2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南

中國高血壓聯(lián)盟《動態(tài)血壓監(jiān)測指南》委員會

高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，與心腦血管疾病發(fā)病和死亡密切相關(guān)[1-3]。隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速，中國高血壓患病率逐年上升。2012～2015年全國高血壓抽樣調(diào)查顯示，18歲以上成人高血壓（≥140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）患病粗率約為27.9%，即全國約有2.45億高血壓患者[4]。與2002年第四次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查相比，高血壓患病率顯著升高[5]。我國高血壓及其相關(guān)心腦血管疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。與歐美人群相比，中國人群中高血壓導(dǎo)致的腦卒中更為多見[6]，因此，基于全面、準(zhǔn)確的血壓評估，制定適合中國人群的高血壓診療策略非常重要。

近期發(fā)表的多部國內(nèi)外高血壓指南[7-10]均強(qiáng)調(diào)診室外血壓監(jiān)測（包括動態(tài)血壓監(jiān)測以及家庭血壓監(jiān)測）在高血壓診斷、治療中的重要性，包括《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[7]。動態(tài)血壓可以評估一個人日常生活狀態(tài)下的血壓，排除白大衣效應(yīng)；可以測量全天的血壓水平，包括清晨、睡眠過程中的血壓，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；相較于診室血壓，動態(tài)血壓能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測心腦血管事件和死亡[3]。事實上，中國人群診室外血壓升高很常見，包括清晨高血壓、夜間高血壓、夜間血壓下降不足等多種病理狀態(tài)。不僅如此，動態(tài)血壓還可以評估不同環(huán)境、體位以及情緒狀態(tài)下血壓的變化趨勢與短時變異情況[11]。因此，動態(tài)血壓監(jiān)測已成為識別和診斷高血壓、評估心腦血管疾病風(fēng)險、評估降壓療效、指導(dǎo)個體化降壓治療不可或缺的檢測手段[7-10]。

迄今為止，已經(jīng)有許多國家與區(qū)域?qū)W術(shù)組織專門制定了動態(tài)血壓監(jiān)測指南或共識[11-12]。2015年，中國高血壓聯(lián)盟組織全國專家撰寫、發(fā)布了《動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用中國專家共識》[13]。2018年，HOPE Asia Network發(fā)表了規(guī)范動態(tài)血壓監(jiān)測的亞洲地區(qū)文件[12,14]。在既往的中國血壓監(jiān)測學(xué)術(shù)會議上，我們也對動態(tài)血壓監(jiān)測有關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行了深入討論，希望在已有共識的基礎(chǔ)上制定“中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南”。我們期望這一文件有助于指導(dǎo)臨床實踐，提升我國血壓監(jiān)測質(zhì)量，優(yōu)化高血壓管理，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，減輕人群心腦血管疾病負(fù)擔(dān)。

1 動態(tài)血壓計的選擇與監(jiān)測方法

為了獲得準(zhǔn)確、可信的動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，需要選擇準(zhǔn)確的動態(tài)血壓計，遵從規(guī)范的動態(tài)血壓監(jiān)測方案（表1），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的血壓指標(biāo)與判別標(biāo)準(zhǔn)，對動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行專業(yè)判斷。

表1 動態(tài)血壓監(jiān)測方案

1.1 動態(tài)血壓計的選擇

推薦選擇按照國際標(biāo)準(zhǔn)方案經(jīng)過獨立臨床驗證、準(zhǔn)確性達(dá)到要求的動態(tài)血壓計。截至目前，動態(tài)血壓前瞻性臨床研究多使用“示波法上臂式”動態(tài)血壓計。標(biāo)準(zhǔn)的驗證方案包括美國醫(yī)療儀器發(fā)展協(xié)會（AAMI）、英國高血壓學(xué)會（BSH）、歐洲高血壓學(xué)會（ESH）血壓測量工作組以及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）等制定的方案，各標(biāo)準(zhǔn)大致相似，在評估方法學(xué)上略有差異。2018年，AAMI/ESH/ISO專家合作發(fā)表血壓計驗證通用標(biāo)準(zhǔn)，以替代既往的其他標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)議[15]。經(jīng)過驗證的血壓計具體型號信息可查詢ESH血壓測量工作組建立的網(wǎng)站（www.stridebp.org），查詢選擇時需注意血壓計的適用人群（附表1）。除此之外，在臨床應(yīng)用過程中，還要定期對血壓計進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保血壓計在使用后各個時間段的準(zhǔn)確性。

動態(tài)血壓計也越來越多功能化，除了監(jiān)測外周肱動脈血壓，有些血壓計增加了其他檢測功能，如中心動脈血壓、反射波增強(qiáng)指數(shù)或脈搏波傳導(dǎo)速度、24 h動態(tài)心電圖、血氧飽和度、體動記錄儀評估睡眠質(zhì)量等。這些附加功能在選擇血壓計時有參考意義，需要強(qiáng)調(diào)的是，這種多功能設(shè)備仍需要通過準(zhǔn)確性驗證才能進(jìn)行臨床使用。

