椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥預(yù)后的影響因素分析

李世芳，彭振宇，吳耀軍，李小勇，陳晟民

(郴州市第四人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

腰椎間盤突出癥常伴隨坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)分布所在區(qū)域感覺和運(yùn)動功能喪失，表現(xiàn)為放射性腿部疼痛，其發(fā)生率在成人中為2%[1-2]。保守治療無效的患者，往往需要采取腰椎間盤切除術(shù)[3]。既往采用開放性手術(shù)治療的患者創(chuàng)傷較大，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后需長期臥床，活動受限，住院時(shí)間較長[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡逐漸應(yīng)用于臨床，其可以有效避免傳統(tǒng)開放性手術(shù)的弊端[5]。椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，可在內(nèi)窺鏡直視下摘除、游離突出的椎間盤組織，對于治療腰椎間盤突出癥具有明顯的優(yōu)勢，其臨床治療有效率在80%以上[6]。盡管如此，部分患者仍會出現(xiàn)腰腿疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，甚至可能需再次手術(shù)。因此，本研究回顧性分析我院收治的124例患者的臨床資料，探討影響經(jīng)椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者預(yù)后的因素，以期改善腰椎間盤突出癥患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年8月至2018年8月于我院行椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療的124例腰椎間盤突出癥患者，其中男72例，女52例；年齡24～72歲，平均(40.2±4.3)歲；病程10 d至10年，平均(1.5±0.5)年；單節(jié)段病變89例，雙節(jié)段病變35例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①經(jīng)北美腰椎協(xié)會制定的腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腰椎間盤突出癥；②具有手術(shù)指征；③首次進(jìn)行腰椎間盤切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有脊椎外傷史或手術(shù)史；②合并腰椎間盤鈣化；③合并椎體滑脫或不穩(wěn)；④合并脊柱結(jié)核、腫瘤等。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 療效評價(jià)

術(shù)后隨訪1年，每3個(gè)月定期門診影像復(fù)查，并電話詢問患者疼痛和活動受限情況。術(shù)后1年根據(jù)MacNab評分[8]評估療效：優(yōu)，無下腰部疼痛及活動受限；良，偶爾會出現(xiàn)腰部或腿部疼痛，但不影響工作和生活；可，腰椎功能有所改善，但存在間歇性疼痛，影響工作和生活；較差，疼痛和腰椎功能沒有改善，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。療效為優(yōu)和良則認(rèn)為預(yù)后好，療效為可和較差則認(rèn)為預(yù)后差，根據(jù)患者療效將其分為預(yù)后優(yōu)良組和預(yù)后差組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者性別、年齡、BMI、病程、腰椎間盤病變部位(L3～L4、L4～L5、L5～S1和L4～S1)、黃韌帶厚度、神經(jīng)根粘連、側(cè)隱窩是否狹窄、髂嵴是否過高、纖維環(huán)是否破裂、是否合并糖尿病、Pfirrmann分級(Ⅰ級，MRI椎間盤結(jié)構(gòu)呈均勻高信號，椎間盤高度正常；Ⅱ級，MRI椎間盤呈不均勻高信號，纖維環(huán)和髓核邊界較明顯；Ⅲ級，MRI椎間盤呈不均勻高信號，纖維環(huán)和髓核邊界不明顯，椎間盤高度正常或略下降；Ⅳ級，MRI椎間盤呈不均勻低信號，纖維環(huán)和髓核邊界消失，椎間盤高度正常或下降；Ⅴ級，椎間盤呈不均勻低信號，纖維環(huán)和髓核邊界消失，椎間隙塌陷)[9]、腰痛分類(腰痛、腰痛為主兼腿痛)和生活模式(負(fù)重、久站或久坐型和其他型),采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響經(jīng)椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 療效評價(jià)結(jié)果

所有患者均無硬膜囊損傷、血管或臟器損傷等術(shù)中并發(fā)癥及切口感染、椎間隙感染等術(shù)后并發(fā)癥，MRI提示患者術(shù)后椎間盤突出的髓核已被清除。術(shù)后1年，69例患者療效為優(yōu)，35例為良，20例為較差，優(yōu)良率為83.9%。根據(jù)患者療效將其分為預(yù)后優(yōu)良組(104例)和預(yù)后差組(20例)。

2.2 影響預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示，2組患者性別、BMI、腰椎間盤病變部位、黃韌帶增厚、神經(jīng)根粘連、纖維環(huán)破裂、生活模式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者年齡、病程、側(cè)隱窩狹窄、髂嵴過高、Pfirrmann分級、腰痛分類和糖尿病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3 影響預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，病程≥6個(gè)月(OR=1.380)、存在側(cè)隱窩狹窄(OR=1.944)和腰痛(OR=1.168)是影響經(jīng)椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見疾病，發(fā)病率較高，其經(jīng)保守治療失敗時(shí)，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療[10]。隨著微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于臨床。椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、成本低等優(yōu)點(diǎn)受到了廣泛的關(guān)注[11-12]。Yeung等[13]采用椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療307例腰椎間盤突出癥患者，隨訪1年以上，優(yōu)良率為89.3%。Hoogland等[14]研究顯示，經(jīng)椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療并隨訪2年的腰椎間盤突出癥患者的優(yōu)良率為90%，早期患者復(fù)發(fā)率低于3%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年優(yōu)良率為83.9%，與上述研究結(jié)果相似。然而椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效仍受多種因素影響，為進(jìn)一步提高手術(shù)成功率，本研究將深入探討影響經(jīng)椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

