慢乙肝患者堅(jiān)持長期規(guī)范抗病毒治療可有更多獲益

·徐偉杰 丁建強(qiáng)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染科）

1.慢乙肝能否徹底治愈

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)在乙肝是可以治療的，利用現(xiàn)有藥物完全可以很好地控制病情發(fā)展，甚至部分可以達(dá)到臨床治愈的水平，而決定臨床治療成敗的重要因素是患者依從性，如果患者不遵醫(yī)囑吃藥和定期檢查，多好的藥物都不能發(fā)揮應(yīng)有的作用。

2.目前常用的乙肝治療藥物和用法

目前有兩大類的抗病毒藥物：干擾素和核苷類藥物，這兩類藥物，各有利弊。

干擾素的最大的優(yōu)點(diǎn)就是療程是一般在一年左右，乙肝病毒的表面抗原（HBsAg）和e 抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰率要明顯高于核苷類藥物。但是干擾素存在的主要問題就是副作用比較大，主要是發(fā)熱、疲乏、肌痛、頭痛等流感樣癥狀。其次是輕度骨髓抑制。一般對(duì)肝腎功能無影響，少數(shù)有氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐升高，有少數(shù)病人出現(xiàn)抑郁傾向。但是一般在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察之下，這些副作用很多情況下是可以得到控制的。干擾素是通過促進(jìn)免疫力抑制病毒的，可能會(huì)誘發(fā)患者某些潛在疾病，如糖尿病、甲亢、風(fēng)濕等，在使用干擾素前，要進(jìn)行禁忌癥篩查。因此干擾素療法并非人人都適合。

核苷類藥物主要包括拉米夫定(LAM)、阿德福韋(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)5種，其中恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)由于抗病毒強(qiáng)，有耐藥發(fā)生率低和副作用較少等優(yōu)點(diǎn)而成為目前治療慢乙肝的一線藥物，長期堅(jiān)持服藥的話，可以保持肝功能的穩(wěn)定，控制肝臟疾病的進(jìn)展，能有效的降低肝硬化和肝細(xì)胞癌發(fā)生的機(jī)率。

3.慢乙肝患者堅(jiān)持長期規(guī)范抗病毒治療的重要性

慢乙肝患者進(jìn)行長期規(guī)范抗病毒治療的目的是預(yù)防與阻止肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的發(fā)生，因此堅(jiān)持長期規(guī)范抗病毒治療具有非常重要的意義：

(1)防止耐藥的發(fā)生

由于核苷類藥物和病毒的特性，慢乙肝的治療過程中或早或遲會(huì)出現(xiàn)耐藥性，特別是在服藥依從性差的患者，服藥時(shí)間短，極易加速耐藥性的產(chǎn)生，目前的一線藥物恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)的耐藥性最低，因此堅(jiān)持長期規(guī)范抗病毒治療有利于減緩和防止耐藥突變的發(fā)生。

(2)防止復(fù)發(fā)

大部分慢乙肝患者在抗病毒藥物治療后停藥都會(huì)面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一旦復(fù)發(fā)，就會(huì)出現(xiàn)HBV DNA再次升高，并伴有肝功異常，嚴(yán)重者則會(huì)病情惡化出現(xiàn)肝衰竭，甚至危及生命。因此，國內(nèi)專家共識(shí)把長期服藥維持HBV DNA測不到作為基本終點(diǎn)。也就是說，對(duì)于大多數(shù)乙肝病人而言，長期服用抗病毒藥物，保持HBV DNA陰性、肝功正常，才能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，只有這樣才能保證大多數(shù)慢乙肝病人一生不出現(xiàn)肝硬化、肝衰竭和肝癌。

(3)長期規(guī)范抗病毒治療達(dá)到“臨床治愈”的目標(biāo)

“臨床治愈”最直觀的表現(xiàn)就是停藥不會(huì)復(fù)發(fā)，具體的標(biāo)準(zhǔn)包括DNA轉(zhuǎn)陰、乙肝病毒停止復(fù)制、E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換和表面抗原轉(zhuǎn)陰，其中最關(guān)鍵的因素就是表面抗原轉(zhuǎn)陰。而聚乙二醇干擾素的應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈的關(guān)鍵。有數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)48周長效干擾素治療，60%優(yōu)勢患者可獲得“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”，10%左右能完全清除病毒，實(shí)現(xiàn)治愈。使用口服核苷類藥物的患者，如果實(shí)現(xiàn)了病毒轉(zhuǎn)陰、“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”，且表面抗原水平較低，也可以嘗試切換使用干擾素，部分病人可將病毒完全清除，實(shí)現(xiàn)安全停藥。不過患者需要清醒認(rèn)識(shí)到的是，乙肝可以臨床治愈，但目前還不能實(shí)現(xiàn)徹底根治，原因是乙肝病毒不停復(fù)制，目前的治療手段無法徹底清除共價(jià)閉合環(huán)狀（ccc）DNA，cccDNA是慢性乙肝持續(xù)感染的元兇，作為病毒復(fù)制的中介，其在宿主肝細(xì)胞核內(nèi)以微染色體的形式存在，目前的治療手段難以將其徹底清除。

(4) 預(yù)防與阻止肝硬化、肝功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展

因?yàn)楹塑疹愃幬镏委熞话闶且粋€(gè)長期的過程（在我國一般4年的治療時(shí)間），有的患者服藥一段時(shí)間后，覺得自己肝功能正常，DNA也測不到了，于是就把藥停了，這樣的做法實(shí)際上是有很大風(fēng)險(xiǎn)的。有很多這樣隨意停藥之后，出現(xiàn)肝功能惡化，甚至肝功能衰竭。所以，一定不要輕易的停藥，要在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下停藥，這樣才能夠降低停藥以后發(fā)展成肝硬化和肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

(5)減少國家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

慢乙肝患者堅(jiān)持長期規(guī)范抗病毒治療，有助于防止病情惡化，減少醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療設(shè)施的占用，減少國家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，慢乙肝患者堅(jiān)持長期規(guī)范的抗病毒治療，對(duì)于維護(hù)肝臟的正常功能，防止肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生，提高患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量有非常重要的意義。