多學(xué)科診療模式在新型冠狀病毒肺炎重癥患者診療中的實(shí)踐探索

魏威，徐蕙質(zhì)，李桐楊，李剛，吳劍宏，祝偉，汪輝，劉繼紅

自2020年1月新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎)疫情在武漢出現(xiàn)暴發(fā)式增長(zhǎng)，隨著疫情防控進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，降低病死率的主要措施是加強(qiáng)重癥患者的管理，按照“四集中”原則(集中患者、集中專家、集中資源、集中救治)，應(yīng)把重癥患者集中到綜合實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)(以下簡(jiǎn)稱同濟(jì)光谷院區(qū))作為新冠肺炎重癥患者收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)揮了綜合型醫(yī)院多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，迅速成立了以疾病為中心，以器官功能為基礎(chǔ)的多學(xué)科診療支持團(tuán)隊(duì)，通過(guò)戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控組全程協(xié)調(diào)管理，以院區(qū)、病區(qū)為層級(jí)，由氣管插管、護(hù)腎、護(hù)心、護(hù)肝、臨床營(yíng)養(yǎng)、中醫(yī)藥、精神心理、康復(fù)8支救治專業(yè)小分隊(duì)向各病區(qū)提供多學(xué)科技術(shù)支持，對(duì)重癥患者開展多學(xué)科聯(lián)合救治，扭轉(zhuǎn)了危重癥患者救治不利的局面。此次抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，該院總結(jié)得出的以“關(guān)口前移+多學(xué)科合作+精準(zhǔn)管理”的救治模式，為治療危重癥患者進(jìn)而降低病亡率、提高治愈率作出了有效探索。本研究通過(guò)分析武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)多學(xué)科診療模式構(gòu)建與實(shí)踐，為今后突發(fā)公共衛(wèi)生事件中多學(xué)科診療模式規(guī)范化運(yùn)作提供參考。

1 新冠肺炎重癥患者多學(xué)科診療模式的概念與意義

由于新冠肺炎的臨床特征及病情演化規(guī)律尚不完全明確，但目前研究證實(shí)，新冠肺炎病毒通過(guò)與人體細(xì)胞膜受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)結(jié)合，進(jìn)入細(xì)胞后大量復(fù)制，誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，造成多器官組織損傷[1]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的新冠肺炎診療方案(第七版)，新型冠狀病毒感染最常累及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致肺炎。重型、危重型患者的心臟、腎臟、腸道等多器官也可受累，重型患者治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。新冠肺炎患者應(yīng)給予多學(xué)科協(xié)作診療。

多學(xué)科診療(multi-disciplinary team，MDT)是一種以患者為中心，針對(duì)特定疾病，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，制定規(guī)范化、個(gè)性化、連續(xù)性的綜合治療方案[2]。MDT模式起源于英國(guó)，圍繞腫瘤疾病，由醫(yī)生、護(hù)士、放射科技師及其他專家共同診療，以保證高質(zhì)量的診斷、治療和護(hù)理[2]。這種模式打破了既往學(xué)科專業(yè)的壁壘，并能提高患者療效、有效推動(dòng)學(xué)科診療能力和學(xué)術(shù)水平。目前，國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院MDT應(yīng)用逐步深化，已從疾病診療延伸到了院感防控、行政管理[3-4]，成為國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注并積極實(shí)踐的工作模式，其自身優(yōu)越性與不可替代性日益凸顯[5]。

同濟(jì)光谷院區(qū)通過(guò)實(shí)踐探索，以新冠肺炎患者為中心，發(fā)揮各支援醫(yī)療隊(duì)專業(yè)特長(zhǎng)與同濟(jì)醫(yī)院綜合型醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)，打破各醫(yī)療隊(duì)間組織界限，由院區(qū)專家組結(jié)合專科救治小隊(duì)為組織單元，通過(guò)院區(qū)、病區(qū)兩級(jí)疑難危重病例討論等形式，為患者提供心臟、腎臟等多器官功能支持治療，重點(diǎn)在于前移治療干預(yù)關(guān)口，聯(lián)合多學(xué)科診療力量，避免重型患者向危重型轉(zhuǎn)化的同時(shí)，向危重型患者提供診療支持，進(jìn)而提高患者治愈率，降低病死率，最終形成重癥患者多學(xué)科診療經(jīng)驗(yàn)，以供推廣。

2 新冠肺炎重癥患者多學(xué)科診療模式的實(shí)踐

2.1 成立多學(xué)科診療管理團(tuán)隊(duì)

