消脂祛濁方治療合并肥胖的痰濕型非酒精性單純性脂肪肝患者臨床效果初步研究*

裴旭東，張曉虎，褚桂克，李延玲，趙 萍，王立坤，陳新菊

全球非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)病率達(dá)25%，且呈逐年攀升的趨勢[1]。非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)是NAFLD的早期狀態(tài)，除與酒精性肝病一樣可導(dǎo)致殘疾和死亡外，還與動脈硬化性心腦腎血管疾病和肝外惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)[2]。隨著研究的不斷深入，大量報道顯示超重和肥胖為NAFL的危險因素，而肥胖癥患者NAFL患病率為60%～90%[3,4]。目前，臨床治療尚缺乏特效藥，多以飲食和運動指導(dǎo)為主，但研究顯示僅依靠這些方法的效果較差，而中醫(yī)則可能為NAFL的治療帶來新選擇[5]。中醫(yī)學(xué)古籍未有“NAFL”這一病名，亦沒有對本病的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“脅痛”、“癥瘕”等范疇[6]。目前，對NAFL的認(rèn)識普遍以痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理學(xué)因素[7]。我科運用消脂祛濁方治療合并肥胖的痰濕型NAFL患者，觀察了臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年11月～2019年5月我院診治的NAFL患者70例，男性41例，女性29例；年齡為30～55歲，平均年齡為(42.1±3.6)歲。NAFL診斷參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[8]和《中國脂肪性肝病診療規(guī)范化的專家建議(2018年修訂版)》[9]的標(biāo)準(zhǔn)，肥胖病診斷參照《中國成人肥胖癥防治專家共識》[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個月內(nèi)未進(jìn)行減肥活動。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并酒精性肝病、自身免疫性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙砸倚透窝?、慢性丙型肝炎等可?dǎo)致脂肪肝的特定肝病；(2)除外藥物，如他莫昔芬、乙胺碘呋酮等引起、炎癥性腸病、甲狀腺功能減退癥等可導(dǎo)致的脂肪肝；(3)合并2型糖尿??；(4)合并肝硬化或肝衰竭；(5)有嚴(yán)重的心、腦、腎疾病或精神?。?6)妊娠或哺乳期婦女；(7)過敏體質(zhì)或已知對本處方藥過敏者。將患者分為觀察組36例和對照組34例。給予所有患者飲食控制和運動指導(dǎo)等基礎(chǔ)治療，在觀察組，在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予消脂祛濁方治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法飲食控制 熱量攝入大約維持在平時的80%，使用交錯的熱量飲食計劃，即使用低熱量飲食3 d，到第4 d改為高熱量飲食，但都低于所需熱量水平，即在采用低熱量時，保持在平時水平的50%～75%，在采用高熱量時，保持在80%～90%，持續(xù)12 w，評估患者對飲食的順應(yīng)性。運動指導(dǎo)：以健步走、太極拳、保健操等有氧運動為主，強(qiáng)度以靶心率=(220-年齡)×60%～75%；主觀感覺以運動后稍有出汗，僅輕微的疲勞感，食欲和睡眠正常，次日日常生活不受影響為度，40～60 min，4～5次/w，共12 w；消脂祛濁方：麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，荷葉10 g，陳皮10 g，山楂10 g，絞股藍(lán)10 g，丹參15 g，郁金10 g，采用中藥飲片，每日1劑，由我院煎藥房熬制，每付熬取300 ml，分2次溫服，治療12 w。

1.3 檢測方法 使用AU5800全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)水平；計算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)，其值=FINs(μU/mmoL)×FBG(mmol/L)/22.5；根據(jù)公式計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)÷身高(m)2；腰臀比(waist-hip ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)；脂肪肝指數(shù)(FLI)，參照J(rèn)ung et al報道的FLI評估模型，計算FLI=(e[0．953×In(TG)+0．139×BMI+0．718×In(谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)+0．053×腰圍-15．745]×100)/(1+e[0．953×In(TG)+0．139×BMI+0．718×In(谷氨酰轉(zhuǎn)移酶)+0．053×腰圍-15．745])，In為自然對數(shù)，e為自然對數(shù)的底數(shù)；使用無創(chuàng)性肝臟瞬時彈性超聲檢測受控衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter，CAP)。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較 在治療前，兩組糖脂代謝指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)；在治療12 w末，觀察組FBG、HOMA-IR、TC、TG和LDL-C水平顯著低于對照組(P<0.05)，而HDL-C水平顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組脂肪肝檢測指標(biāo)比較 在治療前，兩組脂肪肝檢測指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)；在治療12 w末，觀察組CAP、FLI和BMI均顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組脂肪肝檢測指標(biāo)比較

