胸痛中心在中國的探索與實踐

霍勇

急性胸痛相關(guān)疾病的預(yù)防救治是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及疾病一級預(yù)防、急診救治及二級預(yù)防等多個環(huán)節(jié)。因此，建立科學(xué)、規(guī)范的胸痛中心體系，指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)高效開展急性胸痛相關(guān)疾病診療工作，是改善我國重大心血管疾病救治現(xiàn)狀的重要舉措。胸痛中心是一種基于區(qū)域協(xié)同的醫(yī)療急救服務(wù)模式，是急診急救體系建設(shè)的重要形式，橫向通過多學(xué)科整合，縱向通過建立院前急救、院中治療、院后康復(fù)及預(yù)防的一體化醫(yī)療服務(wù)模式。自2011年我國第一家區(qū)域協(xié)同救治型胸痛中心成立以來，歷經(jīng)10年的深耕細作，中國胸痛中心建設(shè)工作已經(jīng)逐漸發(fā)展成熟，并形成不斷完善的體系建設(shè)，建立了政府領(lǐng)導(dǎo)、行業(yè)推動、醫(yī)療機構(gòu)參與和社會支持的良好模式，有效地提升了我國急性胸痛相關(guān)疾病救治水平。

1 我國胸痛中心建設(shè)的發(fā)展過程

1. 1 起步和萌芽階段

我國胸痛中心建設(shè)起步較晚，20世紀90年代，多家醫(yī)院建立了院內(nèi)急性心肌梗死救治的綠色通道，在急性心肌梗死快速救治領(lǐng)域中進行了卓有成效的探索。但傳統(tǒng)胸痛中心注重院內(nèi)綠色通道的整合優(yōu)化，以縮短急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者從到達醫(yī)院大門到導(dǎo)絲通過（door to wire，D2W）時間為主要目標(biāo)，不能有效解決現(xiàn)階段我國急性胸痛相關(guān)疾病整體救治延誤的問題。

2010年10月《胸痛中心建設(shè)中國專家共識》發(fā)布。2011年中國人民解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院（2018年更名為南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）正式成立了我國第一個區(qū)域協(xié)同救治型胸痛中心。該胸痛中心模式取得了顯著成效，對全國胸痛中心的建設(shè)起到了積極的推動和示范作用。2011年至2012年，首屆中國胸痛中心高峰論壇和全國規(guī)范化胸痛中心建設(shè)及STEMI區(qū)域協(xié)同救治現(xiàn)場示范及經(jīng)驗交流會召開，通過理論探討、學(xué)術(shù)交流和經(jīng)驗分享，有效地推廣和普及胸痛中心建設(shè)和區(qū)域協(xié)同救治的理念。盡管起步階段面臨著諸多挑戰(zhàn)和阻力，2011年至2013年，在中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及眾多學(xué)科專家的大力推動下，全國先后建立了十余家胸痛中心，我國胸痛中心建設(shè)事業(yè)拉開帷幕。

1. 2 制定標(biāo)準，構(gòu)建體系，在探索中前行

在原國家衛(wèi)生部醫(yī)政醫(yī)管局的大力支持下，2013年9月中國胸痛中心認證體系系列文件正式發(fā)布。該系列文件由認證組織機構(gòu)、《中國胸痛中心認證標(biāo)準》及胸痛中心培訓(xùn)和建設(shè)流程組成，開啟了中國胸痛中心自主認證的歷程。系列文件結(jié)合國際上胸痛中心建設(shè)的經(jīng)驗和我國國情，綜合制定標(biāo)準，指導(dǎo)實施認證。隨后筆者帶領(lǐng)專家委員會探索和實踐，充分分析我國區(qū)域醫(yī)療資源分布不均、各級醫(yī)療機構(gòu)診療水平差異較大的現(xiàn)況，創(chuàng)造性地提出了胸痛中心分為標(biāo)準版和基層版的建設(shè)新思路。在新思路的指導(dǎo)下，2015年《中國基層胸痛中心認證標(biāo)準》正式發(fā)布，基層版胸痛中心通過提升基層醫(yī)療機構(gòu)急性胸痛診療水平，與標(biāo)準版胸痛中心相協(xié)調(diào)、相補充，更有效推動和完善區(qū)域協(xié)同救治體系的全面建設(shè)?；鶎影嫘赝粗行囊部梢酝ㄟ^進一步建設(shè)和提升，轉(zhuǎn)為標(biāo)準版胸痛中心。胸痛中心建設(shè)和認證的探索與實踐取得了積極成效，受到了政府和行政主管部門的充分肯定，2015年原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了《關(guān)于提升我國急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知》，要求各級衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，盡快完善急性心腦血管疾病急救體系的建設(shè)，醫(yī)療機構(gòu)要盡快建立胸痛中心和卒中中心的診療模式。該文件標(biāo)志著胸痛中心建設(shè)所倡導(dǎo)的區(qū)域協(xié)同救治模式正式得到國家衛(wèi)生行政主管部門的認可，并在行政力量的支持下，在全國范圍內(nèi)進行推廣。