1.2 動態(tài)血壓監(jiān)測方法

首先應(yīng)測量臂圍，根據(jù)臂圍選擇大小合適的血壓計袖帶。和診室血壓測量一樣，大部分成年人通常選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶，肥胖、上臂臂圍較大（≥32 cm）者應(yīng)選擇大袖帶，臂圍較小（＜24 cm）者則選擇小袖帶。兒童動態(tài)血壓計袖帶選擇也應(yīng)遵循“袖帶氣囊長度覆蓋至少80%上臂周徑，寬度為長度的40%”的原則，根據(jù)臂圍大小選擇對應(yīng)的袖帶[15]。動態(tài)血壓監(jiān)測前，最好先測量雙側(cè)上臂診室血壓，或了解既往雙側(cè)上臂血壓測量結(jié)果，如果兩側(cè)上臂血壓相差≥10 mmHg，應(yīng)選擇血壓較高一側(cè)上臂進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測；如果兩側(cè)上臂血壓相差＜10 mmHg，建議選擇非優(yōu)勢臂進(jìn)行監(jiān)測，以減少手臂活動對血壓監(jiān)測的影響；同時告知患者在動態(tài)血壓自動測量時，測量側(cè)手臂需保持靜止不動。在佩戴好血壓計后，先用動態(tài)血壓計手動測量兩次，以測試血壓計是否正常工作。監(jiān)測結(jié)束后，在卸下血壓計之前，最好再次用動態(tài)血壓計手動測量兩次，確認(rèn)血壓計正常工作。另外，診室測量的這幾次血壓也有助于判斷有無白大衣效應(yīng)。推薦使用日記卡記錄血壓監(jiān)測當(dāng)天的生活作息，包括：起床、睡眠、午休、三餐時間以及活動、服藥信息（附錄1），有助于后期書寫動態(tài)血壓評估報告。建議在工作日進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以提供與日常工作生活狀態(tài)更為接近的血壓數(shù)據(jù)。

動態(tài)血壓監(jiān)測時間應(yīng)盡可能不少于24 h，最好每小時都有1個以上血壓讀數(shù)。自動測量的時間間隔推薦設(shè)定為：白天每15～30 min測量一次，夜間每30 min測量一次。一般來講，如果有效讀數(shù)在設(shè)定應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，計算白天血壓的讀數(shù)至少20個，計算夜間血壓的讀數(shù)至少7個，可以看作有效監(jiān)測[11-12]。如不滿足上述條件，則應(yīng)重復(fù)監(jiān)測。

1.3 動態(tài)血壓監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化報告

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測報告的內(nèi)容應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，不同設(shè)備產(chǎn)生的動態(tài)血壓報告內(nèi)容應(yīng)同質(zhì)化。一份合格的動態(tài)血壓報告應(yīng)該包括：（1）24 h血壓隨時間波動的曲線圖，白天和夜間時段應(yīng)根據(jù)患者監(jiān)測當(dāng)天的作息時間予以標(biāo)記；（2）原始血壓、心率數(shù)據(jù)；（3）計算各時段平均收縮壓、舒張壓和心率，以及測量次數(shù)、有效率；（4）計算夜間收縮壓/舒張壓下降率；（5）計算各時段收縮壓、舒張壓、心率的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、最大最小值等（附錄2）。

2 動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果判定與臨床應(yīng)用

動態(tài)血壓監(jiān)測主要有4個方面的臨床應(yīng)用：診斷高血壓，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確性；評估心腦血管疾病風(fēng)險，提高風(fēng)險評估的水平；評估降壓治療的效果；指導(dǎo)高血壓個體化治療，提高降壓治療的質(zhì)量，實現(xiàn)24 h血壓完美控制，充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。

用于診斷高血壓的動態(tài)血壓指標(biāo)主要包括24 h、白天、夜間所有血壓讀數(shù)的收縮壓與舒張壓的平均值。建議以動態(tài)血壓監(jiān)測日記卡所記錄的早晨覺醒與晚上入睡時間定義白天與夜間。白天時間段定義最好扣除午睡時段[16]。如果沒有記錄作息時間，也可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦纳罘绞?，采用狹窄的固定時間段，去除作息時間可能不一致、血壓變化較大的時間段，來定義白天和夜間，例如上午8時至晚上8時共12 h定義為白天，晚上11時至凌晨5時共6 h定義為夜間。新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等西部省級行政區(qū)可按照北京時間順延1～2 h。近幾年管理清晨血壓的重要性逐漸得到重視，清晨時段可定義為日記卡記錄的清晨覺醒后2 h以內(nèi)；如果沒有記錄清晨覺醒時間，清晨時段也可以固定時間段定義，如上午6時至上午10時[17-18]。

2.1 動態(tài)血壓診斷閾值

目前，動態(tài)血壓的診斷閾值主要基于流行病學(xué)研究證據(jù)[19-22]，而不是隨機(jī)對照臨床試驗。既往報道的診斷閾值多來源于橫斷面研究，基于動態(tài)血壓在正常人群中的分布情況[19]，或基于動態(tài)血壓與診室血壓的線性相關(guān)關(guān)系[21]。近期，根據(jù)包含中國人群在內(nèi)的國際多中心動態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫[22]，報道了基于心腦血管事件的動態(tài)血壓診斷閾值。在取整之后，與診室血壓140/90 mmHg相對應(yīng)的24 h、白天、夜間動態(tài)血壓的閾值分別為130/80 mmHg、135/85 mmHg、120/70 mmHg；各個級別的診室血壓與動態(tài)血壓對應(yīng)數(shù)值見表2。

