竇曉光：慢乙肝患者需要全程管理

本刊記者：陳詞

人物檔案

竇曉光：中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院感染科主任，教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師。1998.1-2000.12和20003.1-2004.2分別在美國CDC和紐約大學從事病毒性肝炎的研究工作。感染性疾病國家臨床重點?？平ㄔO項目負責人，遼寧省傳染病重點學科主任，遼寧省肝病研究與診治中心主任，遼寧省傳染病醫(yī)學中心主任，遼寧省重大傳染病（肝?。┺D化醫(yī)學中心主任，遼寧省感染性疾病臨床醫(yī)學中心主任，遼寧省病毒性肝炎重點實驗室主任，遼寧省感染性疾病專業(yè)質控中心主任。

目前擔任中華醫(yī)學會肝臟病學會副主任委員，中華醫(yī)學會肝病學分會病毒性肝炎學組組長，中華醫(yī)學會肝病學分會肝病基礎研究與實驗診斷協(xié)作組委員，中華醫(yī)學會感染病分會肝炎學組委員，中華預防醫(yī)學會感染控制委員會副主任委員，遼寧省肝臟病學會前任主任委員，遼寧省醫(yī)師協(xié)會傳染病分會會長，首屆“遼寧名醫(yī)”，遼寧省性病艾滋病協(xié)會副會長，遼寧省政府食品健康委員會副主任委員。兼任“中國實用內科雜志”副主編，“中華肝臟病雜志”副總編輯。主持及參加國家級和省市級科研課題20余項，獲得省級科技進步二等獎4項，三等獎4項，發(fā)表學術論文,200余篇，培養(yǎng)博士和碩士研究生80余名。

記者問：竇教授，慢性乙型肝炎的抗病毒治療已取得很大進展，為什么還要提出全程管理呢，什么叫全程管理？

竇曉光教授：盡管慢性乙型肝炎的治療是一個關鍵的問題，但對于乙型肝炎病毒感染我們要有一個全程管理的概念。什么叫全程管理？就是包括篩查、監(jiān)測、治療、隨訪全流程。

乙型肝炎不是查到病毒就立刻開始抗病毒治療。對病情較重的患者，需要立即治療，比如說已經進展至肝硬化、肝衰竭、甚至肝臟腫瘤階段的患者；一些患者可以根據(jù)肝功能的情況隨時治療，比如說慢性肝炎；還有一些過去所謂的病毒攜帶者，現(xiàn)在稱作“病毒攜帶狀態(tài)患者”，需要定期監(jiān)測，選擇治療時機，也可以叫做等待治療。將來如果徹底清除病毒的藥物上市了，那就是只要篩查出病毒就應該治療。

1.篩查及檢測

為了避免乙肝歧視，現(xiàn)在常規(guī)體檢項目不篩查乙肝病毒，其實這是不妥的?，F(xiàn)在在莊輝院士的帶領下，我們還是要呼吁常規(guī)體檢對乙肝進行篩查。因為大部分乙型肝炎患者沒有任何癥狀，很多人也的確不知道乙肝病毒感染的危害性。臨床上只有孕婦產前檢查會做乙肝病毒篩查，所以現(xiàn)在感染乙肝病毒育齡女性全程管理第一條就是篩查，確認感染了乙型肝炎病毒的孕婦，如果不是活動期是不是需要治療，需要由?？漆t(yī)生進一步評估。所以第一步篩查，包括常規(guī)體檢人群，也包括特殊人群，如有生育需求的育齡期女性。

乙肝篩查的項目目前是乙肝六項（以前稱之為“ 乙肝兩對半”），發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，還需要進一步檢查HBV DNA，也就是乙肝病毒核酸檢測，這個是非常重要的。過去很多人認為我是個小三陽（乙肝表面抗原陽性、e抗原陰性），就不需要檢測病毒核酸了。這是非常錯誤的認知，越是小三陽核酸檢測越重要。另外就是患者的年齡，因為慢性HBV感染絕大多數(shù)是嬰幼兒時期感染，母嬰垂直傳播占大多數(shù)，年齡越大，感染時間越長，疾病越重。少數(shù)患者是因為成年時期免疫力較為低下時感染乙肝病毒轉變?yōu)槁曰?，比如腫瘤化療后應用免疫抑制劑的患者，所以需要注意這類患者的篩查。

對于篩查出來的乙肝病毒攜帶轉態(tài)的特殊人群，還需要進行定期檢查HBV DNA、肝功能以及肝臟超聲，動態(tài)監(jiān)測病毒復制情況，以便確認最佳的治療時機。

2.治療及隨訪

篩查之后是否需要治療需要專科醫(yī)生的評估。一旦確認需要治療，無論是干擾素還是核苷（酸）類藥物，都需要長期治療?？诜暮塑眨ㄋ幔╊愃幬镆话阒辽傩枰?～8年，干擾素治療最短也需要一年，所以患者依從性就至關重要了。很多慢乙肝患者覺得自己沒有什么癥狀，偶爾漏服也沒關系；或者擔心在公開場合服藥被別人看到知道自己是乙肝患者，有心理顧慮等等，這些因素都會影響患者的依從性，從而影響治療效果。

