經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮“Y”網(wǎng)骶骨固定術(shù)一例

王冬亮，李青，胡濱，鄧克紅，黃冬梅

單孔腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，已廣泛用于婦科良惡性疾病中。骶骨子宮陰道固定術(shù)使用網(wǎng)片將脫垂的器官高位固定并懸吊在骶前縱韌帶上，是目前公認(rèn)的頂端脫垂標(biāo)準(zhǔn)的治療術(shù)式，成功率達(dá)78%～100%；經(jīng)腹或經(jīng)陰道均可完成，能夠重建患者盆底解剖結(jié)構(gòu)，并在較長(zhǎng)時(shí)間段內(nèi)保持其理想的陰道長(zhǎng)度，使陰道位置正常維持，較好地恢復(fù)陰道正常軸向。經(jīng)對(duì)“Y”網(wǎng)片放置長(zhǎng)度的調(diào)整，保證其適應(yīng)證能夠擴(kuò)展到伴陰道前后壁脫垂的中盆腔缺陷[1-2]。

然而，因單孔腹腔鏡技術(shù)難度大，操作要求高，目前子宮“Y”網(wǎng)骶骨固定術(shù)的開展仍局限于多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)在既往傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)積累的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研發(fā)單孔腹腔鏡技術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、并發(fā)癥更少，美容效果顯著，安全性較為理想，較傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)[3]。本文旨在通過本案例初步探討單孔腹腔鏡下子宮“Y”網(wǎng)骶骨固定術(shù)的可行性及安全性。

1 病例報(bào)告

患者 女，50 歲，因發(fā)現(xiàn)陰道脫出物6 年，大小便正常，于2020 年8 月10 日入住本院。既往史、個(gè)人史無特殊；孕1產(chǎn)1，24 年前順產(chǎn)1 女嬰。13 歲月經(jīng)初潮，周期28～34 d，經(jīng)期5 d，末次月經(jīng)2019 年7 月29 日，伴痛經(jīng)，能忍受。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛呈女性分布；陰道暢，黏膜無充血，少量白色分泌物；宮頸肥大，柱狀上皮移位＜1/3，質(zhì)中，觸血陽性，宮頸陰道部長(zhǎng)度約40 mm；宮體后位，形態(tài)飽滿，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)好；雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。盆腔器官脫垂分期（POP-Q），處女膜緣以上為正值，處女膜以下為負(fù)值，處女膜緣處為0，陰道前壁正中距處女膜緣3 cm 處（Aa）-1 cm；宮頸脫出最低點(diǎn)（C）-5 cm；Aa 點(diǎn)與C 點(diǎn)之間的脫垂最遠(yuǎn)處（Ba）-3 cm；陰道后壁正中距處女膜緣3 cm 處（Ap）-3 cm；陰道后穹窿（D）-6.5 cm；Ap 點(diǎn)與D 點(diǎn)之間的脫垂最遠(yuǎn)處（Bp）-3 cm；陰道全長(zhǎng)（TVL）6.5 cm；會(huì)陰體長(zhǎng)度（pb）2.5 cm；生殖道裂孔長(zhǎng)度（gh）4 cm。診斷：子宮脫垂Ⅱ度輕，宮頸延長(zhǎng)，陰道前壁膨出Ⅰ度。實(shí)驗(yàn)室檢查：液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）陰性（-），人乳頭瘤病毒檢查（HPV）均為陰性。糖類抗原19-9（CA19-9）27 U/mL、人附睪蛋白4（HE4）4.65 pmol/L，CA125 為15 U/mL、CA724 為5.6 μg/L，甲胎蛋白（AFP）20 ng/mL，均在正常范圍。超聲提示子宮體體積68 mm×58 mm×53 mm，形態(tài)正常，肌壁間可見數(shù)個(gè)低回聲，最大者19 mm×13 mm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，子宮內(nèi)膜雙層厚度9 mm，宮腔內(nèi)及雙側(cè)附件區(qū)未見腫塊圖像。術(shù)前排除手術(shù)禁忌證證，結(jié)合患者強(qiáng)烈保留子宮的意愿，排除子宮附件惡性病變，常規(guī)腹腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備，臍部深層清潔護(hù)理，術(shù)前清潔灌腸。