MDT圍繞專科未明確診斷或治療效果不佳的疾病開展，對(duì)成員專業(yè)素質(zhì)提出較高的要求，同時(shí)，多學(xué)科診療模式在組織結(jié)構(gòu)上打破了原有科室界限，各?？茀f(xié)作與配合，需要強(qiáng)有力的組織部門進(jìn)行管理協(xié)調(diào)。特別是面對(duì)眾多援鄂醫(yī)療隊(duì)入駐，如何協(xié)調(diào)各小隊(duì)科學(xué)、高效開展診療是醫(yī)院管理者面臨的巨大考驗(yàn)。為有效推進(jìn)新冠肺炎重癥患者的多學(xué)科診療模式開展，同濟(jì)光谷院區(qū)第一時(shí)間成立院區(qū)戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)圍繞新冠肺炎危重癥患者管理目標(biāo)，對(duì)院區(qū)疫情時(shí)期醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制。分管院長(zhǎng)擔(dān)任MDT組長(zhǎng)，由援鄂醫(yī)療隊(duì)和同濟(jì)醫(yī)院專家擔(dān)任組員，由專人負(fù)責(zé)具體協(xié)調(diào)工作。

根據(jù)疾病特點(diǎn)和救治需求，戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處通過(guò)梳理各醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)信息，篩選各專業(yè)副主任及以上職稱的醫(yī)師與在同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)以陳孝平院士領(lǐng)銜，成員涵蓋心血管、腎臟、呼吸等學(xué)科專家共同組建院區(qū)新冠肺炎重癥患者專家組，負(fù)責(zé)院區(qū)層級(jí)多學(xué)科診療。戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處下設(shè)質(zhì)控組，安排正高級(jí)職稱醫(yī)師作為質(zhì)控專家，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)追蹤重型患者病情變化，負(fù)責(zé)篩選MDT入選患者標(biāo)準(zhǔn)，包括危急值處理記錄、醫(yī)囑開立與執(zhí)行是否規(guī)范等，第一時(shí)間向病區(qū)教授、管床醫(yī)生反饋。

2.2 主張科學(xué)規(guī)范救治

MDT目標(biāo)是為患者提供規(guī)范的診療方案。在嚴(yán)格遵守國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的基礎(chǔ)上，戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處組織專家組第一時(shí)間總結(jié)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，編寫《同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)新型冠狀病毒肺炎器官功能支持診療方案》，分別從呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能、肝功能、血液系統(tǒng)等方面提出重癥患者多學(xué)科聯(lián)合治療意見，由各小隊(duì)結(jié)合患者個(gè)體特征開展診療。為更好地落實(shí)專家組意見，發(fā)揮同濟(jì)醫(yī)院作為綜合型醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢(shì)，解決各醫(yī)療隊(duì)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)不完全的問(wèn)題，戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處成立了“護(hù)心” “護(hù)腎” “插管” “護(hù)肝” “營(yíng)養(yǎng)” “精神心理” “中醫(yī)藥” “康復(fù)”8支救治小分隊(duì)，開展重癥患者多學(xué)科聯(lián)合救治。

2.3 優(yōu)化多學(xué)科診療流程

完善的診療流程是實(shí)行MDT良性循環(huán)的關(guān)鍵，其流程分為患者預(yù)約、病例篩選、MDT會(huì)議、患者隨訪四個(gè)環(huán)節(jié)。疫情時(shí)期，患者預(yù)約難以實(shí)現(xiàn)。同濟(jì)光谷院區(qū)新冠肺炎重癥患者多學(xué)科診療流程如圖1。

圖1 同濟(jì)光谷院區(qū)新冠肺炎重癥患者多學(xué)科診療流程

2.3.1 病例篩選環(huán)節(jié)新冠肺炎重癥患者救治強(qiáng)調(diào)“關(guān)口前移”，結(jié)合患者早期多種預(yù)警指標(biāo)，進(jìn)行臨床干預(yù)，避免患者向危重癥轉(zhuǎn)化。戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處要求各醫(yī)療隊(duì)在晨交班后開展病區(qū)內(nèi)部討論，經(jīng)隊(duì)內(nèi)討論后由質(zhì)控員、領(lǐng)隊(duì)共同決定后向醫(yī)務(wù)處上報(bào)患者資料，由醫(yī)務(wù)處組織質(zhì)控專家再次審核是否符合病例條件，并通知醫(yī)療隊(duì)準(zhǔn)備患者相關(guān)資料進(jìn)行討論。若病區(qū)因時(shí)間等因素，難以上報(bào)患者情況，再由質(zhì)控組專家向醫(yī)務(wù)處反饋，由醫(yī)務(wù)處選擇相關(guān)專業(yè)專家以“蹲點(diǎn)制”參與病區(qū)晨交班，進(jìn)行病區(qū)層級(jí)MDT討論。

戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處組織“護(hù)心” “護(hù)腎” “護(hù)腦” “護(hù)肝”等救治小分隊(duì)，以多學(xué)科聯(lián)合查房、會(huì)診等多種形式，實(shí)現(xiàn)新冠肺炎患者心血管、腎損傷等多器官功能受損指標(biāo)的早期預(yù)警，各小分隊(duì)交流患者信息，如發(fā)現(xiàn)患者符合多學(xué)科診療標(biāo)準(zhǔn)，反饋給病區(qū)和醫(yī)務(wù)處，由其選擇進(jìn)行病區(qū)或院區(qū)層級(jí)多學(xué)科診療討論。

2.3.2 MDT會(huì)議醫(yī)務(wù)處利用每天下午召開院區(qū)層級(jí)疑難危重病例討論會(huì)。根據(jù)患者資料，選擇呼吸、重癥等專業(yè)專家參加討論，會(huì)議由分管院長(zhǎng)主持，患者主管醫(yī)師以PPT形式匯報(bào)病情及治療情況，病區(qū)主任做補(bǔ)充并提出亟需解決的關(guān)鍵問(wèn)題，專家依次發(fā)表意見并組織討論，分管院長(zhǎng)總結(jié)后由醫(yī)務(wù)處形成會(huì)議記錄，各隊(duì)落實(shí)形成患者個(gè)體化診療方案，由質(zhì)控組專家跟蹤落實(shí)情況。

2.3.3 患者隨訪經(jīng)MDT診療的患者，由質(zhì)控專家、“護(hù)心” “護(hù)腎”等小分隊(duì)聯(lián)合追蹤治療效果，并建立追蹤患者?？茢?shù)據(jù)庫(kù)。同時(shí)，各醫(yī)療隊(duì)以微信建群、設(shè)立熱線等多種方式，保持與患者聯(lián)系隨訪。

3 新冠肺炎重癥患者多學(xué)科診療模式的成效

同濟(jì)光谷院區(qū)通過(guò)前移救治關(guān)口，開展多學(xué)科協(xié)作診療，實(shí)行患者精準(zhǔn)管理，使得院區(qū)病亡率快速下降，治愈率不斷提升，取得了明顯成效。自2020年2月9日收治患者至3月31日清空關(guān)閉，同濟(jì)光谷院區(qū)累計(jì)收治重癥患者1 463名，治愈出院1 386人，治愈率94.7%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)73人次，脫機(jī)成功率23.3%，使用體外膜肺氧合(ECMO)成功脫機(jī)率達(dá)到66.7%，死亡率僅為5.3%，低于武漢市平均水平。同時(shí)，通過(guò)戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一協(xié)調(diào)各援漢醫(yī)療隊(duì)成立的多學(xué)科救治組，打破了各醫(yī)療隊(duì)間界限，加強(qiáng)了各隊(duì)專業(yè)交流。隨著疫情防控進(jìn)入常態(tài)化，同濟(jì)醫(yī)院與上海華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等多家醫(yī)院簽訂了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，未來(lái)將在醫(yī)療、科研、教學(xué)等方面互相借鑒，交流共進(jìn)，此舉將更好地推廣現(xiàn)有多學(xué)科診療經(jīng)驗(yàn)，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件中科學(xué)診療的技術(shù)水平。

4 新冠肺炎重癥患者多學(xué)科診療模式的體會(huì)與思考

4.1 注重內(nèi)涵建設(shè)，實(shí)施符合國(guó)情的多學(xué)科診療模式

MDT起源于歐美，完全照搬西方國(guó)家MDT運(yùn)行管理模式不符合我國(guó)實(shí)際國(guó)情。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療矛盾仍是有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與巨大的患者診療需求之間不匹配。新冠肺炎作為一種突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先需要考慮的是如何保障患者得到及時(shí)救治，但多學(xué)科診療相對(duì)占用醫(yī)療資源較多，尚不能應(yīng)用于大批量患者[6]。要求國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)管理者在推行MDT時(shí)嚴(yán)格把握適用范圍和MDT內(nèi)涵。特別需要指出的是MDT不是多學(xué)科會(huì)診，患者面對(duì)的不是若干科室的醫(yī)生集合，而是針對(duì)其疾病診療形成的一個(gè)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合參與患者個(gè)體化診療的救治模式。

