行介入三尖瓣置換術(shù)治療起搏器引起的重度三尖瓣關(guān)閉不全1例

王偉 安朝 李寧 喬帆 蔡成良 李白翎 韓林 徐志云 陸方林

經(jīng)靜脈右心系統(tǒng)導(dǎo)線植入是目前永久起搏器植入術(shù)的基石。但跨三尖瓣的導(dǎo)線植入可引起導(dǎo)線相關(guān)性三尖瓣關(guān)閉不全（lead induced tricuspid regurgitation， LITR），其通常為起搏器植入術(shù)的遲發(fā)性并發(fā)癥，發(fā)生率據(jù)不同研究報(bào)道為10%～39%［1-2］。LITR的發(fā)病機(jī)制可分為機(jī)械性和電生理性。機(jī)械性因素中最重要的因素是導(dǎo)線碰撞三尖瓣瓣葉，三尖瓣后瓣及隔瓣最易受影響［2］；而電生理因素則主要與房室收縮不同步有關(guān)［3］。因此對(duì)于除顫儀/起搏器植入患者，一旦新發(fā)現(xiàn)右心雜音或者出現(xiàn)右心衰竭的癥狀應(yīng)該懷疑合并LITR。中重度LITR病程較長，容量負(fù)荷、瓣葉牽拉、瓣葉對(duì)合不良等因素均可加重三尖瓣關(guān)閉不全（tricuspid regurgitation，TR）。當(dāng)LITR進(jìn)展至右心功能不良時(shí)，拔除導(dǎo)線風(fēng)險(xiǎn)較大，即使拔除并重置導(dǎo)線對(duì)心力衰竭的好轉(zhuǎn)也無幫助，通常需要外科手術(shù)治療［1］。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心血管外科研發(fā)的介入三尖瓣置換裝置LuX-Valve（寧波健世生物科技有限公司， 中國）治療高危重度TR患者取得了較好的臨床效果。LuX-Valve介入三尖瓣置換系統(tǒng)由輸送器與LuX-Valve瓣膜兩部分組成，其中LuX-Valve瓣膜是一種非徑向力支撐原位三尖瓣置換瓣膜，由牛心包生物瓣葉、鎳鈦合金瓣架與非徑向力錨定系統(tǒng)組成［4］。本研究通過回顧1例LuX-Valve治療LITR患者資料，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)介入三尖瓣置換技術(shù)治療LITR的機(jī)制進(jìn)行探討。

1 臨床資料

患者 女，75 歲。“反復(fù)胸悶、氣急6年”于2018年9月20日入住海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院?；颊呷朐呵?年行起搏器植入術(shù)。入院查體示：患者一般狀況差，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，腹部膨隆，肝肋緣下2指，雙下肢中度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示膽紅素增高（25.3 μmol/L）。超聲心動(dòng)圖示：三尖瓣重度反流，瞬時(shí)量49 ml/min，反流束流頸寬度12.7 mm，有效反流口面積81.5 mm2。右心導(dǎo)管檢查示：肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈收縮壓48 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊邤M行介入三尖瓣置換術(shù)。術(shù)前評(píng)估顯示患者存在嚴(yán)重肝疾?。ńK末期肝病模型評(píng)分10.6 分），估算的腎小球?yàn)V過率67 ml/（min · 1.73m2），歐洲心血管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7.21%，6 min步行試驗(yàn)距離345 m，堪薩斯城生活質(zhì)量評(píng)分45分，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。

