評分。MELD和COSSH-ACLF評分為最優(yōu)預(yù)測模型。在針對具體亞型的ACLF患者的預(yù)后方面，MELD預(yù)測效能均優(yōu)于其他預(yù)后模型。

MELD評分具有良好的預(yù)后效能，可幫助進(jìn)行臨床預(yù)后的判斷。此外，一些研究還對預(yù)后判斷提供了新的思路。在入院后動態(tài)評估CLIF-C ACLF評分對預(yù)后的預(yù)測價值高于只在基線獲得的評分[6]。本研究發(fā)現(xiàn)血清TBIL、Cr、INR水平和肝性腦病與患者死亡密切相關(guān)，與多項研究相符合[20]。其中，肝性腦病與患者死亡的相關(guān)性最高。其他研究同樣顯示了肝性腦病對ACLF患者預(yù)后的影響。一項早期研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者預(yù)后隨著肝性腦病發(fā)生和加重而變差。ACLF患者發(fā)生肝性腦病的具體機(jī)制仍不清楚，需要進(jìn)一步研究。