Tolosa-Hunt綜合征1例

何望凱 　謝文君　胡華

[摘要] Tolosa-Hunt綜合征是在頸內動脈海綿竇段及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫相關性疾病。主要表現(xiàn)為眼球后及眶周頑固性疼痛，疼痛數(shù)日后出現(xiàn)眼肌外肌麻痹，動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)均可受累。由于活檢限制及MRI敏感性及特異性問題，THS的診斷較為困難。本文通過個案報道分享痛性眼肌麻痹的診療思路，采用病史及體格檢查盡可能精確定位、輔助檢查手段驗證及排除相關疾病的方法，盡可能的節(jié)約醫(yī)療費用及提高陽性病灶的確診率，減少誤診及漏診。治療上強調中西醫(yī)結合治療，中醫(yī)辯證論治，針藥并用，能起到扶正驅邪、減輕激素副作用、改善患者癥狀、縮短病程、減少復發(fā)及調理全身等作用。

[關鍵詞] Tolosa-Hunt綜合征（THS）;痛性眼肌麻痹;頭痛;診斷

[中圖分類號] R752.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0153-03

A case report of Tolosa-Hunt syndrome

HE Wangkai1? ?XIE Wenjun1? HU Hua2

1.Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department I of Encephalopathy， the First Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410007， China

[Abstract] Tolosa-Hunt syndrome is a disease related to nonspecific inflammation or granuloma in the cavernous sinus segment of internal carotid artery and its nearby endocranium. The main manifestations are intractable pain behind eyeball and around orbit. After a few days of pain， the paralysis of extraocular muscle occurs， and the oculomotor nerve， trochlear nerve and abducent nerve can be all involved. Because of the limitation of biopsy and the sensitivity and specificity of MRI， the diagnosis of THS is relatively difficult. The diagnosis and treatment ideas of painful ophthalmoplegia through case reports were shared， medical history and physical examination were adopted to locate as accurately as possible， and examination was assisted to verify and eliminate related diseases reported in this paper. All the above items could save medical expenses and improve the diagnosis rate of positive lesions as much as possible and reduce misdiagnosis and missed diagnosis. In treatment， efficacies of the integration of traditional Chinese medicine（TCM） and western medicine， treatment based on syndrome differentiation of TCM， and the combination of acupuncture and medicine were emphasized， which could strengthen the body resistance and exorcise evil spirits， reduce the side effects of hormones， improve the symptoms of patients， shorten the course of disease， reduce relapse， regulate the whole body and so on.

[Key words] Tolosa-Hunt syndrome（THS）; Painful ophthalmoplegia; Headache; Diagnosis

Tolosa-Hunt綜合征（THS）又稱痛性眼肌麻痹綜合征，是臨床上少見疾病，病因及發(fā)病機制復雜，缺乏敏感的檢查手段及特異性好的診斷指標，多數(shù)醫(yī)院由于缺少診療經(jīng)驗，易導致誤診、誤治、療效不理想及造成不必要的醫(yī)療資源浪費。中醫(yī)具有經(jīng)驗豐富、治療手段多樣、療效確切、毒副作用小等特點，且在醫(yī)療條件差的地區(qū)也可以安全運用，彌補了西醫(yī)治療手段單一、副作用多、療效欠佳等缺點。各地的醫(yī)療機構可根據(jù)自身情況選擇最合適的治療方法。本文報道了1例我院收治的THS典型病例，呈少見的復發(fā)-進展病程，在中醫(yī)和西醫(yī)共同的干預下，效果滿意，未再復發(fā)。診療資料詳細，檢查較全面，其診斷思路與治療方法有一定的學習、借鑒及思考的價值。