表2 對應(yīng)不同診室血壓水平、基于人群事件發(fā)生風(fēng)險的動態(tài)血壓閾值(mmHg)

基于上述研究[19-22]，診斷高血壓的動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)是24 h平均收縮壓/舒張壓≥130/80 mmHg，或白天≥135/85 mmHg，或夜間≥120/70 mmHg。不論是否接受降壓藥物治療，如果清晨血壓≥135/85 mmHg，可以診斷清晨高血壓。

2.2 白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓

通過與診室血壓對比，利用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果可以診斷尚未接受降壓藥物治療的白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓以及正在接受降壓藥物治療的白大衣性未控制高血壓、隱蔽性未控制高血壓（圖1）。與家庭血壓相比，動態(tài)血壓對于隱蔽性高血壓、白大衣性高血壓的診斷敏感度更高[23-24]。我國多中心動態(tài)血壓與家庭血壓登記研究顯示：相較于24 h動態(tài)血壓，家庭血壓會高估白大衣性高血壓的患病率，低估隱蔽性高血壓和持續(xù)性高血壓的患病率[23]。

白大衣性高血壓在我國自然人群中的患病率約為10%[25]，在臨床患者人群中的患病率約為13%～23%[23,26]。研究表明，與血壓正常者相比，真正的白大衣性高血壓患者（即24 h、白天和夜間動態(tài)血壓均正常）的心腦血管疾病風(fēng)險未明顯增加[27]。利用動態(tài)血壓精確識別白大衣性高血壓，可以避免過度治療帶來的副作用與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得注意的是，白大衣性高血壓發(fā)展為持續(xù)性高血壓的風(fēng)險比血壓正常者高2～3倍[28-29]。因此，應(yīng)對白大衣性高血壓加強(qiáng)隨訪，推薦每年進(jìn)行1次動態(tài)血壓監(jiān)測。明確白大衣性高血壓或白大衣性未控制高血壓者，通常無需啟動降壓藥物治療或強(qiáng)化已有的降壓治療。

圖1 根據(jù)診室血壓及動態(tài)血壓的高血壓分類

與白大衣性高血壓臨床表現(xiàn)相反的是隱蔽性高血壓。國內(nèi)外研究結(jié)果一致表明，隱蔽性高血壓患者的靶器官損害及心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險與持續(xù)性高血壓患者相仿，顯著高于血壓正常者[27,30-31]；隱蔽性未控制高血壓患者的心腦血管風(fēng)險約為血壓控制正?；颊叩?.8倍[32]。我國隱蔽性高血壓的患病率約為10%～18%[23,25-26]，其患病率隨著診室血壓水平升高而升高。在臨床上，對所有診室血壓正常的患者進(jìn)行隱蔽性高血壓篩查并不現(xiàn)實。因此，推薦對隱蔽性高血壓的高危人群進(jìn)行篩查，如男性、超重或肥胖患者、吸煙者以及合并代謝綜合征、慢性腎臟病（CKD）的患者等[31,33-35]；對于診室血壓處于正常偏高水平、但已出現(xiàn)明顯的靶器官損害、而又無其他明顯的心腦血管疾病危險因素的患者，需要考慮進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測篩查隱蔽性高血壓，以免漏診。盡管缺乏直接的臨床試驗證據(jù)，但大量研究證實，隱蔽性高血壓及隱蔽性未控制高血壓患者存在較高的心腦血管疾病風(fēng)險，推薦對這類患者進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，并及時啟動或強(qiáng)化降壓藥物治療。

2.3 特殊時段的血壓評估

2.3.1清晨高血壓

清晨是心腦血管事件的高發(fā)時段，心肌梗死、心原性猝死及腦卒中等發(fā)病高峰均在覺醒前后4～6 h。清晨血壓過度升高，可能是清晨時段心腦血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因；清晨血壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生風(fēng)險約增加44%[36]，無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄患病風(fēng)險約增加30%[37]。與血壓正常者相比，即使其他時段血壓均正常，僅清晨血壓升高者，即單純清晨高血壓患者動脈硬化[38]、左心室肥厚等靶器官損害的比例均顯著增加[39]?！肚宄垦獕号R床管理的中國專家指導(dǎo)建議》[17]將清晨時段的動態(tài)血壓平均水平≥135/85 mmHg定義為清晨高血壓，不論其他時段血壓是否升高?？刂魄宄扛哐獕?，可以采用的降壓治療策略包括長效藥物、足劑量藥物、聯(lián)合治療等[17-18,40]。