1. 3 整合資源，聚力前行，加速推進我國胸痛中心建設(shè)

在中國心血管健康聯(lián)盟領(lǐng)導(dǎo)下，2016年胸痛中心總部成立，同時正式新增武漢區(qū)域認證辦公室、哈爾濱區(qū)域認證辦公室、廈門區(qū)域認證辦公室，加上原有的廣州區(qū)域認證辦公室，全國共4個區(qū)域認證辦公室，并分別建立中國胸痛中心建設(shè)專家委員會、執(zhí)行委員會和監(jiān)督委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)全國胸痛中心建設(shè)。并通過整合社會資源，匯集多方力量共同促進胸痛中心的快速發(fā)展，適時提出了在全國3年建設(shè)并通過認證1000家胸痛中心的目標(biāo)，標(biāo)志著我國胸痛中心進入快速發(fā)展階段，初步形成了政府領(lǐng)導(dǎo)、行業(yè)推動、醫(yī)療機構(gòu)參與、社會支持的良好模式。

2 現(xiàn)階段我國胸痛中心建設(shè)的體系

2. 1 政府部門的支持和推動

2017年10月國家衛(wèi)生健康委員會（衛(wèi)健委）發(fā)布《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）》，2017年12月國家衛(wèi)健委發(fā)布《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018—2020年）的通知》，在全國范圍內(nèi)大力推動胸痛中心建設(shè)。為了加強胸痛中心的質(zhì)量管理和專業(yè)化建設(shè)，2019年在國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局支持下成立中國胸痛中心聯(lián)盟，此后國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局專文委托中國胸痛中心聯(lián)盟開展全國胸痛中心建設(shè)和管理工作，進一步提升急性胸痛診療能力，改善醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；各省市自治區(qū)直轄市先后成立了省級胸痛中心聯(lián)盟，在相應(yīng)省級衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并同中國胸痛中心聯(lián)盟協(xié)調(diào)和互動。2019年國務(wù)院印發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》《健康中國行動（2019—2030年）》，也對全國胸痛中心建設(shè)提出相應(yīng)要求，要求所有市（地）、縣依托現(xiàn)有資源建設(shè)胸痛中心，助力健康中國建設(shè)。

2. 2 持續(xù)完善自主認證體系，夯實胸痛中心建設(shè)基礎(chǔ)

2. 2. 1 更新標(biāo)準，規(guī)范認證流程，引導(dǎo)建設(shè) 經(jīng)過不斷的探索和實踐，結(jié)合中國急性胸痛救治現(xiàn)狀及各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平，中國胸痛中心聯(lián)盟不斷更新標(biāo)準，確保現(xiàn)行標(biāo)準能最有效地指導(dǎo)不同層級醫(yī)院開展胸痛中心的

標(biāo)準化建設(shè)，截至目前已發(fā)布第六版《中國胸痛中心認證標(biāo)準》、第三版《中國基層胸痛中心認證標(biāo)準》、第二版《中國胸痛中心再認證標(biāo)準》和第一版《中國基層胸痛中心再認證標(biāo)準》，同時，制定了一套嚴謹、科學(xué)、規(guī)范的胸痛中心認證和再認證流程，更有效地指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)開展中心建設(shè)工作，客觀評估其建設(shè)效果。

2. 2. 2 完善組織架構(gòu)，規(guī)范管理制度 中國胸痛中心組織管理體系是在國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局指導(dǎo)下，以中國胸痛中心聯(lián)盟為統(tǒng)領(lǐng)，統(tǒng)一開展工作。組織管理體系由專家體系及協(xié)同工作組織機構(gòu)構(gòu)成。專家體系由中國胸痛中心專家委員會、中國胸痛中心監(jiān)督委員會、中國胸痛中心執(zhí)行委員會構(gòu)成，根據(jù)不同職能發(fā)揮相應(yīng)作用，推進中國胸痛中心培訓(xùn)、認證、質(zhì)控、再認證等相關(guān)工作。協(xié)同工作組織機構(gòu)由中國心血管健康聯(lián)盟、胸痛中心總部、4家區(qū)域認證辦公室、2家再認證辦公室和質(zhì)控中心構(gòu)成。30個省級胸痛中心聯(lián)盟、157個地級市胸痛中心聯(lián)盟、56家中國胸痛中心示范基地、中國胸痛中心聯(lián)盟中醫(yī)院工作委員會、中國胸痛中心聯(lián)盟縣域醫(yī)院及基層工作委員會組成各區(qū)域和各相關(guān)專業(yè)的協(xié)調(diào)網(wǎng)絡(luò)，緊密交流和協(xié)作，發(fā)揮各自職能（圖1）。建立工作機制和工作制度，確保胸痛中心建設(shè)和管理工作公正、嚴謹、健康可持續(xù)開展。

