尹有寬：抗肝纖維化，病因不同，治療原則相通

本刊記者：陳詞

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尹有寬：上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。主要研究方向乙型、丙肝肝炎、自身免疫性肝病、脂肪性肝病和各種肝硬化、肝硬化等。

記者問(wèn)：慢性肝病患者經(jīng)常問(wèn)雖有較重肝纖維化，但又沒(méi)有達(dá)到肝硬化的程度，為什么要用治療肝硬化的藥？這種藥是針對(duì)乙肝肝纖維化的，我又不是乙肝，能用嗎？為什么總是推薦中成藥？

尹有寬教授：許多病因可引起肝硬化，但最多還是乙肝病毒。目前我國(guó)肝硬化患者數(shù)量排在前三位的，按病因分類分別是乙肝肝硬化、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化。慢性肝病發(fā)展到肝硬化，肝纖維化是病程的必由之路。肝纖維化是膠原、糖蛋白和蛋白多糖等在肝臟內(nèi)的彌漫性過(guò)度沉積與異常分布，肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞再生形成結(jié)節(jié)性再生，進(jìn)而形成假小葉，進(jìn)而肝臟正常結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)受到破壞即導(dǎo)致肝硬化。綜上所述，要防治肝硬化，必須先阻斷肝纖維化。

記者問(wèn)：抗肝纖維化治療原則是什么？

尹有寬教授：無(wú)論何種原因引起的肝纖維化和肝硬化，治療原則是相同的。其一：針對(duì)病因進(jìn)行治療，該抗病毒抗病毒，該戒酒就戒酒，該減肥要減肥，等等；其二：抗肝纖維化，無(wú)論什么病因引起了肝纖維化，抗肝纖維化所選擇的藥物、療程、注意事項(xiàng)卻是基本相同的。按病因分類分別是乙肝肝硬化：首選乙肝抗病毒治療；酒精性肝硬化：必須做到滴酒不粘，保證禁酒；非酒精性脂肪性肝硬化：必須做到“管住嘴，邁開(kāi)腿”，消除肝內(nèi)多余的脂肪。慢性肝病發(fā)展到肝硬化，肝纖維化是病程的必由之路。肝纖維化目前還沒(méi)有抗肝纖維化的特效藥，針對(duì)引起肝損傷的基礎(chǔ)疾病來(lái)緩解肝損傷和炎癥，就是針對(duì)病因的治療，其對(duì)肝纖維化進(jìn)程有逆轉(zhuǎn)和延緩作用，但是卻不能獨(dú)立承擔(dān)防治作用，還需添加專門的抗肝纖維化藥物參與治療。

記者問(wèn)：臨床常用抗肝纖維化藥物有哪些？

尹有寬教授：目前在抗肝纖維化領(lǐng)域中，我國(guó)中藥一枝獨(dú)秀，然而西藥卻無(wú)藥可用。目前國(guó)外雖然有抗肝纖維化的藥可選擇，但是現(xiàn)在還未進(jìn)入我國(guó)。在目前相對(duì)豐富的抗肝纖維化中藥和生物制劑的局面出現(xiàn)之前，秋水仙堿和小劑量的強(qiáng)的松也發(fā)揮過(guò)一段時(shí)間的作用，由于它們各自的不良反應(yīng)，后來(lái)臨床上基本就不采用該兩種藥了。

下面我們來(lái)對(duì)比分析下臨床中最常見(jiàn)的幾種抗肝纖維化的藥物，分別是扶正化瘀膠囊/片、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、肝爽顆粒、和絡(luò)舒肝片、大黃蟄蟲(chóng)膠囊、復(fù)方牛胎肝提取物片以及強(qiáng)肝膠囊。

扶正化瘀膠囊/片，肝纖維化各階段均可用，可減輕肝臟炎癥、活血祛淤等；安絡(luò)化纖丸用于早期及中期肝硬化，可降低轉(zhuǎn)氨酶、升高血清蛋白等；復(fù)方鱉甲軟肝片，用于早期肝硬化，可抑制貯脂細(xì)胞的增殖，減少膠原蛋白的合成。這3種藥物均被我國(guó)“肝硬化診治指南（2019版）”、“肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2019版）”推薦。