2.3.2夜間高血壓

與白天血壓相比，夜間血壓與全因死亡及心腦血管死亡風(fēng)險更加密切相關(guān)，夜間血壓能獨立于白天血壓預(yù)測死亡風(fēng)險[3,41]。單純夜間高血壓患者表現(xiàn)為夜間血壓升高，而白天血壓正常。與血壓正常者相比，單純夜間高血壓患者靶器官損害[42]以及心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[30]均增加。中國人群中單純夜間高血壓患病率約為10.0%，顯著高于歐美人群（6.0%～7.9%）[43]，這可能與中國人群中鹽敏感性高血壓多見[44-45]、高鈉飲食[46-48]及近端腎小管鈉重吸收增多有關(guān)[49]。同時，在繼發(fā)性高血壓、合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、CKD、糖尿病等人群中，夜間高血壓也更為常見[12,50-52]。控制夜間高血壓，首先需要篩查、排除繼發(fā)性原因，如失眠、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等，并進(jìn)行對因處理。排除繼發(fā)性因素后，建議使用長效藥物單獨或聯(lián)合治療控制白天合并夜間高血壓；或使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦等[53]；或睡前加服中短效降壓藥物進(jìn)一步控制夜間高血壓。對于單純夜間高血壓，目前尚缺乏指導(dǎo)降壓治療的直接臨床試驗證據(jù)，考慮其屬于隱蔽性高血壓的一種類型，推薦遵循有關(guān)隱蔽性高血壓降壓治療的建議。

2.4 血壓晝夜節(jié)律和短時變異評估

血壓在生理狀態(tài)下呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，即睡眠時段血壓較白天清醒時段明顯下降，在清晨時段從睡眠到覺醒，血壓呈明顯上升趨勢。生理情況下，夜間的收縮壓和舒張壓會比白天血壓下降10%～20%。臨床上常根據(jù)夜間血壓下降比值 ([白天血壓-夜間血壓]/白天血壓×100%) 定義杓型（10%～20%）、非杓型（0%～10%）、反杓型（＜0%）、超杓型（＞20%）血壓節(jié)律（圖2）。非杓型、反杓型血壓節(jié)律與靶器官損害及心腦血管死亡風(fēng)險增加有關(guān)[3,41]。

根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律，可優(yōu)化高血壓降壓治療。對于非杓型及反杓型血壓節(jié)律的高血壓患者，宜加強(qiáng)夜間血壓控制；對于超杓型血壓節(jié)律的高血壓患者，要注意避免夜間血壓過度下降可能帶來的缺血性心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險增加。

圖2 動態(tài)血壓晝夜節(jié)律

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測過程中，除了存在晝夜血壓的明顯變化外，由于不同時間點的血壓測量可能受到外界刺激、運動、睡眠等因素的影響，血壓水平間會存在不同程度的波動。24 h動態(tài)血壓提供的短期血壓變異參數(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、最大最小值差值、平均實際變異、獨立于均值的變異等?？傮w而言，這些參數(shù)的臨床價值仍處于研究階段[54-56]。目前缺乏24 h血壓變異參數(shù)的正常參考值標(biāo)準(zhǔn)，也沒有干預(yù)的手段及研究證據(jù)。國際動態(tài)血壓合作研究表明，24 h平均實際變異雖與心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險存在顯著相關(guān)，但并不能在血壓平均水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升風(fēng)險預(yù)測能力[57]。減少24 h短時變異是否能改善患者預(yù)后，也需要進(jìn)一步研究。

2.5 動態(tài)血壓的其他衍生參數(shù)

2.5.1血壓負(fù)荷

血壓負(fù)荷一般是指某一時段內(nèi)（白天、夜間或24 h）血壓超過正常值的次數(shù)占總血壓測量次數(shù)的比例。為了更準(zhǔn)確反映血管承受的壓力負(fù)荷程度，臨床研究中也常將血壓測量時間和血壓描繪成曲線，將血壓超過正常值的曲線下面積作為血壓負(fù)荷。研究表明，在成年人中，利用血壓負(fù)荷雖然也能診斷高血壓，但在已經(jīng)考慮收縮壓與舒張壓的平均值后，血壓負(fù)荷對靶器官損害或并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險并無額外的預(yù)測價值[58-59]。在兒童中，血壓負(fù)荷的臨床意義仍有爭議，美國兒科指南[60]采用血壓水平和血壓負(fù)荷組合來定義動態(tài)高血壓，而歐洲指南[61]僅采用血壓平均值。即便在兒童中，血壓負(fù)荷是否有獨立于血壓水平的預(yù)測價值也需要更多的研究證據(jù)支持。

2.5.2動脈硬化參數(shù)

當(dāng)人的動脈血管較有彈性時，收縮壓升高，舒張壓也會相應(yīng)升高；而當(dāng)血管彈性降低時，收縮壓升高時舒張壓升高不明顯，甚至降低。因此，收縮壓與舒張壓之間的動態(tài)關(guān)系在一定程度上可以反映動脈的彈性功能。利用24 h動態(tài)收縮壓和舒張壓之間的回歸關(guān)系，計算動態(tài)動脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index,AASI）可以評估動脈硬化程度，其計算公式為：1減去24 h舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率[62]。AASI與其他動脈硬化參數(shù)有關(guān)，如頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度、反射波指數(shù)等，與動態(tài)血壓變異性也有關(guān)聯(lián)，受夜間血壓下降率影響。AASI ≥0.55，致死性腦卒中風(fēng)險增加[63]，靶器官損害風(fēng)險也明顯增加[64]。與AASI類似，收縮壓與舒張壓之間的差值，即脈壓也反映動脈硬化情況。近期有學(xué)者提出將脈壓分解為反映非壓力依賴性動脈硬度以及壓力依賴性動脈硬度的脈壓，在特定人群中兩種脈壓均被證實能夠預(yù)測心腦血管事件及死亡風(fēng)險[65-66]，其臨床意義值得在中國人群中繼續(xù)進(jìn)行驗證研究。

