全腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)與McKeown 術(shù)治療食管癌的臨床療效

應(yīng)開軍，王大泉，孫云浩，吳廣洲，黃利榮

(鹽城市第一人民醫(yī)院胸心外科，江蘇 鹽城 224006)

食管癌(esophageal cancer,EC)是常見的惡性腫瘤之一，以中下段食管癌多見。2018年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示，食管癌發(fā)病率和病死率分居所有癌癥的第7位和第6位[1]。鱗癌是食管癌的主要類型，約占95.6%[2]，手術(shù)是其治療的首選措施，但因手術(shù)涉及根治性切除、淋巴結(jié)清掃及消化道重建，加之食管解剖部位特殊，周圍附著大量的血管和神經(jīng)，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)對胸腹部生理結(jié)構(gòu)破壞大，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高及疼痛程度明顯增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。微創(chuàng)食管切除術(shù)(minimally invasive esophagectomy，MIE)在保證腫瘤根治的同時創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低，現(xiàn)已成為食管癌外科主流根治術(shù)式[3-4]。胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹胸二切口食管癌根治胸內(nèi)吻合術(shù)(Ivor-Lewis術(shù))和胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)頸胸腹三切口食管癌根治頸部吻合術(shù)(McKeown術(shù))是微創(chuàng)食管切除術(shù)的2種主要術(shù)式，兩者在食管游離、淋巴結(jié)清掃、腫瘤切除及胃管吻合方面手術(shù)原則一致，均適用于中下段食管癌[5-6]。然有學(xué)者認(rèn)為此2種術(shù)式的手術(shù)視野及吻合口部位不同導(dǎo)致手術(shù)效果不同[7-8]。為進(jìn)一步明確Ivor-Lewis術(shù)和McKeown術(shù)在食管癌治療中的療效及優(yōu)缺點，本研究通過回顧性分析患者臨床資料，擬探討2種術(shù)式的近期臨床療效，旨在為食管癌根治術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2019年12月我院胸心外科收治的62例食管癌患者病歷資料，根據(jù)手術(shù)方式將其分為Ivor-Lewis組(n=33)和McKeown 組(n=29)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶位于食管中下段；②符合手術(shù)指征；③首次接受手術(shù)治療；④臨床腫瘤分期Ⅰ～Ⅲ期；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變廣泛或累及鄰近器官、已有鎖骨上淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②術(shù)前接受放化療或其他輔助治療；③開放手術(shù)；④肺功能不全、不能耐受單肺通氣；⑤有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等病史。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者和家屬均知情并簽署手術(shù)知情同意書。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

2組患者均由同組醫(yī)師團隊進(jìn)行手術(shù)操作，采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，行食管系膜內(nèi)整塊切除腫瘤(切緣距瘤體>5 cm)，全縱隔野+腹野清掃方式清掃淋巴結(jié)。

Ivor-Lewis組：患者全身麻醉后取仰臥位，于臍下1指作1個長約1 cm的小切口，建立氣腹，置入腹腔鏡和Trocar作為觀察孔，并于右側(cè)鎖骨中線肋緣下、左右鎖骨中線與臍上2 cm水平線交界點及劍突下分別作4個操作孔；提起胃體，游離胃大、小彎，清掃胃左動脈旁淋巴結(jié)，游離、離斷胃左動靜脈；游離胃體、膈肌腳，暴露食管裂孔并切開，行賁門旁淋巴結(jié)清掃；全胃游離后于賁門處離斷食管，經(jīng)劍突下切口牽出胃體，直線切割器直視下制作管狀胃，置入空腸營養(yǎng)管，留置縫線，檢查腹腔有無出血，關(guān)閉切口。后行胸部操作，改為左側(cè)臥位，在右側(cè)腋中線第7肋間置入Trocar及胸腔鏡作觀察孔，于右腋前線第4肋間作3.5 cm主操作孔，于右肩胛下角線第8肋間作1 cm的輔助操作孔；解剖離斷奇靜脈弓，游離食管至食管裂孔，分別清掃左右喉返神經(jīng)、全胸段、左右主支氣管及膈肌上淋巴結(jié)；在病灶上緣5 cm處行荷包縫合，置入食管抵釘座，收緊縫線并打結(jié)，離斷食管取出腫物。于主操作孔牽出胃體至體外，切開管狀胃頂部，置入圓形吻合器，行食管—胃端側(cè)吻合；經(jīng)鼻置入胃管與空腸管頂端固定，于鼻腔牽出空腸管，置入胃管；采用切割縫合器于腔鏡下閉合切除管狀胃切口，縫合、加固管狀胃殘端及吻合口，放置胸腔引流管及食管床，檢查無出血后縫合切口。