2. 3 持續(xù)深化胸痛中心協(xié)同救治體系，加速全國急性胸痛救治網(wǎng)絡(luò)全覆蓋

2. 3. 1 持續(xù)提升胸痛中心建設(shè)數(shù)量 截至目前，中國胸痛中心注冊單位4766家，通過認證1672家（標(biāo)準版917家、基層版755家），全國31個省、直轄市、自治區(qū)胸痛中心建設(shè)全覆蓋，其中有24個省級行政區(qū)域注冊總數(shù)超過100家，22個省級行政區(qū)域認證總數(shù)超過30家，全國302個地市、州、地區(qū)至少有一家胸痛中心通過認證，完成90%覆蓋，全國1407個縣級市、縣、自治縣至少有一家在建胸痛中心，實現(xiàn)縣域77%覆蓋，已初步形成了全國胸痛中心救治網(wǎng)絡(luò)，并不斷加強。

2. 3. 2 廣泛開展培訓(xùn)，提升醫(yī)療機構(gòu)急性胸痛診療能力 結(jié)合指南及建設(shè)和認證標(biāo)準，制定胸痛中心建設(shè)流程及急性胸痛診療相關(guān)標(biāo)準化課程內(nèi)容；建立專業(yè)的培訓(xùn)專家體系；搭建多途徑的培訓(xùn)平臺，尤其是遠程教育，全面普及規(guī)范診療技術(shù)。

2. 3. 3 開展胸痛救治單元建設(shè)，打通胸痛救治起跑第一公里 2020年中國胸痛中心聯(lián)盟發(fā)布《胸痛救治單元建設(shè)實施方案》，指導(dǎo)一級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化接診急性胸痛患者。胸痛救治單元是實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，截至目前，胸痛救治單元注冊達1749家，4個地級市啟動驗收工作，50家胸痛救治單元通過驗收。

2. 4 加強常態(tài)化質(zhì)控工作，確保醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

針對胸痛中心質(zhì)量提升的需要，中國胸痛中心執(zhí)行委員會、中國心血管健康聯(lián)盟、胸痛中心總部、胸痛中心質(zhì)控中心聯(lián)合制定了《中國胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控方案》，旨在建立全國胸痛中心質(zhì)控體系，形成全國-省聯(lián)盟-地市級聯(lián)盟三級質(zhì)控工作機制，醫(yī)院建立內(nèi)部常態(tài)化的質(zhì)控方案和機制，加強數(shù)據(jù)庫填報及質(zhì)量管理，客觀評估全國胸痛中心建設(shè)水平，為評價各醫(yī)療機構(gòu)胸痛中心建設(shè)狀況和質(zhì)量排名提供依據(jù)。中國胸痛中心聯(lián)盟在各級衛(wèi)生行政部門的支持下，全力推進各協(xié)同工作機構(gòu)質(zhì)控工作開展，執(zhí)行飛檢，落實獎懲，定期向國家衛(wèi)健委報送全國胸痛中心質(zhì)控報告，為國家衛(wèi)生政策的制定提供參考（圖2）。

2. 5 提升信息化建設(shè)水平，助力胸痛中心長遠發(fā)展

圖2 胸痛中心質(zhì)控體系

2. 5. 1 搭建信息化平臺，提供胸痛中心建設(shè)、認證、質(zhì)控的有效工具 中國心血管健康聯(lián)盟、中國胸痛中心聯(lián)盟、胸痛中心總部先后搭建了中國胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺和中國胸痛中心認證平臺，為全國胸痛中心單位提供注冊、材料上傳、數(shù)據(jù)填報的云平臺，為后續(xù)認證、審核及質(zhì)量控制提供有效、客觀工具，同時也為后續(xù)科研工作的開展奠定了堅實基礎(chǔ)。2018年，胸痛中心總部開發(fā)了全國、省級胸痛中心質(zhì)控平臺，直觀和準確地展現(xiàn)了全國/省/市/單家醫(yī)院的胸痛中心建設(shè)現(xiàn)狀及持續(xù)改進水平，為加速落實中國胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控提供了有效工具。