動態(tài)血壓監(jiān)測過程中也檢測脈率，并可衍生出多個血壓與脈率關(guān)系的指標(biāo)，比如以血壓與脈率的乘積評估心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險[67]，以收縮壓變化與脈率變化的比值評估自主神經(jīng)功能[68]，以血壓的晝夜節(jié)律及脈率的快慢情況評估鹽敏感性等[69]。這些指標(biāo)的臨床意義尚需進(jìn)一步研究。脈率本身在血壓管理中可能也具有重要的臨床意義，除了可以預(yù)測心腦血管事件外[70]，也有助于確定是否需要使用β 受體阻斷劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑等減慢心率的降壓藥物。

3 動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證

目前，多項國內(nèi)外指南[7-10]均推薦采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓。對于新發(fā)現(xiàn)的1～2級診室高血壓患者，建議進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以排除白大衣性高血壓，明確高血壓診斷（表3）。動態(tài)血壓監(jiān)測能夠評估24 h血壓的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高等血壓波動過大情況；能夠有效識別診室外時段血壓異常，尤其是夜間血壓不下降、夜間高血壓等病理狀態(tài)，這些血壓特征對臨床排查繼發(fā)性高血壓有一定的提示作用。對于診室血壓處于正常高值的患者，或已出現(xiàn)明顯的靶器官損害的患者，需警惕是否合并隱蔽性高血壓的危險因素，應(yīng)進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測來篩查隱蔽性高血壓，以免漏診。

表3 動態(tài)血壓監(jiān)測適應(yīng)證

在已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者中，單純采用診室血壓，既可能低估也可能高估血壓控制情況。對于服用降壓藥物后診室血壓仍然控制不佳的患者，動態(tài)血壓監(jiān)測可以識別出其中的白大衣性未控制高血壓，避免給予這些患者過度治療；對于持續(xù)性未控制高血壓患者，也可根據(jù)動態(tài)血壓結(jié)果調(diào)整降壓方案。對于服藥后診室血壓＜140/90 mmHg的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管并發(fā)癥或靶器官損害，或靶器官損害進(jìn)行性加重，亦應(yīng)評估24 h、白天、夜間血壓是否達(dá)標(biāo)，以及有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓。需要注意的是，利用動態(tài)血壓監(jiān)測來評估降壓治療效果時，應(yīng)維持原有降壓藥物治療，不需要停用降壓藥物，這樣才可獲取可靠的降壓療效評價。作為血壓評估的標(biāo)準(zhǔn)方法，動態(tài)血壓監(jiān)測亦可用于臨床試驗準(zhǔn)確評估試驗藥物或器械的降壓療效。此外，動態(tài)血壓監(jiān)測還有助于篩查發(fā)現(xiàn)一些特殊的血壓情況，比如發(fā)作性低血壓、體位性低血壓、餐后低血壓、臥位高血壓等，并根據(jù)這些血壓特征識別出一些疾病，比如阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、帕金森病等（表3）。

作為一項無創(chuàng)的血壓測量方法，動態(tài)血壓監(jiān)測無絕對禁忌證，但是在部分人群中需要謹(jǐn)慎評估其檢測結(jié)果。心房顫動患者由于心律絕對不齊，單次血壓測量容易產(chǎn)生誤差，多次測量可提高血壓評估的準(zhǔn)確性[7]。但在已發(fā)表的幾項小樣本研究中，動態(tài)血壓的監(jiān)測成功率在心房顫動患者中與竇性心律人群中并無明顯差異。在心室率不快的持續(xù)性心房顫動患者中，動態(tài)血壓計測得的診室收縮壓與聽診法所測結(jié)果類似，但是舒張壓可能略高于聽診法所測結(jié)果[71]。對于失眠及夜間多尿等患者，需要考慮這些因素對夜間血壓的影響。對于雙臂血壓不對稱者，應(yīng)確認(rèn)選擇血壓較高一側(cè)進(jìn)行監(jiān)測。

4 特殊人群動態(tài)血壓監(jiān)測

疑似難治性高血壓患者常見白大衣效應(yīng)，因此可根據(jù)動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果來區(qū)分真性和假性難治性高血壓。國外研究顯示，在8 295例疑似難治性高血壓患者中，動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果表明，37.5%存在白大衣效應(yīng)，即是假性難治性高血壓[72]。

高血壓合并肥胖、代謝綜合征、糖尿病、腎臟疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等患者常具有隱蔽性高血壓患病風(fēng)險增加、血壓晝夜節(jié)律異常、血壓波動較大等特征，因此需要進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，以準(zhǔn)確評估血壓及血壓變異情況（表4）。

表4 特殊人群的動態(tài)血壓特征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者由于睡眠過程中可能發(fā)生間歇性低氧事件，因此容易出現(xiàn)非杓型血壓、夜間高血壓、血壓晨峰升高以及血壓變異性增加等[73-76]。

糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者易合并高血壓。糖尿病與代謝綜合征患者都常表現(xiàn)為血壓變異性增加、晝夜節(jié)律消失，隱蔽性高血壓、難治性高血壓比例增加，從而面臨更高的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險[77-78]。

