經(jīng)陰道網(wǎng)片置入手術的利與弊

向雪冰，胡清，夏志軍

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。隨著社會老齡化的日益加重，POP 成為中老年婦女的常見疾病。有國外研究報道，依據(jù)癥狀判定POP 的發(fā)生率為3%～6%，根據(jù)陰道檢查結(jié)果判定POP 的發(fā)病率可高達50%，其中采取手術治療者約占6%～18%[1]。而每千名婦女中就有1.5～1.8 人因POP 行手術治療，其中60～69 歲婦女的發(fā)病率最高[1]。婦女一生中因POP 需要手術干預的風險約為6.3%～19%[2]。我國一項橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示癥狀性POP 占成年女性的9.1%[3]。

對于POP 的處理可分為隨診觀察、非手術治療和手術治療。其中手術治療主要適用于保守治療失敗或者不愿意保守治療的有癥狀的患者。手術途徑主要有經(jīng)陰道、開腹和腹腔鏡3 種，必要時可行聯(lián)合手術[4]?？蛇x擇的手術方式包括盆底重建術[局部修復和（或）盆底固定術]及傳統(tǒng)的封閉性手術[5]。而其中經(jīng)陰道網(wǎng)片置入（transvaginal meshes，TVM）手術作為一種微創(chuàng)的經(jīng)自然通道手術，自20 多年前最初在法國應用開始就吸引了眾多醫(yī)生的興趣[6]，隨后因并發(fā)癥問題分別于2008 年及2011 年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）警告2 次。然而，距美國發(fā)布關于FDA 警告已過去近十年，歐洲市場及國內(nèi)TVM手術仍在穩(wěn)定的應用。自2011 年開始，有相當數(shù)量的研究證明TVM 的有效性及并發(fā)癥發(fā)生率低[7-8]。現(xiàn)就TVM 手術的利弊及相關并發(fā)癥的預防要點進行綜述。

1 經(jīng)陰道網(wǎng)片發(fā)展史

1998 年底，TVM 手術在澳大利亞推出并被用于治療壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI），稱為尿道中段懸吊（mid-urethral sling，MUS）手術，作為一種簡單易行的手術，很快取代經(jīng)腹外科手術治療SUI[9]。后基于1994 年Delancy 的吊床理論和盆底整體理論，全盆底重建術被提出。2002 美國FDA首次批準用于治療POP 的合成網(wǎng)片上市，與傳統(tǒng)修補縫合手術相比，合成網(wǎng)片的主客觀治愈率均高于傳統(tǒng)陰道修補術，且重度脫垂患者的術后復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)單純手術修補患者。2004 年Prolift 全盆底網(wǎng)片修補系統(tǒng)上市，采用不可吸收的網(wǎng)片代替盆底薄弱的支持組織[10]。TVM 手術一經(jīng)興起，就吸引了一些手術器械公司和臨床工作者的興趣，加速了未成熟植入物和外科技術投放市場，導致網(wǎng)片相關并發(fā)癥大量涌現(xiàn)。2008 年FDA 在一系列公共衛(wèi)生報告中提出了應用網(wǎng)片治療POP 的安全性問題，這些并發(fā)癥在上市后的監(jiān)測中被描述為罕見但嚴重的事件。2011 年FDA 發(fā)布第2 次警告，列舉了TVM 修復術后不良事件的數(shù)量增加，并不像先前描述的那樣罕見。2016 年，F(xiàn)DA 將用于POP 修復的經(jīng)陰道網(wǎng)片從中等風險的Ⅱ類設備改為高風險的Ⅲ類設備[11]。2019 年，由于缺乏對網(wǎng)片長期隨訪研究的結(jié)果，美國FDA 發(fā)布禁止經(jīng)陰道網(wǎng)片用于修復POP。該禁令一經(jīng)發(fā)布，引起了國內(nèi)從業(yè)者的關注，我國經(jīng)陰道網(wǎng)片的去留成為一個值得深思的問題。

2 TVM 手術的弊端：網(wǎng)片相關并發(fā)癥及POP 復發(fā)問題

根據(jù)國際泌尿婦科協(xié)會/國際尿控學會（InternationalUrogynecologicalAssociation/International Continence Society，IUGA/ICS）對網(wǎng)片相關并發(fā)癥的分類包括網(wǎng)片暴露與侵蝕、出血血腫、膀胱尿道腸管損傷、感染、慢性盆腔痛以及原發(fā)性性交困難[12]，其中網(wǎng)片暴露與侵蝕是最常見的并發(fā)癥。