無(wú)論何種病因的肝纖維化，其中中醫(yī)公認(rèn)為正虛血瘀，治療原則包含扶助正氣和活血化瘀兩個(gè)主要方面。在我國(guó)中醫(yī)治療中，無(wú)論何種的肝纖維化治療，可異病同治。因此，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、脂肪肝肝硬化等肝病，抗纖維化治療可能用的是同一種藥品，除此之外，臨床醫(yī)生在為患者選擇藥物時(shí)，還會(huì)考慮患者的病因、疾病階段、藥物的特性、患者的個(gè)體差異（體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)、依從性等）等因素，與患者一起，選擇適合的藥物，對(duì)于某些肝硬化患者，患者除了抗纖維化治療，還存在轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽紅素升高、希望促進(jìn)肝細(xì)胞再生等需求，也需要被考慮在內(nèi)。

關(guān)于藥品適應(yīng)癥，簡(jiǎn)要說(shuō)明如下：根據(jù)國(guó)家有關(guān)管理規(guī)定，獲準(zhǔn)上市的藥品增加適應(yīng)癥需要開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn)；獲得臨床試驗(yàn)結(jié)果后，需經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局與國(guó)家衛(wèi)生健康委共同研究決定是否準(zhǔn)予增加適應(yīng)癥。所以，藥品的適應(yīng)癥增加需要經(jīng)過(guò)臨床研究，具有一定的周期，審批的流程也非常慎重。針對(duì)患者疑惑的應(yīng)用于抗纖維化治療藥品適應(yīng)癥，針對(duì)的各種肝病種類比較少的現(xiàn)象，大家可從藥品適應(yīng)癥的審批規(guī)則加以理解。

記者問(wèn)：肝纖維化治療僅靠藥物嗎？

尹有寬教授：現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)進(jìn)展較快，可選擇的藥物也增多了，但也有不少慢性肝病患者卻很容易進(jìn)入一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為我只要吃藥后，自己的病自然會(huì)好。這種想法不單各種肝病患者有，抗肝纖維化治療患者有，也是大多數(shù)肝硬化患者的常見(jiàn)心態(tài)。

筆者從多年肝硬化的診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中，提出臥床休息模式。生理狀態(tài)時(shí)人體不同體位，肝臟血流量不同，處于睡覺(jué)姿勢(shì)時(shí)，肝臟血液供應(yīng)100%，下床站立不動(dòng)，肝臟血液供應(yīng)85%，家中散步時(shí)，肝臟血流供應(yīng)僅15%，而爬樓時(shí)肝臟血液供應(yīng)幾乎為0，肝臟無(wú)血供或極少，肝硬化不會(huì)好轉(zhuǎn)。重度纖維化、早期肝硬化患者上、下班盡量少步行，午飯后能躺一小時(shí)，以肝臟能得到足夠血流，有利于肝細(xì)胞再生；中晚期肝硬化患者能絕對(duì)臥床休息，使肝臟得到持續(xù)足夠的血液供應(yīng)，好比魚(yú)缸里水滿滿的，魚(yú)兒一定在魚(yú)缸里游得歡，肝臟血液充滿，有利于肝細(xì)胞再生，經(jīng)三、四個(gè)月絕對(duì)臥床休息，肝硬化會(huì)逐步好轉(zhuǎn)，首先可見(jiàn)脾臟會(huì)逐縮小，血小板逐上升，曲張的食道胃底靜脈會(huì)好轉(zhuǎn)。

脂肪肝的發(fā)生大多錯(cuò)在嘴，吃的熱卡太多，世界衛(wèi)生組織測(cè)量人體在生理狀態(tài)每天僅需蛋白質(zhì)只需80一100克，相當(dāng)于2個(gè)雞蛋清，我國(guó)男性生理狀態(tài)只需60–80克蛋白質(zhì)，參加正常工作和活動(dòng)者脂肪肝患者每天雞鴨魚(yú)肉等蛋白質(zhì)食物控制在150-200克，不吃油膩和甜食，多吃少油菜，飯量不增加，加上適量運(yùn)動(dòng)（轉(zhuǎn)氨酶升高者不要運(yùn)動(dòng)），一定能使脂肪肝消失。

很多非酒精性脂肪肝肝硬化患者只“邁開(kāi)腿”，卻“管不住嘴”，這樣的生活方式是犧牲肝臟血液供應(yīng)、加重肝臟脂肪負(fù)擔(dān)的雙負(fù)面舉措，嘴是“總司令”，腿是“小連長(zhǎng)”，要想解決脂肪肝，必須管住嘴，管不住嘴一切的努力都將白費(fèi)，僅靠藥物是解決不了肝纖維化、肝硬化。