夜間高血壓及隱蔽性高血壓在CKD患者中非常常見[34,79-81]。CKD患者的血壓波形不僅會表現(xiàn)為晝夜節(jié)律消失，也常表現(xiàn)為短期血壓變異性增加，腎功能惡化程度越嚴(yán)重，血壓變異性增加也越明顯[82]。

心血管自主神經(jīng)功能紊亂是帕金森病患者常見的非運動癥狀之一，常表現(xiàn)為異常的血壓變異，甚至可在運動癥狀發(fā)生之前出現(xiàn)[83-84]。我國一項多中心帕金森患者登記研究報道，在無血壓異常病史的帕金森病患者中，約25%存在體位性低血壓，超過50%存在反杓型血壓；若患者24 h血壓晝夜節(jié)律呈現(xiàn)反杓型，則其合并體位性低血壓的概率明顯增大[85]。合并體位性低血壓的帕金森病患者，其非運動癥狀、自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知障礙更為嚴(yán)重，同時存在更為嚴(yán)重的心腦血管損害[85-86]。

多種原因的繼發(fā)性高血壓患者，如嗜鉻細(xì)胞瘤患者可出現(xiàn)血壓陣發(fā)性升高及短時血壓變異增大；腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征患者更容易表現(xiàn)為夜間高血壓以及非杓型血壓[12,50]。

老年人動態(tài)血壓常見白大衣性高血壓、血壓晝夜節(jié)律消失。隨著年齡增加，收縮壓升高明顯，舒張壓不升高甚至輕度降低，單純收縮期高血壓多見。因自主神經(jīng)功能減退，老年人常出現(xiàn)血壓變異性增加，表現(xiàn)為體位性低血壓及餐后低血壓、血壓晨峰增大。

相比于診室血壓，兒童時期的動態(tài)血壓可以更準(zhǔn)確地預(yù)測高血壓的發(fā)生[87-88]，有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓和繼發(fā)性高血壓[89]，因此推薦利用動態(tài)血壓監(jiān)測來明確兒童高血壓診斷[60-61]。隱蔽性高血壓在肥胖、患有CKD或主動脈縮窄修復(fù)術(shù)后的患兒中更為常見，常伴有較明顯的靶器官損害[88,90]。相較于診室血壓，根據(jù)24 h動態(tài)血壓進(jìn)行血壓管理，能夠降低CKD患兒35%的腎功能衰竭風(fēng)險[91]?？紤]到動態(tài)血壓監(jiān)測需要患兒配合，大于5歲的患兒進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測可能更為合適[60]。目前指南中關(guān)于兒童動態(tài)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有差異[60-61]，需要進(jìn)一步的研究來驗證，尤其需要中國兒童的數(shù)據(jù)。

24 h動態(tài)血壓，尤其是孕中期發(fā)生夜間血壓下降不足，有助于識別妊娠期高血壓及預(yù)測子癇前期風(fēng)險[92]。孕婦中白大衣性高血壓比例較高，約為16%[93]。對在妊娠早期合并左心室肥厚等高血壓靶器官損害、但診室血壓無明顯升高者，應(yīng)警惕隱蔽性高血壓的可能。對于懷疑白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、孕期血壓波動較大的孕婦，推薦進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測[94]。

5 社區(qū)動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)用

社區(qū)是高血壓防治的主戰(zhàn)場，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在缺乏動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備、缺少分析解讀動態(tài)血壓報告的有經(jīng)驗醫(yī)生以及患者依從性差等實際問題[14,95]。為了優(yōu)化提升社區(qū)高血壓管理質(zhì)量，推薦從多個維度來提升社區(qū)動態(tài)血壓監(jiān)測的可及性，促進(jìn)監(jiān)測質(zhì)量的同質(zhì)化。

首先，積極開展有關(guān)動態(tài)血壓臨床應(yīng)用的專業(yè)培訓(xùn)，使基層醫(yī)生了解到，通過動態(tài)血壓監(jiān)測可以提升高血壓診斷的準(zhǔn)確性和降壓治療的質(zhì)量，更有效保護(hù)靶器官、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，減少死亡和殘疾，最大程度地減少高血壓的危害。同時建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其站點配備經(jīng)驗證合格的動態(tài)血壓監(jiān)測設(shè)備，滿足社區(qū)優(yōu)質(zhì)管理高血壓的需求。

其次，推廣應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化的動態(tài)血壓遠(yuǎn)程分析報告平臺與醫(yī)聯(lián)體模式解決基層專業(yè)技術(shù)人力不足的瓶頸[96]。社區(qū)醫(yī)生可以登錄建立在互聯(lián)網(wǎng)、無線通訊以及云計算基礎(chǔ)上的遠(yuǎn)程分析報告平臺，根據(jù)系統(tǒng)提示規(guī)范地設(shè)置動態(tài)監(jiān)測方案。在動態(tài)血壓監(jiān)測完成后，社區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員可將測量數(shù)據(jù)上傳至平臺，填寫血壓監(jiān)測日記卡記錄的相關(guān)信息，由平臺專業(yè)軟件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的分析，獲取動態(tài)血壓報告。動態(tài)血壓數(shù)據(jù)也可同時傳輸給高血壓?？漆t(yī)生進(jìn)行評估、分析與判斷后反饋至社區(qū)（圖3）。通過縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作，有助于患者獲得同質(zhì)化的動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)院的診療流程，提高患者的依從性。