患者入院后完善相關(guān)檢查，超聲心動(dòng)圖及右心室CT血管造影檢查明確TR嚴(yán)重程度及三尖瓣瓣環(huán)大小、室間隔角度等指標(biāo)，以確定LuX-Valve的規(guī)格；同時(shí)排除手術(shù)禁忌后，于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手術(shù)室全身麻醉氣管插管下行LuX-Valve置換術(shù)。具體操作如下：患者稍左側(cè)傾斜，右后肩墊高，術(shù)中取右前胸外側(cè)第5肋間小切口，顯露右心房后在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)，雙層荷包縫合后穿刺，首先置入6 F豬尾導(dǎo)管，測(cè)量肺動(dòng)脈及右心室、右心房壓力。根據(jù)術(shù)前右心室CT分析結(jié)果，確定X線投照體位，保持室間隔平面展開，行右心室造影，根據(jù)右心室造影初步定位三尖瓣瓣環(huán)，確定后置入LuX-Valve輸送器，于DSA引導(dǎo)下到達(dá)釋放位置后逐步釋放瓣膜，根據(jù)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖提示調(diào)整輸送器位置，固定三尖瓣裝置后撤除輸送器，行右心室造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查確認(rèn)TR完全糾正（圖1）。右心房荷包線打結(jié)，徹底止血后逐層關(guān)胸。術(shù)后患者安返監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助時(shí)間6 h。于監(jiān)護(hù)室停留4 d后將患者轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后20 d患者順利出院。術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示LuX-Valve瓣膜功能正常，三尖瓣輕度瓣周漏。術(shù)后1個(gè)月隨訪，超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣人工瓣膜功能良好，無明顯反流及瓣周漏；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，6 min步行試驗(yàn)距離384 m，堪薩斯城生活質(zhì)量評(píng)分53 分。術(shù)后6個(gè)月隨訪，超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣人工瓣膜功能良好，無瓣周漏；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)，6 min步行試驗(yàn)距離369 m，堪薩斯城生活質(zhì)量評(píng)分62分，患者生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。

2 討論

LITR進(jìn)展至右心功能不良時(shí)，拔除導(dǎo)線風(fēng)險(xiǎn)較大，通常需要外科手術(shù)治療。然而高齡、二次手術(shù)、長期右心功能不全導(dǎo)致的肝腎功能不全、凝血功能障礙、營養(yǎng)狀態(tài)差等各種因素使這部分患者再次開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，同時(shí)因手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)適應(yīng)證把控等因素的綜合影響，使得傳統(tǒng)三尖瓣手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率居高不下。本研究報(bào)告了1例高危重度LITR患者接受 LuX-Valve介入三尖瓣置換術(shù)并取得良好的臨床效果。相關(guān)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)的三尖瓣成形以及三尖瓣置換裝置也逐步進(jìn)入臨床，展現(xiàn)出較好的應(yīng)用前景。

以“Transcatheter tricuspid valve replacement（TTVR）and pacemaker”“TTVR and pacemaker”“Transcatheter tricuspid valve intervention and pacemaker”為關(guān)鍵詞通過PubMed數(shù)據(jù)庫對(duì)2010年1月至2020年10月發(fā)表的介入三尖瓣介入技術(shù)治療LITR相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)檢索納入了1種三尖瓣成形裝置以及2種原位三尖瓣置換裝置。 MitraClip為經(jīng)股靜脈三尖瓣瓣葉緣對(duì)緣縫合技術(shù)，其原理為提高三尖瓣瓣葉邊緣之間的對(duì)合程度進(jìn)而緩解收縮期TR，目前在介入三尖瓣中該裝置應(yīng)用最為廣泛。Regazzoli等［5］于2017年首次報(bào)道將MitraClip裝置（雅培血管，圣克拉拉， 加利福尼亞）用于修復(fù)1例因雙腔起搏器植入后引發(fā)的LITR患者，首先經(jīng)右側(cè)股靜脈置入MitraClip裝置后，先將一個(gè)夾持鍵抵達(dá)三尖瓣前隔瓣交界區(qū)，隨后將第二個(gè)夾持鍵置于后隔瓣從而有效避免起搏導(dǎo)線進(jìn)入交界區(qū)從而減少TR。這種手術(shù)方式被稱之為“三孔技術(shù)”，應(yīng)用最為廣泛。隨后，用MitraClip裝置這種緣對(duì)緣的手術(shù)方式可通過鉗夾三尖瓣前隔瓣使三尖瓣二瓣化，也被證明可以改善LITR患者TR程度及心功能［6］。Lurz等［7］于2019年報(bào)道了102例TR患者行緣對(duì)緣手術(shù)治療的結(jié)果，其中33例（32.4%）患者合并右心電極植入，其結(jié)果證實(shí)患者右心是否合并電極并不影響手術(shù)結(jié)果以及術(shù)后TR改善程度。Taramasso等［8］通過分析TriValve臨床注冊(cè)中納入的470例重度癥狀性TR患者的臨床數(shù)據(jù)，87%的導(dǎo)線植入組患者接受了MitraClip治療，手術(shù)成功率為78.6%，院內(nèi)死亡率3.7%，術(shù)后30 d時(shí)73.7%患者殘余TR≤2＋。以上結(jié)果證明右心導(dǎo)線植入對(duì)LITR患者行MitraClip并無明顯影響，然而最大的不足在于MitraClip術(shù)后仍然存在殘余TR，其遠(yuǎn)期效果值得進(jìn)一步隨訪研究。