使用強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Y 型聚丙烯網(wǎng)片，常廣股份有限公司（微易通）生產(chǎn)的多通道單孔腹腔鏡手術(shù)穿刺器。2019 年8 月15 日在靜脈全身麻醉完成后，取膀胱截石位，消毒鋪巾，手術(shù)由經(jīng)陰道宮頸部分截除術(shù)和腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)兩部分完成。①再次消毒陰道、宮頸，拉鉤暴露宮頸，組織鉗兩把鉗夾宮頸前后唇，向外牽引，確認(rèn)膀胱宮頸附著處，垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素:生理鹽水=6 U:100 mL）多點(diǎn)注射宮頸間質(zhì)，沿膀胱附著處下方5 mm 處（距宮頸外口20 mm）環(huán)形切開全層陰道壁1 周，向上鈍性分離膀胱及直腸，處理兩側(cè)部分膀胱宮頸韌帶及主韌帶，切除部分宮頸，頂點(diǎn)至宮頸外口30 mm，連續(xù)縫合關(guān)閉創(chuàng)面，徹底止血，陰道碘伏紗布兩塊壓迫止血，見圖1A。②經(jīng)臍取30 mm 縱行切口，置入一次性腹壁套管穿刺器（PORT），CO2氣腹形成，取頭低臀高位，超聲刀打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，子宮動(dòng)脈上行支外側(cè)，前后貫穿宮旁，于骶韌帶附著處上方打開子宮漿膜層，兩骶韌帶之間打開直腸子宮陷凹，分離Denonvilliers 筋膜，下推直腸。沿右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)、直腸系膜旁，打開腹膜至骶前筋膜臟層，下接右側(cè)骶韌帶附著處，上至骶骨岬。③將網(wǎng)片交叉點(diǎn)置于骶韌帶附著處上方，兩個(gè)分叉網(wǎng)片經(jīng)宮旁向腹側(cè)環(huán)繞宮頸，修剪多余網(wǎng)片，使網(wǎng)片緊緊貼合宮頸，0 號(hào)不可吸收線將兩側(cè)網(wǎng)片對(duì)合，一并間斷縫合至宮頸漿肌層。同法將位于宮頸后壁的網(wǎng)片交叉處間斷縫合至宮頸漿肌層。網(wǎng)片縱行短臂間斷縫合至骶韌帶水平下方的宮頸，見圖1B、1C。④由助手經(jīng)陰道上舉宮頸，至陰道自然長(zhǎng)度，網(wǎng)片縱行長(zhǎng)臂平鋪于骶前，拉向骶骨岬，0號(hào)不可吸收線將網(wǎng)片，間斷縫合至骶1 椎體前，偏向右側(cè)的骶前縱韌帶處。修剪網(wǎng)片，將上述切開處腹膜縫合，恢復(fù)盆腔解剖，見圖1D。手術(shù)300 min，術(shù)中出血50 mL。

圖1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡下子宮“Y”網(wǎng)骶骨固定術(shù)手術(shù)過程

術(shù)后頭孢硫脒（2.0 g，靜脈滴注，每12 h 1 次，2 d）+左奧硝唑注射液（100 mg，靜脈滴注，每12 h 1 次，2 d）預(yù)防感染，雙下肢氣壓治療（通過充氣、放氣對(duì)患者進(jìn)行雙下肢按摩，預(yù)防下肢靜脈血栓形成）聯(lián)合低分子肝素預(yù)防血栓；術(shù)后48 h取出陰道填塞紗布，術(shù)后第2 天大小便恢復(fù)正常，患者未訴明顯不適，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯異常，術(shù)后5 d 出院。盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)表20（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[4-5]，總評(píng)分術(shù)前0.79，術(shù)后6 個(gè)月0.17，術(shù)后1年0.17。患者術(shù)后隨訪陰道膨出物消失，無腰痛、腹部下墜，術(shù)前偶爾咳嗽后漏尿，術(shù)后漏尿頻次較前明顯減少。

2 討論

2.1 子宮切除與否 對(duì)于治療中盆腔缺陷，傳統(tǒng)手術(shù)方法是先將子宮切除，再將陰道殘端固定于骶韌帶、骶棘韌帶或骶骨。即使無明確的子宮切除手術(shù)指征，仍采用該方法?，F(xiàn)有研究對(duì)于脫垂術(shù)中行子宮切除術(shù)的必要性尚無可靠的數(shù)據(jù)支持。子宮脫垂是一個(gè)結(jié)果，并不是原因，切除子宮并不能修補(bǔ)盆底缺陷，相反，會(huì)破壞骶主韌帶復(fù)合體，進(jìn)一步削弱了盆底的支持結(jié)構(gòu)。多數(shù)臨床醫(yī)師顧慮保留子宮會(huì)增加患者患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于保留子宮患者的宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目前尚無大數(shù)據(jù)支撐。宮頸癌的發(fā)病率并不高，而且隨著細(xì)胞學(xué)和病毒學(xué)篩查技術(shù)的普及、抗人乳頭瘤病毒（HPV）藥物的上市以及HPV 疫苗的出現(xiàn)，宮頸癌的發(fā)病率會(huì)越來越低[6]。Moore 等[7]對(duì)517例脫垂術(shù)中行子宮切除的病理標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率為0.8%。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)盆底解剖認(rèn)識(shí)的不斷深入，患者對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，臨床醫(yī)生及患者保留子宮的意愿在增加，保留子宮可以減少手術(shù)時(shí)間和失血量，網(wǎng)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)降低，保留了生育力，避免了對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的破壞，提高了患者性生活滿意度[8-10]，但目前相關(guān)隨機(jī)、多中心的前瞻性研究較少。