2. 5. 2 推進“智慧胸痛中心”建設(shè)，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式 在認證標(biāo)準中新增信息化建設(shè)模塊，指導(dǎo)各醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)、規(guī)范開展信息化建設(shè)；推廣數(shù)據(jù)的信息化自動采集，優(yōu)化數(shù)據(jù)對接服務(wù)流程，提升數(shù)據(jù)采集效率及質(zhì)量，減輕醫(yī)務(wù)工作者負擔(dān)。

2. 6 廣泛開展公眾教育，提升群眾健康素養(yǎng)

推廣及普及心肺復(fù)蘇、開展公眾互助自助體外除顫器（AED）急救系統(tǒng)建設(shè)；開展“1120心梗日”主題科普活動、線下義診活動，建立“國家衛(wèi)健委百姓健康頻道（CHTV）心血管頻道”，打造科學(xué)權(quán)威科普教育平臺；胸痛中心急救地圖入住騰訊地圖，實現(xiàn)1672家胸痛中心快速鎖定，最大限度縮短急性胸痛患者救治時間。

3 中國胸痛中心建設(shè)成效

在國家衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，在社會各界的支持下，歷經(jīng)10年發(fā)展，胸痛中心建設(shè)取得顯著成效，有效地改善了我國急性胸痛救治現(xiàn)狀。根據(jù)《中國胸痛中心質(zhì)控報告（2020）》顯示，2020年雖然受到新冠疫情影響，胸痛中心建設(shè)仍保持了與2019年同樣的救治水平，保障了各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力。

3. 1 保證短時間內(nèi)對心肌梗死患者進行救治

接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者平均D2W時間近年來整體呈下降趨勢，2012年中國急性心肌梗死規(guī)范化項目一期數(shù)據(jù)顯示全國平均時間為115 min，2020年縮短到75 min，縮短了40 min，標(biāo)準版胸痛中心77%和基層版胸痛中心76%的患者能夠在入門90 min內(nèi)開通血管。2020年，新冠疫情爆發(fā)期間，由于篩查新冠肺炎等新增流程使標(biāo)準版胸痛中心及基層版胸痛中心STEMI患者D2W時間相較2019年有所延長，但行溶栓治療的STEMI患者入門至開始溶栓（door to needle，D2N）時間呈下降趨勢且達標(biāo)率顯著提升（圖3～4）。接受溶栓的STEMI患者中66%能夠在30 min內(nèi)開始溶栓。這與新冠疫情期間中國胸痛中心調(diào)整STEMI再灌注策略的基本要求一致。由此可見，通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系，顯著提高了我國急性胸痛患者的救治水平，改善了醫(yī)療服務(wù)。

圖 4 行溶栓治療的ST段抬高型心肌梗死患者入門至開始溶栓（D2N）時間

3. 2 顯著提高了STEMI患者的再灌注治療比例

胸痛中心建設(shè)確保大部分STEMI患者得到有效的救治。通過認證胸痛中心單位發(fā)病12 h內(nèi)到達醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例從2016年至2020年持續(xù)上升，2016年標(biāo)準版胸痛中心單位發(fā)病12 h內(nèi)到達醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例為75.0%，2020年上升到83.2%；基層版胸痛中心單位從2017年開始創(chuàng)建，2017年該指標(biāo)為69.1%，2020年上升到84.4%（圖5）。在新冠疫情期間為了盡可能降低因新冠肺炎篩查導(dǎo)致的急性心肌梗死患者救治延誤，同時盡可能降低醫(yī)護人員和家屬感染新冠病毒的風(fēng)險，中國胸痛中心及時調(diào)整STEMI再灌注策略，雖然STEMI患者接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的比例相較2019年呈下降趨勢，但是溶栓治療比例升高，2019年溶栓比例為12.5%，2020年溶栓比例為15.6%，總體上保持了STEMI患者的有效再灌注。由此可見，胸痛中心在疫情期間對STEMI患者救治策略的調(diào)整是及時和有成效的，確保有效保護醫(yī)護人員及患者家屬免受新冠肺炎感染的同時，及時進行了STEMI患者的再灌注治療。2020年全國有17個省、自治區(qū)和直轄市再灌注比例超過83%。胸痛中心規(guī)范化體系化建設(shè)保障了STEMI患者得到有效治療，改善患者的預(yù)后。

