顱內(nèi)出血患者合并非酒精性脂肪性肝病情況分析*

晉 穎，周衛(wèi)真，馮世兵，汪 湃

顱內(nèi)出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是臨床實踐中常見的腦血管疾病。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)ICH發(fā)病率高，發(fā)病急驟，病情進展迅速，致殘率和病死率均較高，給衛(wèi)生醫(yī)療造成沉重的負擔[1-3]。ICH常見于高血壓、動脈硬化癥等基礎(chǔ)疾病患者，好發(fā)于中老年群體。隨著國內(nèi)人口老齡化進程的加速，ICH所帶來的危害日益受到醫(yī)療從業(yè)人員的高度重視。在ICH發(fā)病的第一個月內(nèi)，約2/3患者未能獲得良好的功能恢復(fù)，病死率高達35%～52%，僅有20%患者在半年后能夠獨立生活[4-5]。早期止血治療是控制ICH患者血腫增長的有效方法。嚴格的血壓控制能夠為患者良好預(yù)后和功能改善提供有效保障。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南建議，將收縮壓控制在140 mmHg以下[6]。有關(guān)ICH患者危險因素的研究業(yè)已廣泛開展。研究表明患有2型糖尿病、高脂血癥和存在感染的患者群體更易發(fā)生ICH。高血壓、腦淀粉樣血管病、腦血管畸形、抗凝劑或抗血小板集聚藥物的使用等也會顯著增加ICH發(fā)生的幾率[7-10]。近年來，流行病學(xué)研究報道稱非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢。NAFLD是全球慢性肝病的重要原因之一[11，12]。已有眾多研究表明NAFLD與代謝綜合征相關(guān)因素有關(guān)，例如肥胖、血脂異常、胰島素抵抗和2型糖尿病等[13]。本研究回顧性分析了ICH患者合并NAFLD情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月～2020年6月我院收治的ICH患者146例，男性96例，女性50例；平均年齡為(61.2±11.5)歲。ICH診斷經(jīng)磁共振成像(MRI)或計算機斷層掃描(CT)檢查證實，并符合中國顱內(nèi)出血診治指南(2019年)的診斷標準[14]。NAFLD診斷按照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的標準，至少滿足以下兩項，即超聲檢查肝臟近場回聲提示彌漫性增強(“明亮肝”)，回聲高于腎臟；肝臟內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟遠場回聲逐步衰減[15]。排除標準：腦部腫瘤或伴有酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病。本研究遵循赫爾辛基宣言所要求的原則。

1.2 格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分 應(yīng)用GCS評分評價ICH患者意識障礙程度，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運動反應(yīng)3個計分項目。睜眼反應(yīng)得分最高為4分，最低為1 分；語言反應(yīng)得分最高為5分，最低為1分；運動反應(yīng)得分最高為6分，最低為1分。GCS總分為3～15分。15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，5～8分為昏迷，<5分提示有嚴重腦損害[16]。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 在本組146例ICH患者中，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)NAFLD者52例(35.6%)。單因素分析發(fā)現(xiàn)，合并NAFLD組T2DM、BMI、HDL、TG、血腫量和GCS評分與非NAFLD組比存在顯著性差異(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料單因素分析

2.2 多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素，即T2DM、BMI、HDL、TG、血腫量和GCS評分作為自變量，將ICH患者伴有NAFLD作為因變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果提示T2DM、血腫量和GCS評分是ICH患者伴有NAFLD的獨立危險因素，而HDL則是ICH患者不伴有NAFLD的保護性因素(P<0.05，表2)。

表2 ICH患者伴有NAFLD的多因素分析

3 討論

流行病學(xué)研究顯示，ICH易發(fā)生于老年人，且存在男女性別差異，在各類腦卒中亞型中位列第二位。ICH患者發(fā)病兇險，發(fā)病后致死率和致殘率均較高，僅約20%患者能在發(fā)病后半年內(nèi)恢復(fù)生活自理能力，給醫(yī)療衛(wèi)生和家庭帶來沉重的負擔。ICH致病及危險因素較多，例如高血壓、吸煙、血脂升高、腦血管淀粉樣病變、腦血管畸形和腦卒中家族史等。在這些影響因素中，性別、年齡和家族史是不可控的，而其他因素為可控性因素，對這些因素的深入研究有助于早期干預(yù)潛在的ICH發(fā)生。NAFLD現(xiàn)已成為世界性的慢性肝病類型。流行病學(xué)研究表明NAFLD與多種疾病相關(guān)，例如T2DM、高脂血癥、高尿酸血癥和心血管疾病等。目前，有關(guān)ICH和NAFLD關(guān)系探討的研究報道較少，NAFLD是否影響ICH的發(fā)展或嚴重程度尚不能確定。本研究通過回顧伴或不伴NAFLD的ICH患者的臨床資料，分析兩類患者的臨床特征，試圖探明哪些是影響ICH發(fā)生的危險因素。