2.1 網(wǎng)片暴露與侵蝕 網(wǎng)片暴露的發(fā)生率在不同研究報道中存在差異，介于1.1%～16.6%之間[8,13-14]，暴露常發(fā)生在陰道前壁瘢痕處。陰道壁全層由3 部分組成：黏膜層、肌層和外膜。其中外膜是由膠原、彈性蛋白和脂肪組織組成的一個可變的疏松層，包含血管、神經(jīng)及淋巴組織等。外膜的血管網(wǎng)對組織活力及陰道壁的愈合非常重要，陰道傷口上皮愈合過程受損可能會導致網(wǎng)片暴露。因此TVM 手術應盡量減少這一部位的損傷，保持陰道壁完整的血液供應，確保組織活力，減少網(wǎng)片并發(fā)癥的發(fā)生，也能減少出血血腫的發(fā)生[8]。有研究指出，陰道出血和性生活不適是網(wǎng)片暴露常見的癥狀，也可稱之為預警旗幟。該研究還指出網(wǎng)片暴露的發(fā)生有2 個高峰期：術后3～4 個月及術后1 年，早期并發(fā)癥的跡象可以在較短的隨訪時間內(nèi)被發(fā)現(xiàn)[15]。我國的一項研究也指出，網(wǎng)片暴露的發(fā)生率為16.4%（32/194），其中59%發(fā)生在術后1 年內(nèi)，41%在術后1 年后[16]。研究還發(fā)現(xiàn)，72.7%（24/33）的網(wǎng)片暴露發(fā)生在術后半年之內(nèi)，其中39.4%發(fā)生在術后2 個月內(nèi)，術后1 年后網(wǎng)片暴露的發(fā)生率較低。在一項長期的隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，術后1 年網(wǎng)片暴露率為9.5%，術后7 年為12.5%，網(wǎng)片暴露隨著時間的推移保持了相對穩(wěn)定[17]。此外，煙草、糖尿病、肥胖、高齡、全子宮切除、手術時間長及術者手術經(jīng)驗不足為網(wǎng)片暴露發(fā)生的危險因素[18]。有研究認為，由于雌激素水平較低導致陰道黏膜變薄，年齡大于70 歲的患者更容易出現(xiàn)網(wǎng)片暴露[16]。排除禁忌后陰道局部應用雌激素可以增加陰道壁的厚度和膠原纖維的交聯(lián)來改善陰道壁愈合，被作為網(wǎng)片暴露保守治療的手段[15]。Wu 等[19]研究中有77.8%的網(wǎng)片暴露患者在接受雌激素保守治療或門診局部麻醉下行網(wǎng)片修剪，較少的患者需要全身麻醉下于手術室去除網(wǎng)片。然而，最近也有證據(jù)表明，局部應用雌激素對于網(wǎng)片暴露基本是無效的[20]。作為術者，應注意術中正確的解剖層次分離、嚴格遵守無菌操作、正確的縫合技術（有研究指出，全層間斷縫合的暴露發(fā)生率高于黏膜下連續(xù)縫合[8]）以及恰當?shù)男g后護理來降低網(wǎng)片暴露的發(fā)生率。

2.2 出血血腫 TVM 術后出血血腫的發(fā)生風險為4.1%～7.4%[7，14，19]。造成TVM 手術術中、術后出血的原因可能包括解剖層次分離不清、解剖結(jié)構不熟悉、盆底血管解剖變異、穿刺損傷、止血方法不得當?shù)?。因此，TVM 手術需要術者明確膀胱、直腸間隙的解剖，如果出血位于陰道深部，陰道填塞止血的效果將受到限制，術中止血藥物的應用可能是控制深部出血的一種可行方法，在使用前，止血藥物的安全性及有效性值得探索[19]。

2.3 感染 手術部位感染的發(fā)生率很低，很多研究并未提及感染的發(fā)生率或并無感染病例的發(fā)生[21]。日本一項包含9 323 例患者的研究報道，TVM 術后感染的發(fā)生率為0.92%[22]。Takahashi 等[23]的單中心研究隨訪結(jié)果顯示，傷口感染的發(fā)生率為0.3%。造成感染的主要原因可能有以下幾點：術前陰道消毒不徹底，術中無菌操作不規(guī)范，術后抗炎不及時，自身體質(zhì)原因（風濕免疫性疾病、自身感染病灶長期存在等），出血及血腫形成等。

