神奇的迷走神經(jīng)刺激術(shù)(VNS)：治癲癇焉用開(kāi)顱刀

孟凡剛

癲癇是人們都很熟悉的一種疾病，民間俗稱“羊癲瘋”，人群發(fā)病率為5‰～11，2‰，尤其以兒童和老年人多見(jiàn)。大腦發(fā)育異常，腦部腫瘤、外傷，各種腦炎、腦血管疾病后遺癥、遺傳代謝病等原因均可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作是各種原因引起的大腦神經(jīng)元高度同步化異常放電所致，通俗來(lái)說(shuō)就是大腦內(nèi)部出了問(wèn)題。眾所周知，大腦是人體內(nèi)最復(fù)雜最精密的器官，是整個(gè)人體的“司令部”。癲癇發(fā)作就好比司令部的指揮人員突然放飛了自我，無(wú)所顧忌地瞎指揮，讓下屬一時(shí)無(wú)所適從。在腦電圖上，癲癇發(fā)作常表現(xiàn)為棘波、尖波、棘-慢或尖-慢復(fù)合波等。在患者身上或表現(xiàn)為四肢抽搐，或表現(xiàn)為突然肢體癱軟摔倒在地;或像“靈魂出竅”一樣瞬時(shí)走神，或舔唇、咂嘴、自言自語(yǔ)等。前者一般稱為“癲癇大發(fā)作”，比較容易確診;后者則稱為“隱性發(fā)作”，有時(shí)容易誤診。總之，癲癇發(fā)作的表現(xiàn)癥狀多種多樣，且反復(fù)發(fā)作，給患者及其家庭造成了巨大困擾。

病急切忌亂投醫(yī)。目前大部分癲癇患者確診后，可以通過(guò)藥物治療使癲癇發(fā)作得到控制。根據(jù)發(fā)作類(lèi)型的不同，可以選擇苯巴比妥、丙戊酸鈉、卡馬西平、奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等藥物進(jìn)行治療。但仍有相當(dāng)一部分癲癇患者無(wú)法通過(guò)單純的藥物治療達(dá)到滿意的效果。對(duì)應(yīng)用2～3種適當(dāng)?shù)囊痪€抗癲癇藥物治療2年，血藥濃度在有效范圍內(nèi)或達(dá)最大可耐受劑量仍不能控制癲癇發(fā)作者，則考慮為藥物難治性癲癇。這部分頑固性癲癇需要做進(jìn)一步的外科手術(shù)治療。除了傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)直接切除癲癇病灶這種粗暴的方法，現(xiàn)在還有一種叫作迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）的神奇療法，通過(guò)在患者頸部的微創(chuàng)操作達(dá)到治療效果。主要適用于多發(fā)癲癇病灶或致癇灶難以定位、切除手術(shù)無(wú)法完成或切除手術(shù)后依然復(fù)發(fā)的癲癇患者。

什么是迷走神經(jīng)刺激術(shù)

VNS全稱為迷走神經(jīng)刺激術(shù)（Vagus Nerve Stimulation VNS），該手術(shù)微創(chuàng)將迷走神經(jīng)刺激器埋藏在患者腋窩下或鎖骨下的皮下囊袋內(nèi)，并通過(guò)導(dǎo)線與頸部的迷走神經(jīng)連接。這個(gè)直徑僅數(shù)厘米、厚不到1厘米的小小刺激器，可以規(guī)律地發(fā)出微電脈沖，借助迷走神經(jīng)與大腦的投射聯(lián)系，將微電脈沖產(chǎn)生的刺激傳遞至大腦，進(jìn)而產(chǎn)生一系列復(fù)雜的生物微電活動(dòng)和化學(xué)分子改變，減少頑固性癲癇的發(fā)作次數(shù)，降低發(fā)作的嚴(yán)重程度。這種方法巧妙地避開(kāi)了對(duì)大腦的直接操作，運(yùn)用神經(jīng)調(diào)控的思路，由下而上地阻止大腦這個(gè)“司令部”的失控。目前科學(xué)家們還無(wú)法完全解釋VNS治療癲癇的機(jī)制，認(rèn)為其主要通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)活動(dòng)的去同步化、海馬重塑、抗炎等方面發(fā)揮治療效果。

VNS手術(shù)完成后，一般于2～3周開(kāi)機(jī)。開(kāi)機(jī)程控是VNS治療的真正開(kāi)始。程控的過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)治療的過(guò)程，如果患者感到療效減退或者出現(xiàn)不適，可以隨時(shí)找程控醫(yī)生調(diào)整治療參數(shù)，既安全又便捷。VNS的治療參數(shù)包括輸出電流、頻率、脈寬和刺激時(shí)間，研究表明高刺激參數(shù)一般較低刺激參數(shù)更為有效。程控醫(yī)生可以針對(duì)每一位患者不同的特質(zhì)，找到最合適的治療參數(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果、最小的不良反應(yīng)和最長(zhǎng)的電池使用時(shí)間。術(shù)后程控的參數(shù)因不同患者個(gè)人體質(zhì)、疾病情況及用藥情況的不同而有所不同，真正實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化治療。