1 病例資料

患者，男，58歲。2020年5月9日因“右眼異物感伴復視10 d”曾在外院診斷為右側眼結膜息肉，并行息肉切除術，術后予遮蔽包扎右眼，左眼視力及活動未見明顯異常。2020年5月14日右眼拆線后發(fā)現(xiàn)左眼外展不能，復視，伴發(fā)作性的左側眶周牽扯樣疼痛及額顳部頭痛脹痛，予滴眼液（具體不詳）治療，癥狀未見明顯好轉。2020年6月2日曾前往上級三甲醫(yī)院就診，診斷考慮為：痛性眼肌麻痹？并予激素沖擊療法治療，后改口服激素治療，患者頭痛明顯緩解，復視好轉。2020年6月16日患者再發(fā)頭痛、復視，眼肌下垂呈進行性加重，后至完全不能睜開，左側眼球逐漸出現(xiàn)固定，視力無明顯下降，為進一步診療，患者于2020年7月17日由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診擬診“痛性眼肌麻痹？”收住入院。入院癥見：左側眼球固定及睜眼困難，發(fā)作性的左側額顳部脹痛及左側眶周牽扯樣疼痛，下午及夜間易發(fā)作，約每日發(fā)作1次，持續(xù)10 h左右，左側眶周皮膚輕度麻木不適感，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、惡寒，無頭暈，單眼視力尚可，眠納欠佳，大小便正常。既往史：既往體健，無偏頭痛病史，無“高血壓、糖尿病、冠心病”等病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史。入院查體：四測正常，心肺聽診未見異常，腹軟，全腹部無壓痛與反跳痛，肝脾未捫及，墨菲征（-），腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：顱神經(jīng)：雙側瞳孔等大、等圓，對光反射存在，左側眼瞼完全下垂，睜眼困難，左側眼球固定（圖1），右側眼球活動及睜眼正常，視力尚可，角膜反射存在，余顱神經(jīng)檢查基本正常;四肢肌力、肌張力、肌容量正常;深、淺感覺基本正常;病理征（-）;生理反射存在;共濟檢查：指鼻試驗正常，跟膝脛試驗正常，閉目難立征陰性，走“一”字試驗正常;腦膜刺激征：頸軟，頦胸距離一指，凱爾尼格征（-），布魯津斯基征（-）。輔助檢查：曾行顱腦CT（2020年2月27日，外院）：①右側椎動脈顱內段扭曲，延髓受壓變形，建議結合臨床資料綜合考慮，必要時行MRI;②左側上頜竇炎。肺部CT：雙肺多發(fā)實性結節(jié)，考慮lu-rads2類，建議年度復查。肌電圖、新斯的明試驗均未見異常。腦脊液檢查（-）。入院后完善顱腦MRI、左側眶部MRI亦未見明顯異常。血液常規(guī)、生化、自身免疫全套、風濕免疫抗體等均未見明顯異常。患者入院后予甲潑尼龍琥珀酸鈉1 g靜滴，大劑量沖擊治療，塞來昔布膠囊0.2 g Bid止痛，甲鈷胺片500 μg Tid營養(yǎng)神經(jīng)，蘭索拉唑粉針劑靜滴護胃等處理，中醫(yī)予處方具體如下：銀翹15 g、銀花15 g、桔梗12 g、竹葉12 g、芥穗12 g、當歸30 g、川芎18 g、牛蒡子12 g、僵蠶3 g、全蝎3 g、白附子3 g、生甘草9 g，14付水煎服。配合針灸治療。3 d后患者疼痛明顯好轉，左側眼肌麻痹未見明顯好轉，甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑改用半量靜滴，患者頭痛未再發(fā)作，左側眼肌麻痹逐漸恢復，患者住院2周，于2020年7月31日癥狀緩解出院。出院時左側提上瞼肌基本恢復，睜眼基本正常，但視物仍有重影，頭痛好轉。出院后囑其醋酸潑尼松片60 mg口服1周，以后每周減10 mg，20 mg口服維持1月后停用，定期門診復診。1個月后回訪，患者已自行停藥，頭痛未再復發(fā)，側視時仍有復視，不影響生活。