2.4 膀胱尿道腸管損傷 據(jù)文獻報道，TVM 術中并發(fā)膀胱尿道腸管損傷的發(fā)生率為3.4%[24]。膀胱直腸陰道解剖位置相鄰，陰道進行操作時，易損傷膀胱及直腸，膀胱的損傷又分為膀胱側(cè)壁及膀胱正方的損傷，以側(cè)壁損傷居多，直腸損傷一般近后聯(lián)合處。損傷常發(fā)生在術中，術中同時修復一般無嚴重后果發(fā)生[25]。

2.5 慢性盆腔痛 日本的一項研究將慢性盆腔痛的定義為POP 術后3 個月，盆腔持續(xù)性疼痛超過3 個月，TVM 術后慢性盆腔痛的發(fā)生率為0.49%，POP 患者應用自體組織修復的傳統(tǒng)方式慢性盆腔痛的發(fā)生率為0.26%，疼痛的主要部位為陰道及外陰，也有發(fā)生在膀胱、尿道、臀部、肛門、會陰和腹股溝等部位。術前盆腔或其他部位慢性疼痛是術后慢性盆腔痛的危險因素[26]。TVM 術后發(fā)生疼痛的可能因素有：網(wǎng)片置入部位異常；網(wǎng)片固定不良、瘢痕結(jié)節(jié)形成攣縮；感染；網(wǎng)片過度松弛；術前評估患者存在骨質(zhì)疏松、脊柱方面、骨代謝病及風濕免疫等基礎疾病。關于慢性盆腔痛的治療十分復雜，部分患者口服非甾體抗炎藥后好轉(zhuǎn)。

2.6 原發(fā)性性交困難 有研究報道，TVM 術后原發(fā)性性交困難的發(fā)生率為1.76%[7]。目前，對于TVM 對性功能的影響尚存爭議。多數(shù)研究表明，當手術由專業(yè)的醫(yī)生操作時，總體的性功能并不會受到TVM 手術的影響[27]。然而也有其他報道指出，術后存在較高的性交困難發(fā)生率[24]。由于性交困難原因的多因素性，有研究指出，隨著時間的推移，在POP 人群中研究性行為是困難的。對POP 術后患者的性行為研究不應超過3 年，因為其結(jié)果不再反映手術的影響，更多地反映了性行為隨時間的變化[28]。POP 患者術后性交困難的主要危險因素為術前性交困難及性交時的疼痛感，其他危險因素包括年齡、纖維肌病、早期的術后疼痛以及不良的健康狀態(tài)等[27]。

2.7 TVM 術后POP 復發(fā)的問題 POP 復發(fā)的定義為初次手術后盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantification system，POP-Q）評分為Ⅱ級及以上[29]。據(jù)報道，應用傳統(tǒng)非網(wǎng)片的方法治療POP 復發(fā)的風險非常大，約為30%。陰道前壁脫垂在原發(fā)性和復發(fā)性POP 中最常見。TVM 術后復發(fā)率為4.7%～5.5%[14,24,28]。Luo 等[8]平均隨訪8 年的研究發(fā)現(xiàn)，TVM 手術的主觀治愈率為99.4%，客觀治愈率為91.4%，再手術率為4%。目前認為TVM 術后復發(fā)的可能原因包括解剖復位不充分、穿刺部位不準確、宮頸環(huán)結(jié)構修復不當、診斷不準確、手術方法選擇問題、術后便秘、過勞等維護不當、患者骨盆存在先天性畸形等。

3 TVM 手術的優(yōu)勢與不可替代性

TVM 手術包括全盆底重建術、前后盆底重建術和穹窿重建術。該類手術通過將網(wǎng)片后部兩翼固定于骶棘韌帶上實現(xiàn)第一水平的支持，同時還能加強膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜，實現(xiàn)第二水平支持。其中全盆底重建術是基于1994 年Delancy 的吊床理論和盆底整體理論提出的，整體理論的基本原則是“形態(tài)結(jié)構的重建導致功能的恢復”。在需要的部位準確植入網(wǎng)片，代替盆底薄弱的支持組織，周圍成纖維細胞長入置入的網(wǎng)片后，形成膠原人造新韌帶，具有較強的拉力和支撐力，對盆底組織有明顯的加固作用，為盆底提供持久的支持力。規(guī)范化的TVM手術，將網(wǎng)片放置在正確的解剖層次至關重要。應用良好的解剖置入技術，將網(wǎng)片放置在陰道壁全層之下膀胱陰道或直腸陰道之間的單層連續(xù)腔隙中，保證陰道壁的血液供應。網(wǎng)片的臂通過閉孔穿過恥骨宮頸韌帶完成對前盆腔的支持，穿過盆筋膜腱弓后方閉孔完成對中盆腔的支持，經(jīng)臀部路徑穿過骶棘韌帶完成對后盆腔的支持，同時對陰道側(cè)壁的缺陷加以糾正，最終達到對薄弱盆底的整體修復目的，恢復正常的盆底解剖結(jié)構，保留了陰道的正常深度和軸向[10]，具有解剖復位、功能恢復及療效持久的特點[8,17,27]，提高患者生活質(zhì)量并獲得較好的解剖學效果。TVM 手術不同于開腹及腹腔鏡手術，陰道為人體的自然腔道，腹壁無切口，具有縮短手術時間、微創(chuàng)及術后恢復快等優(yōu)勢。TVM 手術對老年和慢性患者相對安全，解決了傳統(tǒng)手術的術后陰道體積縮小、排尿困難等問題，達到了恢復盆腔功能的目的，改善了脫垂相關癥狀[8]。此外，TVM 是病情復雜、術后復發(fā)以及重度脫垂患者的最佳選擇。