3 討論

隨著人們生活方式和健康意識的提高，NAFLD的發(fā)現(xiàn)越來越普遍[11]。過去認(rèn)為NAFLD對人類的危害較小，但是隨著對該疾病的了解和認(rèn)識的深入，NAFLD的危害也逐步展現(xiàn)在人們面前[12]。NAFLD包括NAFL、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和非酒精性脂肪性肝硬化[13]。NAFL屬于NAFLD的早期狀態(tài)，研究顯示，肥胖是導(dǎo)致NAFL發(fā)病的獨立危險因素，而肥胖癥患者NASH患病率為20%～25%，患肝硬化的比率為2%～8%，需引起重視[14]。

研究認(rèn)為NAFL預(yù)后良好，但近年來隨著研究的不斷深入，諸多學(xué)者認(rèn)為NAFL并非一成不變的，10%～15%NAFL在5～10年內(nèi)發(fā)生NASH，后者在10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率為15%～25%，而脂肪性肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌和肝衰竭的比率也很高[15]。因此，NAFL作為NAFLD的早期階段，在此時對疾病進(jìn)行干預(yù)，其收益會大于在疾病形成的極盛期和晚期，且治療相對簡單，同樣符合中醫(yī)“未病先防，即病防變”的治療原則。

目前，臨床針對NAFLD的發(fā)病機(jī)制主要以二次打擊理論為主，胰島素抵抗造成肝細(xì)胞類脂質(zhì)沉積、脂質(zhì)過氧化和氧化過激反應(yīng)，促進(jìn)NAFL向脂肪性肝炎等進(jìn)展[16]。在NAFLD發(fā)病早期，肝臟內(nèi)僅發(fā)生單純性的脂肪病變，引起炎癥因子的釋放，造成肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變，引起肝酶指標(biāo)的異常[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組FBG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C水平顯著低于對照組，而HDL-C水平顯著高于對照組，提示應(yīng)用消脂祛濁方輔助治療可有效保護(hù)細(xì)胞膜，有利于糖脂代謝的改善。在本研究中，CAP是通過肝臟瞬時彈性檢查對超聲傳播介質(zhì)產(chǎn)生不同程度的衰減而形成的特異性參數(shù)，具有安全、快速、簡便等優(yōu)勢，與肝臟脂肪病變程度具有顯著的相關(guān)性，而FLI是通過BMI、腰圍等參數(shù)變量建立而成的評估模型計算而得，可在一定程度上反映肝脂肪變程度。結(jié)果顯示消脂祛濁方治療同樣可有效改善NAFL患者CAP和FLI值。

對于肥胖的NAFL患者，減肥是唯一有效的治療方法，減重7%～10%能夠改善肝臟酶學(xué)和組織學(xué)變化[18]。目前，常用的肥胖指標(biāo)包括BMI和WHR等，BMI反映總體肥胖，WHR反映脂肪分布，與CT測量的腹部脂肪面積呈顯著正相關(guān)，是目前臨床研究中用于判斷肥胖類型的指標(biāo)[19]。故本研究選擇BMI和WHR作為評估肥胖的指標(biāo)，以治療前后這些數(shù)值的變化來觀察消脂祛濁方對合并肥胖的NAFL患者的影響。結(jié)果顯示，經(jīng)過12周治療后，觀察組BMI顯著低于對照組。中醫(yī)學(xué)將NAFL歸屬于“痞滿”、“脅痛”、“肝癖”、“痰濁”、“肥氣”、“積聚”、“積證”等范疇。目前，對于NAFLD的認(rèn)識與治療可謂百花齊放、百家爭鳴，但無完全統(tǒng)一的認(rèn)識，但一般將其分為肝郁脾虛、痰濁內(nèi)阻、濕熱蘊結(jié)和痰瘀互結(jié)四型[20]。本研究根據(jù)痰濕證型，給予消脂祛濁方治療取得了一定的效果，其藥方中炒白術(shù)味苦性溫，歸胃、脾經(jīng)，健脾益氣、燥濕利水，主風(fēng)寒濕痹；茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾經(jīng)，滲濕利水、寧心安神；荷葉味苦，性平歸肝、脾、胃經(jīng)，清熱解暑，升發(fā)清陽，涼血止血；陳皮味苦性溫，理氣健脾，燥濕化痰；山楂消食健胃，行氣散瘀；絞股藍(lán)又名“南方人參”，益氣健脾，化痰止咳，清熱解毒；丹參具有活血養(yǎng)血、涼血通經(jīng)之功效，古時更有“一味丹參，功同四物”之說，強(qiáng)調(diào)了丹參在活血化瘀藥中的地位；郁金則有活血止痛，行氣解郁及清心涼血之功效，諸藥合用共奏健脾利濕、瀉濁祛瘀之能。