現(xiàn)有的研究表明波動性高血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥相關(guān)，血糖波動是頸動脈內(nèi)膜中層厚度和顱內(nèi)動脈粥樣硬化的獨立危險因素[17，18]。同時，研究表明即便對糖尿病患者進行嚴格的血糖控制，對大血管并發(fā)癥如顱內(nèi)出血的效果并不顯著。根據(jù)流行病學(xué)研究報道，T2DM患者中約70%同時患有NAFLD，它們互為因果，相互影響[19]。通常，NAFLD同時伴隨著血脂、血尿酸代謝異常。此時，T2DM患者血糖將更加難以控制，并且心腦血管事件的發(fā)生率也相應(yīng)的增加。本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組患者相對于非NAFLD組T2DM發(fā)生比率顯著增加，同時多因素分析發(fā)現(xiàn)T2DM是引起ICH患者伴有NAFLD的獨立危險因素。研究表明，高BMI會讓機體處于慢性炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，加速動脈粥樣硬化的形成，引發(fā)小血管內(nèi)皮功能紊亂，血管脆性增加，從而容易發(fā)生破裂出血[20，21]。我們的研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組患者BMI處于較高水平，但多因素分析結(jié)果表明BMI并不是ICH伴有NAFLD的獨立危險因素，可能的原因是無論是ICH還是NAFLD患者，高BMI的發(fā)生率都較高。經(jīng)過文獻檢索，我們發(fā)現(xiàn)目前尚無相關(guān)研究探討ALT對ICH或NAFLD的影響。本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組與非NAFLD組血清ALT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，更多的原因在于NAFLD對機體肝功能狀態(tài)的影響很大。大量的流行病學(xué)研究表明，血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素，降低血LDL水平能夠使心血管事件發(fā)病率和死亡率顯著降低。相反的是，血HDL水平與心血管事件發(fā)生呈負相關(guān)，通過降低LDL或提高HDL可以有效降低心血管事件的發(fā)病風(fēng)險[22，23]。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)HDL是ICH患者不伴有NAFLD的保護性因素，而LDL并未被發(fā)現(xiàn)在NAFLD組與非NAFLD組之間存在顯著性差異，可能的原因在于病例數(shù)量較少。先前的研究表明對ICH患者預(yù)后影響的因素包括血腫量本身大小或水腫效應(yīng)及其血腫分解產(chǎn)物的血管活性成分引起的毒性反應(yīng)。盡快清除血腫，改善血腫周圍腦組織的血液循環(huán)環(huán)境能夠有效減輕顱內(nèi)水腫，改善ICH患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)伴有NAFLD的ICH患者血腫量顯著大于單純ICH患者，同時血腫量(>30 ml)還是ICH患者伴有NAFLD的獨立危險因素，提示臨床實踐中需要著重注意伴有基礎(chǔ)疾病的ICH患者的預(yù)后情況。GCS評分是腦血管事件患者意識狀態(tài)評估的常見指標，能夠?qū)Σ∏榈膰乐爻潭群皖A(yù)后情況作出預(yù)測[24，25]。NAFLD組與非NAFLD患者GCS評分具有顯著性差異，表明伴有NAFLD可能因為同時存在的復(fù)雜的血流情況而影響ICH患者的意識狀態(tài)，是ICH患者預(yù)后不良的指標。

綜上所述，ICH患者存在T2DM、血腫量>30 ml和GCS評分≤10分可能是因為合并存在的NAFLD，由于后者復(fù)雜的血液和血流變化而成為影響患者預(yù)后的不良因素。及時的控制血液，降低血脂，提高血HDL水平，可能減少ICH的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。