長期服用阿司匹林后腦出血患者的臨床治療研究

王英濱 陶乃溶 高飛 王剛 于洋 張浩 潘海

[摘要] 目的 探討長期服用阿司匹林后腦出血患者的臨床治療方案。 方法 選取2015年6月至2019年6月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科就診的口服阿司匹林后腦出血患者78例。根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組各39例，觀察組進行血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）檢測和（或）輸血小板治療，對照組進行常規(guī)治療。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭部CT 測量出血量，比較兩組再出血率和再出血量。術(shù)后4周依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）、Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）以及格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）評估患者預(yù)后情況。 結(jié)果 觀察組再出血率顯著降低，再出血量也顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組NIHSS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好;BI評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者治療后生活質(zhì)量更高;GCS評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者治療后昏迷程度較低。 結(jié)論 對于長期服用阿司匹林腦出血患者，立即停藥并且進行TEG檢測，進行個體化輸血小板治療，減少再出血的風(fēng)險，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵字] 阿司匹林;腦出血;血栓彈力圖;血小板

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）08-0060-04

Analysis on the clinical treatment of cerebral bleeding patients after long-term administration of aspirin

WANG Yingbin1? ?TAO Nairong2? ?GAO Fei1? ?WANG Gang1? ?YU Yang1? ?ZHANG Hao1? ?PAN Hai1

1.Department Ⅱ of Neurosurgery， Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College， Shenyang? ?110024， China;

2.Shenyang Medical College， Shenyang? ?110034， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical treatment of cerebral bleeding patients after long-term administration of aspirin. Methods A total of 78 patients with cerebral bleeding after oral administration of aspirin from June 2015 to June 2019 were selected from the department of neurosurgery， Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College. According to the treatment methods， patients were divided into the observation group（n=39） and the control group（n=39）. The observation group was given thrombelastogram（TEG） test and/or platelet transfusion treatment， while the control group was given conventional treatment. Within 24 hours after operation， the head CT was reexamined to measure the bleeding volume， and the recurrent bleeding rate and rebleeding volume were compared between the two groups. The prognoses of patients were evaluated according to the National Institute of Health stroke scale（NIHSS）， Barthel index（BI） and Glasgow coma scale（GCS） 4 weeks after operation. Results In the observation group， the recurrent bleeding rate and rebleeding volume decreased significantly， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The NIHSS score in the observation group decreased significantly（P<0.05）， and the neurological function of the patients in the observation group recovered well. BI score increased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Patients in the observation group had higher quality of life after treatment. The GCS score increased significantly， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The coma degree of patients in the observation group was lower after treatment. Conclusion For patients with cerebral bleeding after long-term administration of aspirin， it is time to stop taking drugs immediately， perform TEG examination， and carry out individualized platelet transfusion treatment， so as to reduce the risk of rebleeding， improve the prognosis and increase the quality of life of patients.

[Key words] Aspirin; Cerebral bleeding; Thromboelastogram; Platelet

阿司匹林在心腦血管疾病一級和二級預(yù)防中的應(yīng)用非常廣泛，主要由于阿司匹林具有血小板抑制作用，常用于降低高血壓、冠心病家族史、血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙史或年齡較大患者心肌梗死、腦梗死的發(fā)作風(fēng)險和心、腦血管內(nèi)植入支架的患者支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險[1]。目前，隨著我國老齡化的來臨，人們文化水平和物質(zhì)條件日漸提高，因此越來越多的中老年人開始重視疾病的預(yù)防，通過服用阿司匹林等血小板抑制類藥物控制心腦血管疾病的發(fā)生。但是長期服用阿司匹林可能會影響患者的凝血功能，研究發(fā)現(xiàn)，長期服用阿司匹林增加了腦出血的發(fā)病率、死亡率及致殘率[2]。另外長期口服阿司匹林的腦出血患者，再出血發(fā)生率高于未服用阿司匹林患者[3]。臨床上，神經(jīng)外科醫(yī)生通常通過血常規(guī)和凝血功能篩查的化驗結(jié)果作為判斷患者是否容易再出血或術(shù)前的常規(guī)篩查。一旦患者腦出血前有服用阿司匹林的病史，通常還會急診化驗血栓彈力圖，將血小板抑制率作為判斷再出血、制定治療方案、手術(shù)時機和方式等的考慮因素，并且對長期服用阿司匹林腦出血患者個體化治療方案進行廣泛探討。