2 討論

THS又稱痛性眼肌麻痹綜合征，是與非特異性感染或自身免疫性機制相關的頸內動脈海綿竇段及其附近硬腦膜的非特異性炎癥或肉芽腫性疾病。頭痛常為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性，以眼球及眶周為主，可伴有偏側頭痛，疼痛數(shù)日后出現(xiàn)顱神經(jīng)損害以動眼神經(jīng)最為常見，滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)癥狀可同時或單獨出現(xiàn)[1]。病程可呈緩解-復發(fā)的特點，可遺留有不同程度的神經(jīng)功能損害。1954—1961年分別由Tolosa和Hunt首先報道[2]，并提出了最早的診斷標準[3]，故因此而得名。國內首次報道[4]是1979年。國際頭痛協(xié)會（International headache society，IHS）多次修訂THS的診斷標準，診斷關鍵在于收集能充分證明海綿竇及其附近存在非特異性炎性肉芽腫的證據(jù)。隨著影像學技術的發(fā)展，MRI的陽性率不斷升高，但是暫無統(tǒng)一的影像學診斷標準，由于THS的MRI影像學表現(xiàn)特異性不高，目前主要依靠治療前后海綿竇區(qū)的核磁影像檢查對比左右兩側海綿竇區(qū)的大小、不同序列信號等，對儀器及影像科的醫(yī)師的水平有一定的要求。故目前較普遍的仍是通過MRI排除海綿竇及其附近組織的病變。由于肉芽腫性炎癥發(fā)生機制尚不明確，MRI結果陰性并不能排除炎性肉芽腫的可能[5]，且活檢受到限制，故THS主要依靠臨床特征診斷，且需排除原發(fā)性頭痛、糖尿病眼肌麻痹、重癥肌無力、動脈瘤、缺血性眼神經(jīng)麻痹的頭痛、頸內動脈海綿竇瘺、格林巴利綜合癥、腫瘤、顱底腦膜炎及其他可同時致頭痛及眼肌麻痹的疾病[6]。目前糖皮質激素是公認的治療方法，但糖皮質激素的使用方法及劑量尚無統(tǒng)一標準。大劑量的激素副作用發(fā)生率較普遍，且有激素治療后產(chǎn)生精神癥狀的報道，特別是中老年患者，應謹慎調節(jié)劑量[7]。

海綿竇屬于硬腦膜竇，位于顱中窩蝶鞍兩側的兩層硬腦膜之間，左右各一，內有結締組織把竇腔分隔成海綿狀，各小腔多數(shù)互相交通。海綿竇的下壁為蝶骨，上壁、外側壁分別與額葉、顳葉相鄰，內側壁上部與垂體相鄰，內側壁下部則為蝶竇的外側壁。前臂則位于眶底后部，后壁位于腦干前方。海綿竇內包含有頸內動脈的海綿竇段、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)的第一、二支通過。故海綿竇的病變常導致眶后部的疼痛、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)及三叉神經(jīng)第一、二支損害。海綿竇的解剖結構特點是神經(jīng)內科臨床醫(yī)生定位診斷的基礎，結合疾病的性質能更進一步的幫助完善定位的診斷。

本例患者癥狀較典型，結合患者的體格檢查盡可能的精準定位，認真分析病史提示疾病性質，然后予輔助檢查手段進行驗證及排除嚴重疾病繼發(fā)癥狀可能。具體分析如下：①定位置診斷：左側動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)均明顯受累，左側三叉神經(jīng)可疑受累，視力及眼內肌正常，即動眼神經(jīng)副交感纖維、交感纖維及視神經(jīng)未受累，即部位因在動眼神經(jīng)眼外肌運動纖維與副交感纖維分叉后，但能同時累及滑車神經(jīng)及展神經(jīng)。綜上考慮病變位置為眶上裂附近。②定性診斷：急性起病，呈復發(fā)-進展性特點，激素治療有效，故考慮為炎癥病變可能性大。③輔助檢查：顱腦MRI、MRA及眶部MRI均未發(fā)現(xiàn)責任病灶，因患者原因且考慮患者激素治療有效，病程呈緩解-復發(fā)的特點，動脈瘤及動靜脈漏可能性不大，故未故進一步行DSA檢查。且由于不能進行活檢，不能排除肉芽腫存在可能。結合2018年國際頭痛協(xié)會頭痛分類第三版（ICHD-3）測試版THS的診斷標準[8][①單側頭痛滿足于判據(jù)③;②滿足以下情況：a.通過MRI或者病理活檢證實海綿竇、眶上裂、眼眶的肉芽腫性炎癥;b.有第3、4和（或）6顱神經(jīng)（一個或多個）麻痹;③因果關系證據(jù)，有以下兩點：a.顱神經(jīng)麻痹和疼痛同時開始，或顱神經(jīng)癱于疼痛后2周內出現(xiàn);b.頭痛位置在于圍繞同側的眉及眼局部;④沒有更好符合其他ICHD-3的診斷。]可診斷為THS。有研究[9-10]表明，THS患者血細胞計數(shù)、腦脊液有核細胞計數(shù)及蛋白定量多僅為輕度升高，無特異性，高場強海綿竇MRI可提高炎性肉芽腫的檢出率。對激素效果治療不佳時應回顧病史，重新評估患者病情，應該警惕顱內動脈瘤及其他相關血管病變，必要時性顱內血管介入DSA檢查及做好后期隨訪工作[11-12]。