此外，近年來有2類原位三尖瓣置換介入裝置也被報(bào)道用于治療LITR。2015年P(guān)aradis等［9］通過利用Edwards Sapien XT（愛德華生命科學(xué)，爾灣市，加利福尼亞）介入系統(tǒng)及瓣中瓣置換技術(shù)治療LITR，起搏導(dǎo)線被固定在兩個(gè)瓣膜中間并且功能良好。術(shù)后超聲心動(dòng)圖提示只有導(dǎo)線邊緣輕度瓣周漏。Eleid等［10］也于2016年報(bào)道了3例三尖瓣生物瓣置換術(shù)后再次行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR），使用的瓣膜為Melody及Sapien XT并獲得成功，起搏導(dǎo)線功能良好。Anderson等［11］分析了VIVID數(shù)據(jù)庫中329例患者臨床資料，有58例患者既往有經(jīng)靜脈起搏器植入病史，且31例為起搏導(dǎo)線跨越三尖瓣，其中3例患者再次經(jīng)股靜脈TTVR前將起搏電極拔除（1例患者轉(zhuǎn)為心外膜起搏，而另外2例在TTVR術(shù)后再次將起搏電極重新跨越三尖瓣），28例患者起搏電極均被固定至兩個(gè)瓣膜之間，該研究提示術(shù)前合并跨三尖瓣起搏導(dǎo)線的TTVR術(shù)安全性較高。

LuX-Valve三尖瓣是用牛心包組織及鎳支架制成的非徑向支撐力自膨式生物瓣，創(chuàng)新性地利用右心室特殊錨定元件、2個(gè)三尖瓣前瓣夾持鍵以及心房盤片將支架固定在病變?nèi)獍臧戥h(huán)上，其自適應(yīng)的“裙擺”可減少瓣周漏［4］。2020年，Lu等 ［12］報(bào)道了12例救治性LuX-Valve治療結(jié)果，手術(shù)成功率為100%，平均瓣膜釋放時(shí)間為9 min，術(shù)后患者TR水平顯著下降，術(shù)后30 d死亡率為0，9.1%患者合并輕度TR，證實(shí)LuX-Valve 瓣膜置入治療重度高危TR患者安全可靠。

目前對(duì)于LITR介入治療，瓣膜成形裝置MitraClip應(yīng)用最為廣泛，但是患者術(shù)后隨訪仍能觀察到殘余TR，其遠(yuǎn)期效果尚不明確，在有些介入修復(fù)裝置臨床試驗(yàn)階段，甚至將起搏導(dǎo)線引起的TR列為禁忌。三尖瓣原位置換介入瓣膜起步較晚，作為第一款公開報(bào)道的三尖瓣原位介入置換裝置——Navigate，其治療LITR的報(bào)道有限［13-14］，未見其應(yīng)用于起搏導(dǎo)線引起的TR患者中。從目前報(bào)道的文獻(xiàn)來看，將起搏導(dǎo)線推至介入瓣與原始瓣膜，或兩個(gè)人工瓣膜之間并不會(huì)影響TTVR的效果，術(shù)后導(dǎo)線導(dǎo)致的輕微瓣周漏似乎也是可以接受的。綜上所述，從本例臨床置入結(jié)果顯示LuX-Valve置入是一種可靠的LITR治療方式。