迷走神經(jīng)刺激術(shù)的臨床應(yīng)用

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究，迷走神經(jīng)控制輔助系統(tǒng)于1988年由美國(guó)Texas Cyberonies公司研發(fā)成功，并首次報(bào)道將VNS裝置植入人體用于治療藥物難治性癲癇。1997年7月，美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）正式批準(zhǔn)使用VNS作為藥物難治性癲癇的輔助治療手段。我國(guó)于20世紀(jì)90年代將VNS應(yīng)用于臨床。至今世界上已有超過(guò)75個(gè)國(guó)家、13萬(wàn)癲癇患者接受了VNS治療，置入超過(guò)16萬(wàn)個(gè)刺激器，而我國(guó)也有數(shù)千名癲癇患者受益于VNS。目前該療法已經(jīng)非常成熟。與切除性手術(shù)相比，VNS無(wú)須開(kāi)顱，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。目前，由清華大學(xué)和北京天壇醫(yī)院等多家醫(yī)院聯(lián)合自主研發(fā)的國(guó)產(chǎn)迷走神經(jīng)刺激系列產(chǎn)品也于2016年5月獲得原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局頒發(fā)的醫(yī)療器械注冊(cè)證。迷走神經(jīng)刺激器的國(guó)產(chǎn)化，大幅度地降低了產(chǎn)品價(jià)格，也促進(jìn)了迷走神經(jīng)刺激術(shù)的臨床應(yīng)用。

專(zhuān)家認(rèn)為，VNS療效確切，是無(wú)法完成切除性手術(shù)的癲癇患者較為理想的治療方法，在某些情況下，甚至是首選的、最值得嘗試的一種治療方法。VNS可以減少患者抗癲癇藥物的使用，減少門(mén)診隨訪次數(shù)，不僅給患者帶來(lái)方便，而且能一定程度上降低醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。極少數(shù)患者可能在術(shù)后出現(xiàn)聲音變化、喉嚨感覺(jué)異常、呼吸困難和咳嗽等副作用。我們可以把VNS理解為一種電子藥物，是化學(xué)藥物和開(kāi)顱手術(shù)治療癲癇的有效補(bǔ)充。

根據(jù)以往的病例統(tǒng)計(jì)，VNS可以顯著降低癲癇患者的發(fā)作頻率，約超過(guò)半數(shù)患者發(fā)作程度可降低50%，并且療效在一定程度上隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，長(zhǎng)期治療效果穩(wěn)定。一般來(lái)說(shuō)，癲癇患者猝死率可達(dá)正常人群的2～3倍，藥物難治性癲癇患者猝死率更高。VNS治療可以顯著降低癲癇患者猝死的發(fā)生率。VNS治療還可以改善癲癇患者的情緒，并改善部分癲癇的認(rèn)知功能?？偟膩?lái)說(shuō)，VNS在治療藥物難治性癲癇時(shí)可以大大改善患者的生活質(zhì)量。研究表明，手術(shù)年齡越小，治療效果越好，故一旦確診藥物難治性癲癇，建議盡早進(jìn)行VNS評(píng)估，嘗試VNS治療。VNS還可用于曾經(jīng)做過(guò)癲癇病灶切除的患者。

迷走神經(jīng)刺激術(shù)的前影展望

科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步總能帶給人們驚喜。隨著科技的進(jìn)步，迷走神經(jīng)刺激器在向著體積更小、電池容量更大的方向改進(jìn)的同時(shí)，自適應(yīng)型迷走神經(jīng)刺激器、可遠(yuǎn)程操控的VNS正逐漸走出實(shí)驗(yàn)室進(jìn)入到臨床應(yīng)用。這種類(lèi)型的迷走神經(jīng)刺激器，可以通過(guò)患者心率變化，預(yù)測(cè)即將到來(lái)的癲癇發(fā)作，給予相應(yīng)的電刺激，從而提高療效?？蛇h(yuǎn)程程控的VNS減少了患者和家屬往返醫(yī)院的交通和住宿費(fèi)用，極大地方便了患者。

除了治療癲癇之外，VNS在心力衰竭、偏頭痛、腦卒中、意識(shí)障礙、自身免疫性疾病、自閉癥以及阿爾茨海默病等方面，也顯示了一定的應(yīng)用前景。目前，神奇的VNS已成為一種潛力巨大的神經(jīng)調(diào)控療法，更是廣大頑固性癲癇患者的一線曙光。