2.2 宮頸截除的長(zhǎng)度 正常宮頸長(zhǎng)度為2.5～3.0 cm，截除后應(yīng)保留至少2.5 cm，以降低術(shù)后造成宮頸機(jī)能不全的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者術(shù)前行盆腔磁共振成像測(cè)量提示宮頸陰道部較長(zhǎng)，故僅行宮頸陰道部的截除就可滿足治療。若患者宮頸陰道部較短，需切開陰道壁，推開膀胱直腸，處理部分膀胱宮頸韌帶及主韌帶，達(dá)到需要切除的范圍時(shí)，再行宮頸截除術(shù)。

2.3 骶前縱韌帶 骶前縱韌帶為盆底重建的重要解剖錨定點(diǎn)，前縱韌帶起于枕骨大孔前緣，下至骶1或骶2 椎體前，由3 層致密的、強(qiáng)有力的彈性纖維組成，呈縱向排列。子宮或陰道骶骨固定術(shù)是治療中盆腔缺陷的重要手術(shù)方式，在解決中盆腔缺陷的同時(shí)，還能治療部分前后盆腔缺陷疾病[11]。臨床上多采用開腹和傳統(tǒng)腹腔鏡完成，相關(guān)文獻(xiàn)較少，多篇關(guān)于單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)的報(bào)道證實(shí)了該手術(shù)方式的可行性及安全性[12-14]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡下完成該手術(shù)，在達(dá)到治療效果的同時(shí)減少了患者的創(chuàng)傷，取得了“無痕”的效果，但手術(shù)難度較大，對(duì)技術(shù)要求較高，本例手術(shù)由1 名主任醫(yī)師和1 名副主任醫(yī)師共同協(xié)助完成，2 名術(shù)者均具有豐富的腹腔鏡下腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)第1 個(gè)難點(diǎn)在于宮頸截除長(zhǎng)度的測(cè)量，截除長(zhǎng)度需根據(jù)術(shù)前彩色超聲或磁共振協(xié)助判斷，盡量減少對(duì)宮頸功能的影響；手術(shù)第2 個(gè)難點(diǎn)為宮頸懸吊高度的判斷。正常子宮骶韌帶和主韌帶復(fù)合體支撐著宮頸和陰道上段，維持著陰道的長(zhǎng)度及保持陰道軸處于水平位，獲得肛提肌板的支撐，這樣的位置關(guān)系使得宮頸位于坐骨棘水平。術(shù)中需助手經(jīng)陰道上推宮頸至坐骨棘水平，將網(wǎng)片平鋪于骶骨凹，不需過度拉緊網(wǎng)片，因?yàn)榫W(wǎng)片有20%左右的回縮，不可吸收線將網(wǎng)片固定于骶前縱韌帶上；手術(shù)第3 個(gè)難點(diǎn)是縫合，也是用時(shí)最長(zhǎng)的，單孔腹腔鏡下的縫合，因?yàn)榭曜有?yīng)，變得較為困難。此手術(shù)縫合較多，不僅是網(wǎng)片的縫合固定，還有關(guān)閉所有腹膜，預(yù)防網(wǎng)片暴露侵蝕，對(duì)術(shù)者縫合技巧要求極高，建議關(guān)閉腹膜時(shí)使用免打結(jié)線，可縮短手術(shù)時(shí)間。

本例患者術(shù)后隨訪達(dá)到主觀治愈，術(shù)中、術(shù)后無并發(fā)癥，再次證實(shí)此手術(shù)方案的可行性及安全性，為患者提供了另一種治療方式，為單孔腹腔鏡下子宮“Y”網(wǎng)骶骨固定術(shù)的研究和發(fā)展奠定科學(xué)基礎(chǔ)。