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    尹有寬:抗肝纖維化,病因不同,治療原則相通

    2021-11-29 23:59:13陳詞
    肝博士 2021年2期
    關(guān)鍵詞:病因

    本刊記者:陳詞

    人物檔案

    尹有寬:上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染病科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。主要研究方向乙型、丙肝肝炎、自身免疫性肝病、脂肪性肝病和各種肝硬化、肝硬化等。

    記者問(wèn):慢性肝病患者經(jīng)常問(wèn)雖有較重肝纖維化,但又沒(méi)有達(dá)到肝硬化的程度,為什么要用治療肝硬化的藥?這種藥是針對(duì)乙肝肝纖維化的,我又不是乙肝,能用嗎?為什么總是推薦中成藥?

    尹有寬教授:許多病因可引起肝硬化,但最多還是乙肝病毒。目前我國(guó)肝硬化患者數(shù)量排在前三位的,按病因分類分別是乙肝肝硬化、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化。慢性肝病發(fā)展到肝硬化,肝纖維化是病程的必由之路。肝纖維化是膠原、糖蛋白和蛋白多糖等在肝臟內(nèi)的彌漫性過(guò)度沉積與異常分布,肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂,肝細(xì)胞再生形成結(jié)節(jié)性再生,進(jìn)而形成假小葉,進(jìn)而肝臟正常結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng)受到破壞即導(dǎo)致肝硬化。綜上所述,要防治肝硬化,必須先阻斷肝纖維化。

    記者問(wèn):抗肝纖維化治療原則是什么?

    尹有寬教授:無(wú)論何種原因引起的肝纖維化和肝硬化,治療原則是相同的。其一:針對(duì)病因進(jìn)行治療,該抗病毒抗病毒,該戒酒就戒酒,該減肥要減肥,等等;其二:抗肝纖維化,無(wú)論什么病因引起了肝纖維化,抗肝纖維化所選擇的藥物、療程、注意事項(xiàng)卻是基本相同的。按病因分類分別是乙肝肝硬化:首選乙肝抗病毒治療;酒精性肝硬化:必須做到滴酒不粘,保證禁酒;非酒精性脂肪性肝硬化:必須做到“管住嘴,邁開(kāi)腿”,消除肝內(nèi)多余的脂肪。慢性肝病發(fā)展到肝硬化,肝纖維化是病程的必由之路。肝纖維化目前還沒(méi)有抗肝纖維化的特效藥,針對(duì)引起肝損傷的基礎(chǔ)疾病來(lái)緩解肝損傷和炎癥,就是針對(duì)病因的治療,其對(duì)肝纖維化進(jìn)程有逆轉(zhuǎn)和延緩作用,但是卻不能獨(dú)立承擔(dān)防治作用,還需添加專門的抗肝纖維化藥物參與治療。

    記者問(wèn):臨床常用抗肝纖維化藥物有哪些?

    尹有寬教授:目前在抗肝纖維化領(lǐng)域中,我國(guó)中藥一枝獨(dú)秀,然而西藥卻無(wú)藥可用。目前國(guó)外雖然有抗肝纖維化的藥可選擇,但是現(xiàn)在還未進(jìn)入我國(guó)。在目前相對(duì)豐富的抗肝纖維化中藥和生物制劑的局面出現(xiàn)之前,秋水仙堿和小劑量的強(qiáng)的松也發(fā)揮過(guò)一段時(shí)間的作用,由于它們各自的不良反應(yīng),后來(lái)臨床上基本就不采用該兩種藥了。

    下面我們來(lái)對(duì)比分析下臨床中最常見(jiàn)的幾種抗肝纖維化的藥物,分別是扶正化瘀膠囊/片、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、肝爽顆粒、和絡(luò)舒肝片、大黃蟄蟲(chóng)膠囊、復(fù)方牛胎肝提取物片以及強(qiáng)肝膠囊。

    扶正化瘀膠囊/片,肝纖維化各階段均可用,可減輕肝臟炎癥、活血祛淤等;安絡(luò)化纖丸用于早期及中期肝硬化,可降低轉(zhuǎn)氨酶、升高血清蛋白等;復(fù)方鱉甲軟肝片,用于早期肝硬化,可抑制貯脂細(xì)胞的增殖,減少膠原蛋白的合成。這3種藥物均被我國(guó)“肝硬化診治指南(2019版)”、“肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019版)”推薦。