一般情況下我們叫患者定期到醫(yī)院來復查和隨訪，通常如果病毒轉陰以后肝功正常了，都要求患者至少每6個月復查一次。復查和隨訪主要是為了評價抗病毒治療的療效，還要監(jiān)測不良反應，另外就是通過復查和隨訪提高患者的依從性。

復查項目包括病毒載量、血清學檢查以及肝臟的影像學檢查等等。對于高危人群，需要進行核磁檢查，比如肝硬化患者建議每6個月應該做一次核磁檢查；一般患者建議做肝臟超聲，目的主要是篩查肝臟腫瘤。因為乙型肝炎可以不通過肝硬化直接進展到腫瘤階段。

3.如何做到全程管理

全程管理說起來很容易，做到很難。需要患者、醫(yī)生以及政府三個方面共同推動。第一，患者要有認識，要有很強的依從性，這一點非常重要；第二，我們醫(yī)生要有認識，包括我們所有的?？漆t(yī)生以及相關科室的醫(yī)生都要清楚慢性乙肝全程管理流程及路徑；第三，需要解決治療藥物可及性以及規(guī)范化管理的可實現(xiàn)性。目前抗病毒治療藥物的價格已經不是問題了，但是在慢乙肝患者規(guī)范化管理上還存在一些問題，需要進一步的完善。

相信通過全程管理，未來獲得治愈或者實現(xiàn)臨床控制的乙肝患者會越來越多，發(fā)生肝硬化或肝臟腫瘤的乙肝患者比例一定會越來越低。

記者問：肝功能正常的乙肝病毒攜帶者，還需要注意那些事？

竇曉光教授：對于“肝功能正常的乙肝病毒攜帶者不需要治療”這個問題，需要給大家強化以下三點。

1.“乙肝病毒攜帶者”這個表述不準確。

“乙肝病毒攜帶者”這個表述已經深入到人心了，以往大家認為檢查感染了乙肝病毒，無論是“大三陽”還是“小三陽”，只要轉氨酶正常就屬于“乙肝病毒攜帶者”，不需要抗病毒治療。但其實病毒對機體的影響是個動態(tài)過程，有可能相安無事，也有可能已經導致肝臟損傷。單一的轉氨酶指標不能綜合評估疾病的進展風險。所以最新的慢乙肝指南已經把“乙肝病毒攜帶者”這個表述改為了“乙肝病毒攜帶狀態(tài)”，攜帶狀態(tài)是一個動態(tài)過程，會因為很多因素產生變化。需要進行定期的檢查隨訪和監(jiān)測。臨床上很多患者覺得自己是攜帶者，肝功能正常不需要抗病毒治療也不重視，等到進展到肝硬化、肝癌才被發(fā)現(xiàn)，到這個時候治療就很被動了。所以對于這個問題，不但大眾要有正確的認知，感染科及臨床相關科室的醫(yī)生也需要有認知。

2.30歲以上的乙肝病毒攜帶狀態(tài)的“小三陽”患者需要高度重視。

大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于乙肝病毒攜帶狀態(tài)的患者來說年齡是非常重要的風險因素。年齡超過30歲的“小三陽”患者，如果HBV DNA陽性，80%的患者ALT正常但肝活檢發(fā)現(xiàn)有炎癥存在，需要及時抗病毒治療。所以疾病的診斷不依靠一個轉氨酶指標來判斷，轉氨酶只是多個評估檢查項目中非常重要的指標之一。臨床評估還需要結合患者的年齡、病毒水平、血清學指標、表面抗原定量的水平以及影像學檢查結果等等。比如患者血小板低，很多患者覺得是血液出了問題去血液科了，其實這是乙肝導致的；患者腎功能檢查發(fā)現(xiàn)指標異常腎小球腎炎尿蛋白，以為自己腎臟出了問題去了腎內科，實際上這也是和乙肝病毒感染有關的。

3.千萬不要依靠癥狀判斷病情嚴重程度。

很多患者受傳統(tǒng)中醫(yī)的影響，認為肝臟有病都會出現(xiàn)納差、乏力、眼黃、舌苔厚等等癥狀。其實臨床上發(fā)現(xiàn)，很多患者即使發(fā)病也是沒有任何癥狀的。現(xiàn)在我們醫(yī)生的病歷都改了，不是過去的必須癥狀體征加時間了，可以寫為：“體檢發(fā)現(xiàn)HBV陽性或肝功能異常多長時間”疾病發(fā)病不一定要有癥狀表現(xiàn)。所以一旦患者乙肝病毒陽性一定要去看?？漆t(yī)生，?？漆t(yī)生會結合多項臨床檢查結果進行綜合評估。如有必要就及時的進行抗病毒治療，這才是最關鍵的。另外很多患者覺得肝臟出現(xiàn)問題最主要的是保肝治療降低轉氨酶，但是對于慢乙肝來說，這是一個因為病毒感染導致的疾病，所以抗病毒治療才是最關鍵的治療手段，保肝治療只是根據(jù)不同的情況采取的輔助治療的方式。