圖 5 發(fā)病12 h以內(nèi)到達醫(yī)院的STEMI患者接受再灌注治療的比例

3. 3 縮短了住院時間，節(jié)省了住院費用

標(biāo)準版胸痛中心STEMI患者2017年至2020年平均住院天數(shù)由8.80 d下降至8.40 d，平均住院費用由4.33萬下降至4.05萬?；鶎影嫘赝粗行腟TEMI患者2017年至2020年平均住院天數(shù)由8.10 d下降至7.03 d，平均住院費用由2.76萬降低至2.50萬。胸痛中心建設(shè)不斷促進醫(yī)院優(yōu)化流程和規(guī)范救治，縮短患者救治時間，減少心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生，讓更多的患者能夠獲得良好的預(yù)后，從而降低住院費用和減少住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。

3. 4 降低病死率

胸痛中心建設(shè)之前的急性心肌梗死患者的平均病死率為10%以上，2019年標(biāo)準版及基層版胸痛中心單位STEMI患者院內(nèi)病死率分別為3.29%和3.90%。受到新冠疫情影響，2020年標(biāo)準版與基層版胸痛中心單位STEMI患者院內(nèi)病死率分別為3.48%和4.05%，呈小幅度上升。但是歐美國家進入疫情后病死率升高表現(xiàn)很明顯，其中病死率升高幅度相對較小的是西班牙，從5.1%升至7.5%，而意大利則是從5.1%升高至13.7%。由此可見，疫情期間，我國胸痛中心單位及時調(diào)整胸痛中心運行機制和再灌注策略，再灌注手段的實施時間前移取得了積極成效。胸痛中心有效保障了急性心肌梗死患者得到及時救治，保障患者的生命健康，降低患者的病死率，減少社會經(jīng)濟負擔(dān)。

實踐證明，胸痛中心在救治急性心肌梗死患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)上將技術(shù)和體系進行整合，提高了救治效率。通過構(gòu)建圍繞急性胸痛患者的一體化醫(yī)療救治的區(qū)域協(xié)同體系，建立信息共享、互聯(lián)互通機制，加強各級醫(yī)院互聯(lián)互通，推行分級診療制度落地，是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)供給模式的實踐形式，持續(xù)改善各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全。

4 中國胸痛中心建設(shè)的未來發(fā)展

目前，我國胸痛中心建設(shè)體系已基本構(gòu)建完成并不斷完善，業(yè)已取得顯著的成就，進一步推動胸痛中心體系建設(shè)向更高質(zhì)量、更廣覆蓋和更好效果的目標(biāo)，應(yīng)該不斷發(fā)力：（1）持續(xù)加強各級協(xié)同工作機構(gòu)與各級衛(wèi)生行政主管部門合作，定期向衛(wèi)生行政部門報送胸痛中心工作進展，推動胸痛中心建設(shè)相關(guān)政策文件發(fā)布；（2）持續(xù)提高胸痛中心認證及建設(shè)數(shù)量，擴大協(xié)同網(wǎng)絡(luò)深度、廣度，實現(xiàn)市市有胸痛中心聯(lián)盟、縣縣有胸痛中心；（3）加強胸痛中心再認證及常態(tài)化質(zhì)控力度，任務(wù)下沉、落實各級協(xié)同工作機構(gòu)職能，持續(xù)使胸痛中心建設(shè)質(zhì)和量同步提升；（4）完善胸痛患者院內(nèi)外全程管理流程，建立篩查及隨訪體系，啟動高效、智慧化的患者管理模式，為患者提供院內(nèi)外一體化的醫(yī)療服務(wù)；（5）持續(xù)深化胸痛中心體系建設(shè)，推動分級診療落地；（6）進一步加速信息化建設(shè)，建設(shè)“智慧胸痛中心”，立足現(xiàn)有大數(shù)據(jù)及工作成果，發(fā)掘更多數(shù)據(jù)價值，推動胸痛中心相關(guān)臨床研究，更好地指導(dǎo)臨床診療；（7）加速推動全域覆蓋，全員參與和全程管理的“三全模式”落地，結(jié)合現(xiàn)有全市模式的開展進度及實施路徑，總結(jié)實踐經(jīng)驗，制定并落實全市模式建設(shè)實施方案及評估流程，推動全市模式規(guī)范化、科學(xué)發(fā)展；（8）廣泛開展科普教育，提升群眾健康素養(yǎng)，充分利用多渠道媒體平臺、疾病日活動打造融媒體科普模式，提升疾病知曉率，開展多形式活動，普及心肺復(fù)蘇技能，提高群眾急救意識及能力。我們應(yīng)進一步以胸痛中心建設(shè)為抓手，推動構(gòu)建我國心血管疾病預(yù)防救治的新體系。