研究發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）可對阿司匹林抑制血小板的情況進行檢測[4]。阿司匹林抑制率≥75%可作為腦出血患者手術(shù)后再出血高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)[5]。目前針對長期服用阿司匹林腦出血患者進行輸注血小板支持治療[6]，可逆轉(zhuǎn)患者血小板功能從而降低手術(shù)風(fēng)險[7]。因此，本研究對有服用阿司匹林史的腦出血患者進行血栓彈力圖檢查，根據(jù)阿司匹林抑制率進行針對性治療，探討其對長期服用阿司匹林史的腦出血患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月至2019年6月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科就診的腦出血患者78例。男46例，女32例，年齡46～79歲，平均（63.49±8.30）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者經(jīng)X線計算機斷層攝影（Computed tomography，CT）或核磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）證實為腦出血;入院前均有明確的口服阿司匹林史，服藥時間>6個月;既往未發(fā)生顱內(nèi)出血;發(fā)病24 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：腦出血原因明確為腦外傷、血液病、動靜脈畸形、動脈瘤破裂、其他藥物及原因引起的凝血功能障礙等;伴有嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能不全等內(nèi)科疾病;近期有手術(shù)、輸血及血液制品史;有血小板輸注不良反應(yīng)史。根據(jù)治療方法分為觀察組和對照組各39例，觀察組進行TEG檢測和（或）輸血小板治療，對照組進行常規(guī)治療。兩組患者在年齡、性別、出血量等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，所有患者家屬知情同意，本實驗符合沈陽醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會要求。

1.2治療方法

對照組患者發(fā)生腦出血后停用阿司匹林和其他活血類藥物，進行控制血壓、吸氧、適當(dāng)脫水降顱壓、鎮(zhèn)靜、改善腦代謝、導(dǎo)尿、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。幕上血量<20 mL（幕下血量<10 mL）：采取保守治療;幕上血量為20～40 mL：采取鉆孔引流手術(shù);幕上血量>40 mL（幕下≥10 mL）或腦疝的患者，進行開顱手術(shù)[10]。觀察組患者根據(jù)術(shù)前TEG檢測結(jié)果，在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上進行輸血小板治療。當(dāng)最大血凝塊強度（Maximum amplitude，MA）>70 mm為血小板數(shù)量增多/功能增強;當(dāng)50 mm≤MA≤70 mm為血小板數(shù)量正常/功能正常;當(dāng)MA<50 mm，為血小板缺乏/功能低下。當(dāng)花生四烯酸途徑誘導(dǎo)的血小板抑制率（Arachidonic acid，AA%）>90%為高阿司匹林抑制率，出血風(fēng)險增高;當(dāng)50%≤AA%≤90%為阿司匹林理想藥效;當(dāng)AA%<50%，發(fā)生血栓的風(fēng)險增高[11]。因此觀察組患者中，MA≥50 mm，無需特殊治療;30 mm≤MA<50 mm，可觀察治療，6 h后復(fù)查TEG，如MA≥50 mm，無需特殊治療。如仍30 mm≤MA<50 mm，可輸注血小板1 U。輸注結(jié)束1 h后，再次復(fù)查TEG;MA<30 mm，可直接輸注血小板1 U，輸注結(jié)束1 h后，復(fù)查TEG。AA%>90%患者給予輸血小板1 U，并再次復(fù)查TEG，如AA%仍>90%，可再次進行輸注，直至AA%≤90%。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查頭部CT 測量出血量，血量較前增加，但出血量<20 mL為無癥狀再出血;術(shù)后體征改變，出血量>20 mL為癥狀性再出血。比較兩組再出血率和再出血量。術(shù)后4周依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)（BI）以及格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估患者預(yù)后情況。NIHSS根據(jù)患者的意識水平、指令配合度、眼球活動、視野缺損、面部表情癱瘓程度、肢體運動障礙程度、共濟失調(diào)、語言表達情況等評估神經(jīng)功能缺損程度[12]，分值0～42分，分?jǐn)?shù)越低神經(jīng)損傷越輕，反之越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。BI評分包括大便、小便、吃飯、修飾、穿衣、上樓梯、洗澡、步行、轉(zhuǎn)移、入廁的評價[13]，分值0～100分，分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量越差，分值越高生活質(zhì)量越好。GCS是醫(yī)學(xué)上評估患者昏迷程度的方法[14]，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動3個方面，分值3～15分，分值越低昏迷狀況越嚴(yán)重，分值越高意識狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用百分比（%）表示，兩組比較進行χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較進行獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者再出血率及再出血量比較