圖3 社區(qū)動態(tài)血壓應(yīng)用流程圖

6 動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用展望

相較于診室血壓測量，動態(tài)血壓監(jiān)測成本較高，但是從長遠(yuǎn)來看，動態(tài)血壓是一項成本效益較高的檢測項目。我國學(xué)者運用成本-效益分析法，據(jù)最保守估算，動態(tài)血壓監(jiān)測每投入1元，在未來5～7年內(nèi)可以節(jié)省12元不必要的高血壓及并發(fā)癥醫(yī)藥費用支出[97]。英國及美國學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，動態(tài)血壓監(jiān)測成本效益較高，主要原理是動態(tài)血壓可以降低高血壓的誤診率，延長患者的期望壽命，其較高的檢測成本也被更加有效的針對性治療、更顯著減少心腦血管事件而節(jié)省的費用所抵消[98-99]。

動態(tài)血壓監(jiān)測時，測量血壓的次數(shù)較多，而且在睡眠期間也進(jìn)行測量，因此會有不適感，會影響睡眠，影響患者的接受度及依從性。為了減少上臂袖帶充氣帶來的不適感，腕式動態(tài)血壓計已在研發(fā)應(yīng)用中。相較于上臂式血壓計，腕式血壓計佩戴較為舒適，袖帶充氣造成的夜間噪音較小，可減輕血壓監(jiān)測對患者夜間睡眠的干擾程度，提高舒適度及依從性，但其準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步驗證。因為不需要充放氣，非袖帶式的血壓測量可以最終實現(xiàn)每個心動周期的血壓實時監(jiān)測，因此工業(yè)界對此熱情很高。以袖帶測量的肱動脈血壓作為參照，通過心電活動和血管容積描記曲線獲得脈搏波傳導(dǎo)時間，根據(jù)轉(zhuǎn)化公式推算出血壓水平[100]。非袖帶式血壓測量，都還存在技術(shù)瓶頸，而且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的驗證方案，目前還不能用于人體血壓測量。

王老師：當(dāng)然也思考，但我不會把這種思考叫作“經(jīng)驗研究”“行動研究”。經(jīng)驗是有，但背后缺乏真正的研究；行動也有，但背后也只有總結(jié)。什么都叫研究的話，反而拉低了研究的層次。如果教師上完一堂課之后反思一下教學(xué)就叫研究，班會課后寫一份總結(jié)報告也能變成論文，那就失去研究的意義了。我并不反對思考、總結(jié)，但我反對把教師的思考和總結(jié)包裝成“學(xué)術(shù)論文”，甚至以指標(biāo)的形式強(qiáng)迫教師發(fā)表。

此外，合并動脈血氧飽和度測定、心電監(jiān)測功能以及中心動脈壓的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，也可為高血壓優(yōu)化管理提供重要數(shù)據(jù)。基于信息和通信技術(shù)，運用可穿戴設(shè)備連續(xù)監(jiān)測動態(tài)血壓、心率、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，通過將數(shù)據(jù)存儲或傳輸至遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，用于優(yōu)化高血壓及心腦血管疾病干預(yù)管理策略。新技術(shù)的發(fā)展，正在逐步減少動態(tài)血壓監(jiān)測的弊端與不足。與家庭血壓監(jiān)測的逐漸融合，不再局限于24 h監(jiān)測，實現(xiàn)長時監(jiān)測，增加監(jiān)測的便利性和多功能性可能是未來動態(tài)血壓監(jiān)測的發(fā)展趨勢。

推薦要點總結(jié)

● 建議選擇經(jīng)過驗證的動態(tài)血壓計，根據(jù)臂圍選用大小合適的袖帶。動態(tài)血壓監(jiān)測時間應(yīng)盡可能不少于24 h，白天每15～30 min測量一次，夜間每30 min測量一次。有效讀數(shù)在應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，白天至少20個有效讀數(shù)，夜間至少7個有效讀數(shù)。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的動態(tài)血壓監(jiān)測報告。

● 動態(tài)血壓監(jiān)測診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：24 h血壓≥130/80 mmHg，或白天血壓≥135/85 mmHg，或夜間血壓≥120/70 mmHg。

● 動態(tài)血壓監(jiān)測適應(yīng)證：新發(fā)現(xiàn)的1～2級診室高血壓；診室血壓正常高值，或合并靶器官損害或高心血管風(fēng)險；血壓波動較大，或懷疑體位性低血壓、餐后低血壓、繼發(fā)性高血壓等；診室血壓已達(dá)標(biāo)，但仍發(fā)生心腦血管并發(fā)癥，或新出現(xiàn)靶器官損害，或靶器官損害進(jìn)行性加重；明確難治性高血壓診斷，或診室血壓未達(dá)標(biāo)，為了解夜間、清晨血壓及血壓晝夜節(jié)律情況，以優(yōu)化降壓治療方案；在臨床試驗中，評價藥物或器械治療的降壓效果。

● 建議在基層社區(qū)推廣應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測，通過網(wǎng)絡(luò)動態(tài)血壓遠(yuǎn)程平臺及醫(yī)聯(lián)體模式，優(yōu)化社區(qū)高血壓診療流程，提升高血壓管理質(zhì)量。