    無(wú)論何種病因的肝纖維化,其中中醫(yī)公認(rèn)為正虛血瘀,治療原則包含扶助正氣和活血化瘀兩個(gè)主要方面。在我國(guó)中醫(yī)治療中,無(wú)論何種的肝纖維化治療,可異病同治。因此,患者會(huì)發(fā)現(xiàn)乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、脂肪肝肝硬化等肝病,抗纖維化治療可能用的是同一種藥品,除此之外,臨床醫(yī)生在為患者選擇藥物時(shí),還會(huì)考慮患者的病因、疾病階段、藥物的特性、患者的個(gè)體差異(體質(zhì)、經(jīng)濟(jì)、依從性等)等因素,與患者一起,選擇適合的藥物,對(duì)于某些肝硬化患者,患者除了抗纖維化治療,還存在轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽紅素升高、希望促進(jìn)肝細(xì)胞再生等需求,也需要被考慮在內(nèi)。

    關(guān)于藥品適應(yīng)癥,簡(jiǎn)要說(shuō)明如下:根據(jù)國(guó)家有關(guān)管理規(guī)定,獲準(zhǔn)上市的藥品增加適應(yīng)癥需要開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn);獲得臨床試驗(yàn)結(jié)果后,需經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局與國(guó)家衛(wèi)生健康委共同研究決定是否準(zhǔn)予增加適應(yīng)癥。所以,藥品的適應(yīng)癥增加需要經(jīng)過(guò)臨床研究,具有一定的周期,審批的流程也非常慎重。針對(duì)患者疑惑的應(yīng)用于抗纖維化治療藥品適應(yīng)癥,針對(duì)的各種肝病種類比較少的現(xiàn)象,大家可從藥品適應(yīng)癥的審批規(guī)則加以理解。

    記者問(wèn):肝纖維化治療僅靠藥物嗎?

    尹有寬教授:現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)進(jìn)展較快,可選擇的藥物也增多了,但也有不少慢性肝病患者卻很容易進(jìn)入一個(gè)誤區(qū),認(rèn)為我只要吃藥后,自己的病自然會(huì)好。這種想法不單各種肝病患者有,抗肝纖維化治療患者有,也是大多數(shù)肝硬化患者的常見(jiàn)心態(tài)。

    筆者從多年肝硬化的診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中,提出臥床休息模式。生理狀態(tài)時(shí)人體不同體位,肝臟血流量不同,處于睡覺(jué)姿勢(shì)時(shí),肝臟血液供應(yīng)100%,下床站立不動(dòng),肝臟血液供應(yīng)85%,家中散步時(shí),肝臟血流供應(yīng)僅15%,而爬樓時(shí)肝臟血液供應(yīng)幾乎為0,肝臟無(wú)血供或極少,肝硬化不會(huì)好轉(zhuǎn)。重度纖維化、早期肝硬化患者上、下班盡量少步行,午飯后能躺一小時(shí),以肝臟能得到足夠血流,有利于肝細(xì)胞再生;中晚期肝硬化患者能絕對(duì)臥床休息,使肝臟得到持續(xù)足夠的血液供應(yīng),好比魚(yú)缸里水滿滿的,魚(yú)兒一定在魚(yú)缸里游得歡,肝臟血液充滿,有利于肝細(xì)胞再生,經(jīng)三、四個(gè)月絕對(duì)臥床休息,肝硬化會(huì)逐步好轉(zhuǎn),首先可見(jiàn)脾臟會(huì)逐縮小,血小板逐上升,曲張的食道胃底靜脈會(huì)好轉(zhuǎn)。

    脂肪肝的發(fā)生大多錯(cuò)在嘴,吃的熱卡太多,世界衛(wèi)生組織測(cè)量人體在生理狀態(tài)每天僅需蛋白質(zhì)只需80一100克,相當(dāng)于2個(gè)雞蛋清,我國(guó)男性生理狀態(tài)只需60–80克蛋白質(zhì),參加正常工作和活動(dòng)者脂肪肝患者每天雞鴨魚(yú)肉等蛋白質(zhì)食物控制在150-200克,不吃油膩和甜食,多吃少油菜,飯量不增加,加上適量運(yùn)動(dòng)(轉(zhuǎn)氨酶升高者不要運(yùn)動(dòng)),一定能使脂肪肝消失。

    很多非酒精性脂肪肝肝硬化患者只“邁開(kāi)腿”,卻“管不住嘴”,這樣的生活方式是犧牲肝臟血液供應(yīng)、加重肝臟脂肪負(fù)擔(dān)的雙負(fù)面舉措,嘴是“總司令”,腿是“小連長(zhǎng)”,要想解決脂肪肝,必須管住嘴,管不住嘴一切的努力都將白費(fèi),僅靠藥物是解決不了肝纖維化、肝硬化。

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