4 TVM 手術的未來發(fā)展趨勢

隨著社會老齡化日益加劇，人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，盆底疾病的患病率及就診率不斷增加，同時病情復雜、術后復發(fā)以及重度脫垂的患者數(shù)量也在不斷增加，而利用自身組織修補的傳統(tǒng)手術的復發(fā)率高達30%，無法很好地解決疾病和更好地滿足患者需求。在過去的幾十年里，借鑒疝修補的原理，隨著疝氣手術的發(fā)展，網(wǎng)片置入物的質(zhì)量得到優(yōu)化，已研發(fā)出超輕網(wǎng)片[20]。然而由于網(wǎng)片相關并發(fā)癥的發(fā)生，美國FDA 于2019 年4 月命令該類產(chǎn)品在美國停止銷售并退市。美國之所以出現(xiàn)大量網(wǎng)片相關并發(fā)癥的問題，可能與美國醫(yī)療體制、早期對盆底疾病和手術理解不足以及臨床過度推廣有關。而在中國，TVM 手術作為一個非常復雜的高難度手術，主要由經(jīng)過培訓的副高級以上醫(yī)師完成，年輕的主治醫(yī)師或是未經(jīng)長周期系統(tǒng)培訓的高年資醫(yī)師均無法進行此類手術。另外，TVM 手術在國內(nèi)普及范圍小，主要在具有一定資質(zhì)的大型醫(yī)院進行實施。因此，在國內(nèi)網(wǎng)片相關并發(fā)癥的發(fā)生似乎并不常見。自2011 年以來，也有相當數(shù)量的研究證明了TVM 的有效性及并發(fā)癥發(fā)生率低[8,17,27]。此外，TVM 手術作為一種新的干預措施，其相對益處和風險很難被說明。在媒體的介導下，與TVM 手術相關的并發(fā)癥問題作為負面消息具有更快的傳播速度和更長的傳播時間。如果沒有確鑿的證據(jù)證明TVM 的優(yōu)勢，那么其負面事件將會得到政策制定者的注意[30]。因此，從國家層面建立并發(fā)癥登記上報系統(tǒng)，跟蹤每例患者、每片網(wǎng)片進行長期隨訪和管理，以提供確實可靠的證據(jù)至關重要。

5 結(jié)語與展望

綜上所述，放棄TVM 不是面對網(wǎng)片相關并發(fā)癥的正確解決方案，我們應該做出更大的努力來減少因醫(yī)師技術及能力問題導致的并發(fā)癥的發(fā)生。對于實施TVM 手術的醫(yī)師應做到以下幾點：①對POP疾病有正確認識、理解及準確的診斷，理解盆底支撐結(jié)構缺陷問題、盆底疝以及網(wǎng)片置入的目的及作用；②對TVM 手術有正確認識與理解，應理解盆底筋膜的替代、骶棘韌帶固定、盆底腱弓的雙點固定、陰道旁筋膜的修飾以及前中后盆腔的重建等相關問題；③術者應具有完善的手術操作技能、良好的盆底空間想象能力以及豐富的盆底手術臨床經(jīng)驗。在臨床實踐過程中，要遵循“循證醫(yī)學”，謹言“發(fā)明創(chuàng)造”；④所處醫(yī)院應具有開展TVM 手術相匹配的手術室級別、老年麻醉及匹配的術后護理團隊；⑤向行TVM 手術的患者進行充分宣教，正確認識TVM 手術的益處與風險。此外，TVM 是對于病情復雜、術后復發(fā)以及重度脫垂患者的最佳選擇，應嚴格甄別適用患者，由資深專業(yè)醫(yī)師開展，正確認識及減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，終身隨診，及時處理相關并發(fā)癥。