觀察組經(jīng)過治療后再出血患者3例，再出血率為7.69%，而對照組再出血患者10例，再出血率為25.64%，與對照組相比，觀察組再出血率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外結(jié)果還顯示，與對照組相比，觀察組再出血量顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者預(yù)后比較

NIHSS評估神經(jīng)功能缺損程度，研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組NIHSS評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好。采用BI評估生活質(zhì)量，與對照組相比，觀察組BI評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者治療后生活質(zhì)量更高。采用GCS評分評估患者昏迷程度，與對照組相比，觀察組GCS評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示觀察組患者治療后昏迷程度較低

3 討論

阿司匹林（Aspirin）又稱乙酰水楊酸，可影響血小板的聚集，達到抗凝作用，常作為心腦血管疾病一級和二級預(yù)防藥物[15]。腦出血患者中很大一部分有口服阿司匹林史，并且長期服用阿司匹林腦出血的風(fēng)險增加，服用阿司匹林的腦出血患者預(yù)后較差，術(shù)后再出血率顯著高于未服用阿司匹林患者，其原因可能與血小板的功能下降有關(guān)[16]。手術(shù)作為治療大量腦出血的最有效手段，但由于阿司匹林導(dǎo)致的凝血功能異常，使得手術(shù)再出血的風(fēng)險劇增。由于患者對阿司匹林的反應(yīng)性不同，不同患者服用阿司匹林后，血小板抑制率不同，并非使全部血小板受到抑制，所以不能將長期服用阿司匹林作為能否手術(shù)的唯一指標(biāo)。因此多項研究提示，腦出血患者需立即停止服用阿司匹林，并進行血小板功能的檢測[17]。目前，TEG被廣泛用于凝血功能監(jiān)測。TEG能夠全面準(zhǔn)確地評估腦出血患者凝血功能，指導(dǎo)個體化血小板治療方案。研究結(jié)果顯示，TEG檢測的凝血反應(yīng)時間延長對腦出血后血腫增大具有一定的預(yù)測價值[18]。因此，本研究對觀察組腦出血患者進行TEG檢測，指導(dǎo)個體化輸血小板治療。

阿司匹林抗血小板作用主要通過抑制花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）轉(zhuǎn)化為血栓素A2（Thromboxane A2，TXA2），其抗血小板聚集作用是非競爭性、不可逆的。阿司匹林抗血小板作用并不能通過抗纖溶、維生素K、凝血酶原等常規(guī)止血途徑拮抗，因此目前還沒有一種特效藥物能夠在短時間內(nèi)對抗阿司匹林所致的血小板凝血異常，需外源補充新鮮血小板[19]。大量輸注新鮮血小板或冷沉淀等血小板制品可替代因阿司匹林導(dǎo)致的血小板聚集異常，降低術(shù)后再出血的發(fā)生率。另外阿司匹林停藥后，血小板可在7～10 d恢復(fù)，因此要求患者術(shù)前應(yīng)停藥至少5 d，以免引起出血傾向。但是腦出血患者通常起病急、病程快，治療需盡早進行。已有研究證實凝血功能異常的腦出血患者，給予輸注血小板治療后血腫體積未發(fā)生持續(xù)增大，預(yù)后良好[3]。本研究在TEG結(jié)果指導(dǎo)下，觀察組患者給予個體化輸血小板治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組再出血率顯著降低，再出血量也顯著減少。并且觀察組NIHSS評分顯著降低，觀察組患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好;BI評分顯著升高，觀察組患者治療后生活質(zhì)量更高;GCS評分顯著升高，觀察組患者治療后昏迷程度較低。因此本研究結(jié)果證實，對于長期服用阿司匹林腦出血患者，以TEG為指導(dǎo)的個體化輸血小板治療有效改善患者預(yù)后。有研究也證實長期服用阿司匹林腦出血患者給予輸入血小板治療可改善凝血功能，減少再出血率，改善患者預(yù)后[7]。另外，以TEG結(jié)果對患者血小板功能進行準(zhǔn)確評價，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時糾正腦出血患者存在的血小板功能異常，提高了患者抗血小板治療的安全性及時效性。

綜上所述，對于長期服用阿司匹林腦出血患者，應(yīng)立即停藥并且進行TEG檢測，評估血小板功能。根據(jù)TEG結(jié)果指導(dǎo)個體化輸血小板治療。而對于因某些原因未進行TEG檢測的腦出血患者，結(jié)合用藥時間、用藥劑量以及凝血檢查，判斷患者凝血功能，也應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗給予輸血小板治療，從而減少長期服用阿司匹林史的腦出血患者再出血的風(fēng)險，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，減輕患者家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2020-06-08）