4.2 明確多學(xué)科診療定位，突出學(xué)科引領(lǐng)

學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)下，MDT只適用于特定病種[7]。新冠肺炎因傳播力強(qiáng)、累及肺臟等多器官功能，恰恰是一個(gè)需要多學(xué)科參與診療的病種。嚴(yán)格意義上說(shuō)，MDT中包括患者預(yù)約、病例篩選、MDT會(huì)議和患者隨訪四個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，但在重大公共衛(wèi)生事件視角下，多學(xué)科聯(lián)合診療定位在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)MDT盡可能前移患者治療關(guān)口，實(shí)現(xiàn)提高患者治愈率、降低病死率的目標(biāo)。

新冠肺炎患者多學(xué)科診療模式中，各臨床專家乃至醫(yī)技專家共同、定期討論病例，相互交流學(xué)習(xí)，能夠在短期內(nèi)統(tǒng)一形成相對(duì)科學(xué)、規(guī)范的診療認(rèn)識(shí)。通過(guò)同濟(jì)光谷院區(qū)戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)，17支醫(yī)療隊(duì)與專家組、質(zhì)控組密切配合，形成了院區(qū)、病區(qū)兩級(jí)協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)其臨床學(xué)科發(fā)展，提高了臨床診療水平。通過(guò)對(duì)臨床診療數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)的分析總結(jié)，也可提高各醫(yī)療隊(duì)的科研水平和成果產(chǎn)出[8]。

4.3 加強(qiáng)管理協(xié)調(diào)，完善績(jī)效考核和激勵(lì)機(jī)制

科學(xué)的管理制度是MDT持續(xù)高效運(yùn)行的保障，應(yīng)建立涵蓋MDT全流程、全方位的制度體系，形成閉環(huán)管理[9]。同濟(jì)光谷院區(qū)采用“自上而下”的管理架構(gòu)，院區(qū)領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮，在醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)和戰(zhàn)時(shí)醫(yī)務(wù)處例會(huì)上，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)、后勤等多部門為新冠肺炎重癥患者多學(xué)科聯(lián)合診療提供便利條件。今后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理者更應(yīng)思考明確多學(xué)科診療模式中各崗位成員工作職責(zé)，形成崗位說(shuō)明書以規(guī)范成員行為。其次，通過(guò)信息化助力多學(xué)科診療發(fā)展，MDT需要臨床、醫(yī)技、護(hù)理等大量信息作為診療方案支撐，應(yīng)不斷完善HIS、PACS、LIS等系統(tǒng)功能，通過(guò)合理授權(quán)，MDT成員可查詢和追蹤患者診療信息，為臨床決策和科學(xué)研究提供依據(jù)。

推行MDT難度大的原因之一是缺少合理的績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制。在患者基數(shù)龐大、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是開展MDT的必要條件[7]。同濟(jì)光谷院區(qū)雖通過(guò)在例會(huì)上，通報(bào)各隊(duì)多學(xué)科診療開展情況及患者轉(zhuǎn)歸等醫(yī)療指標(biāo)排名情況作為一種相對(duì)直接的績(jī)效考核和激勵(lì)方法，且疫情時(shí)期不存在向患者收費(fèi)的情況。但醫(yī)務(wù)管理者應(yīng)思考如何在集成視角下建立一套科學(xué)、有效的多學(xué)科診療績(jī)效考核指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中持續(xù)開展多學(xué)科診療模式。研究發(fā)現(xiàn)，可圍繞診療數(shù)量和質(zhì)量、工作積極性、患者滿意度等方面設(shè)計(jì)考核指標(biāo)，根據(jù)各學(xué)科貢獻(xiàn)度確定分配系數(shù)[10]，這需要衛(wèi)生等行政職能部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同推出對(duì)醫(yī)務(wù)人員的配套激勵(lì)政策。

通過(guò)推廣多學(xué)科診療模式，提高新冠肺炎重癥患者診療質(zhì)量，需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至社會(huì)大眾共同參與，從長(zhǎng)遠(yuǎn)上看，醫(yī)院還需對(duì)新冠肺炎重癥患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和管理工作。針對(duì)其運(yùn)行效果的評(píng)價(jià)，更亟需相關(guān)數(shù)據(jù)證明。目前疫情尚未完全結(jié)束，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多學(xué)科診療模式更應(yīng)注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，調(diào)整管理運(yùn)行策略，促進(jìn)規(guī)范化、精細(xì)化醫(yī)療，保障患者安全。