表1 影響椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥預(yù)后的單因素分析[例(%)]

表2 影響椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛通常為單側(cè)，常由背外側(cè)椎間盤破裂引起，而中央型椎間盤突出癥則會導(dǎo)致雙側(cè)疼痛[15-16]。且隨著患者病程逐漸延長，長期的機(jī)械壓迫、炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)使神經(jīng)根處于高張力狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷，而手術(shù)切除突出的腰椎間盤組織僅能解除神經(jīng)的繼續(xù)損傷，無法逆轉(zhuǎn)已經(jīng)受損的神經(jīng)元，因此手術(shù)療效不佳[17-18]。王茂澎[19]對107例接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療的腰椎間盤突出癥患者的資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示病程(≥6個(gè)月，OR=3.993)是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，病程≥6個(gè)月是患者預(yù)后差的危險(xiǎn)因素，與既往研究報(bào)道相符；另外，側(cè)隱窩狹窄也是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。側(cè)隱窩位于椎管內(nèi)部，是神經(jīng)根進(jìn)出的通道，同時(shí)也是椎管最狹窄的部分。若側(cè)隱窩狹窄未完全解除，會引起術(shù)后腰腿疼痛等不良后果[20]。因此，充分減壓狹窄處對手術(shù)預(yù)后十分重要，這需要手術(shù)醫(yī)師在影像學(xué)技術(shù)的輔助下精確定位，并在術(shù)中進(jìn)行完全減壓。白一冰等[21]研究表明，側(cè)隱窩減壓可有效改善腰椎管狹窄，有效率為85%。不同部位的腰椎間盤突出會導(dǎo)致不同部位的疼痛，最常見的累及部位為L4～S1。L4病變通常表現(xiàn)為大隱神經(jīng)的疼痛和功能障礙，包括膝關(guān)節(jié)伸展、髖內(nèi)收較弱和腳背屈無力等；L5病變可導(dǎo)致踝背屈無力、腳趾伸展和屈肌無力、腳倒立和外翻以及髖關(guān)節(jié)外展等與腓神經(jīng)病變相似的癥狀；S1病變則會導(dǎo)致腳踝屈曲、膝關(guān)節(jié)屈曲和髖關(guān)節(jié)伸展無力。但本研究中腰椎間盤病變部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本研究為單中心回顧性研究，且納入的病例數(shù)有限有關(guān)。通常情況下，腰痛與神經(jīng)損傷(如免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng))相關(guān)，而腿部疼痛則與神經(jīng)根的機(jī)械壓迫有關(guān)[22]。腰椎間盤切除術(shù)僅能解除機(jī)械壓迫而無法解除免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，不可能完全緩解腰痛，而患者病程越長，上述影響越顯著。因此，患者應(yīng)在疾病早期及時(shí)就診并接受藥物或手術(shù)治療，盡早解除腰椎間盤的機(jī)械壓迫，減少神經(jīng)損傷產(chǎn)生的免疫、炎癥反應(yīng)，以更徹底緩解癥狀，獲得更佳的治療效果[23]。隨著外科手術(shù)的發(fā)展，年齡已不是手術(shù)的絕對禁忌證，但高齡患者身體機(jī)能下降及合并多種疾病會增加手術(shù)復(fù)雜程度，故合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病仍是影響手術(shù)效果和預(yù)后的重要原因。髂嵴高度會直接影響椎間孔面積，因此會影響患者手術(shù)預(yù)后效果[24-25]。Pfirrmann分級可反映腰椎退行性病變程度，盡管不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其對手術(shù)效果和患者預(yù)后的影響仍不容忽視[26]。呂天才[27]的研究表明，單因素分析中年齡、病程、椎間盤退變Pfirrmann分級、腰痛程度均為影響患者預(yù)后的因素，但多因素分析結(jié)果顯示僅病程和腰痛程度為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與之具有一致性。本研究僅分析患者術(shù)后1年的預(yù)后情況，遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素分析還需要進(jìn)一步研究探討，另外本研究納入病例數(shù)有限，且屬于回顧性研究，難免存在偏倚，后期需進(jìn)行多中心大臨床樣本加以論證。

綜上所述，椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)可有效治療腰椎間盤突出癥，改善神經(jīng)根壓迫癥狀，緩解疼痛。但病程≥6個(gè)月、存在側(cè)隱窩狹窄和腰痛是影響經(jīng)椎間孔鏡靶點(diǎn)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)給予重點(diǎn)關(guān)注。