中國高血壓聯(lián)盟《動態(tài)血壓監(jiān)測指南》委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：賓建平（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），卜培莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），陳偉偉（國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳曉平（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳歆（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），程艾邦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），程文立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），崔兆強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），戴秋艷（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院），馮穎青（廣東省人民醫(yī)院），郭子宏（云南省阜外心血管病醫(yī)院），黃晶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），賈楠（青島市市立醫(yī)院），姜一農(nóng)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），雷成寶（國藥同煤總醫(yī)院），李覺（同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院），李南方（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），李衛(wèi)華（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李燕（上海市高血壓研究所），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），林金秀（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉敏（河南省人民醫(yī)院），牟建軍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），商黔惠（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），蘇焱倫（連云港市中醫(yī)院），孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），湯松濤（東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），王成（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院），王剛（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），王紅宇（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），王繼光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所），汪文娟（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院），向全永（江蘇省疾病預(yù)防控制中心），謝建洪（浙江省人民醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐新娟（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），薛浩（中國人民解放軍總醫(yī)院），尹新華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），俞蔚（浙江醫(yī)院），張海鋒（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張宇清（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄭啟東（浙江省玉環(huán)市第二人民醫(yī)院），周碧蓉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），祝之明（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院）

學(xué)術(shù)秘書：程艾邦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

附錄1 動態(tài)血壓日記卡模板

袖帶__________________標(biāo)準(zhǔn)__________________大__________________小

動態(tài)血壓監(jiān)測說明及注意事項：

1、動態(tài)血壓監(jiān)測儀由自動化程序控制，會定時測量您的血壓。白天每次測量時監(jiān)測儀會發(fā)出“吧嗒”聲，晚上不會發(fā)出聲音。

2、血壓計的袖帶大小要合適（臂圍大于32 cm要選擇大袖帶），松緊要適宜（能塞進(jìn)1～2個手指），要始終在同一手臂（一般為左臂）進(jìn)行。

3、在監(jiān)測過程中要始終保持袖帶的放置位置正確（肘窩上2 cm，袖帶上箭頭對著肱動脈位置），如果因為活動袖帶松動或位置改變，需要受檢者自己及時調(diào)整。

4、袖帶充氣開始血壓測量時，注意停止活動和講話，保持手臂靜止不動，或自然下垂，或在坐位時，放在和心臟同一高度水平的桌面上。

5、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀器要佩戴不少于24 h，以保證結(jié)果分析可靠。

6、做好監(jiān)測中日記，記錄一些會影響血壓的有關(guān)活動的時間。

（1）作息時間

①午餐時間：__________________點__________________分（請使用24 h制，如11點30分）

② 午睡開始時間：___________________點__________________分（請使用24 h制，如12點30分）

③午睡結(jié)束時間：___________________點__________________分（請使用24 h制，如13點30分）

④晚餐時間：__________________點__________________分（請使用24 h制，如18點30分）

⑤夜間睡眠開始時間：_______________ 點__________________分（請使用24 h制，如22點00分）

⑥早上覺醒時間：___________________點__________________分（請使用24 h制，如06點00分）

⑦早餐時間：__________________點__________________分（請使用24 h制，如07點00分）

（2）服用藥物情況

藥物名稱1__________________

服用劑量1__________________片 服用時間1__________________點__________________分

服用劑量2__________________片 服用時間2__________________點__________________分

服用劑量3__________________片 服用時間3__________________點__________________分

藥物名稱2__________________

服用劑量1__________________片 服用時間1__________________點__________________分

服用劑量2__________________片 服用時間2__________________點__________________分

服用劑量3__________________片 服用時間3__________________點__________________分

藥物名稱3_________________

服用劑量1__________________片 服用時間1__________________點__________________分

服用劑量2__________________片 服用時間2__________________點__________________分

服用劑量3__________________片 服用時間3__________________點__________________分

（3）體力活動時間

輕度體力活動（如家務(wù)）：

第1次 從__________________點__________________分 到__________________點__________________分

第2次 從__________________點__________________分 到__________________點__________________分

中重度體力活動（如搬運）：

第1次 從__________________點__________________分 到__________________點__________________分

第2次 從__________________點__________________分 到__________________點__________________分

（4）精神緊張時間

第1次 從__________________點__________________分 到__________________點__________________分

第2次 從__________________點__________________分 到__________________點__________________分

（5）出現(xiàn)的癥狀

頭暈或頭痛 第1次 從__________________點__________________分 到_________________ 點__________________分

第2次 從_________________ 點__________________分 到__________________點__________________分

惡心，嘔吐 第1次 從__________________點__________________分 到_________________ 點__________________分

第2次 從_________________ 點__________________分 到__________________點__________________分

心慌 第1次 從__________________點__________________分 到_________________ 點__________________分

第2次 從_________________ 點__________________分 到__________________點__________________分

其他癥狀，請指明__________________________

第1次 從__________________點__________________分 到__________________點__________________分

第2次 從__________________點__________________分 到__________________ 點__________________分

附錄2 動態(tài)血壓報告模板

動態(tài)血壓測量報告

動態(tài)血壓測量報告