McKeown 組：患者全身麻醉后取左側(cè)臥位，于右側(cè)腋前線第4、7肋間分別作0.5 cm的切口，于肩胛下角線第5、9肋間分別作1 cm的切口，胸腔鏡下引導(dǎo)食管游離，行胸部淋巴結(jié)清掃，操作同Ivor-Lewis術(shù)。胸部操作完成后取平臥位，腹腔鏡引導(dǎo)下游離胃體，清掃腹部淋巴結(jié)，制作管狀胃，游離頸段食管，荷包鉗縫合，離斷食管取出腫物；將管狀胃自頸部切口拉出，置入圓形吻合器行食管—胃端側(cè)吻合，留置胃管、營養(yǎng)管，切割縫合器閉合切除管狀胃切口，檢查無活動性出血后縫合頸、腹部切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、胸腔引流管留置時間及住院時間等；術(shù)后并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、胃排空延遲等。術(shù)后 6個月結(jié)合病理特征，并通過腹部彩超、胸部CT、PET/CT等影像資料或是組織穿刺活檢等判斷術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況及其類型。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胸腔引流管留置時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

與McKeown 組比較，Ivor-Lewis組吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但2組術(shù)后肺不張、肺部感染、胃排空延遲和乳糜胸發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后6個月，2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和縱隔內(nèi)復(fù)發(fā)率及總復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 術(shù)后6個月患者腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況[例(%)]

3 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病年齡多在40歲以上，病因尚不明確，分析認(rèn)為可能與遺傳、化學(xué)、生物性、飲食習(xí)慣及微量元素和維生素缺乏等因素有關(guān)[9-10]。目前，外科手術(shù)是食管癌的首選治療手段，相比傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)能顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，為廣大患者所接受[11-14]。Ivor-Lewis術(shù)和McKeown術(shù)是治療中下段食管癌常見的2種微創(chuàng)術(shù)式，其中Ivor-Lewis術(shù)采用右胸、腹部二切口，于右胸內(nèi)完成吻合；而McKeown術(shù)較Ivor-Lewis術(shù)多了頸部切口，于頸部完成吻合。然2種術(shù)式食管—胃管吻合位置不同是否是影響吻合口瘺、吻合口狹窄的關(guān)鍵因素，Ivor-Lewis減少了頸段食管的游離能否減少喉返神經(jīng)損傷，全腔鏡下2種術(shù)式是否均能達(dá)到腫瘤根治和規(guī)范化淋巴結(jié)清掃等效果，以及近期療效差異如何等尚不明確。故本研究對Ivor-Lewis術(shù)和McKeown術(shù)根治中下段食管癌的臨床療效進(jìn)行探討。

理論上，McKeown術(shù)較Ivor-Lewis術(shù)多了頸部切口操作，其手術(shù)時間應(yīng)相對延長，但本研究中2組手術(shù)時間并無統(tǒng)計學(xué)差異，分析原因可能為食管癌肋間解剖空間狹小，Ivor-Lewis術(shù)中完成吻合難度系數(shù)較大，術(shù)中管狀胃的制作及食管—胃管吻合均于全腔鏡下完成，操作技術(shù)要求較高，可能延長了手術(shù)時間；而McKeown術(shù)中頸部食管游離及食管抵釘座的放置與管狀胃的制作同步進(jìn)行，管狀胃的制作及食管—胃管吻合均于直視下完成，操作簡單，進(jìn)而有效縮短了整體手術(shù)時間[15-16]。吻合口瘺、吻合口狹窄及喉返神經(jīng)損傷是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，有研究顯示術(shù)后Ivor-Lewis組以上3種并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于McKeown組[17]，本研究結(jié)果與之一致。分析認(rèn)為McKeown 術(shù)經(jīng)頸部切口進(jìn)行吻合時需將管狀胃上提至頸部，造成吻合口張力較大，同時吻合口位于狹窄的頸部，受正壓環(huán)境影響吻合口血供削弱，導(dǎo)致了吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生；而Ivor-Lewis術(shù)于胸內(nèi)吻合，與頸部切合吻合相比管狀胃上提長度縮短，吻合口張力較小，吻合口血供豐富，腔鏡下縫合質(zhì)量更優(yōu)，因此Ivor-Lewis組吻合口瘺發(fā)生率較低[17]。另外，McKeown 術(shù)中行淋巴結(jié)清掃時對喉返神經(jīng)的反復(fù)牽拉及過度裸化，增加超聲刀熱損傷風(fēng)險，導(dǎo)致McKeown術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率高。韋海濤等[18]研究認(rèn)為，Ivor-Lewis術(shù)無頸部切口，術(shù)中游離食管的范圍較McKeown術(shù)小，故對周圍組織如喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管等損傷的概率較小，本研究結(jié)果與之相似。本研究進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，Ivor-Lewis組術(shù)后肺部感染、肺不張、胃排空延遲等與McKeown組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與McKeown術(shù)經(jīng)胸腔上提管狀胃，術(shù)中管狀胃放置位置的不確定性引起引流管位置的改變，術(shù)后引流效果降低，引起胸腔積液增多，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率；其次，McKeown術(shù)中清掃淋巴結(jié)時對肺的擠壓、牽拉較大，引起肺組織淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，間接造成肺水腫，導(dǎo)致肺部感染等風(fēng)險增加。

近年來，隨著輔助治療方法的不斷發(fā)展完善，食管癌術(shù)后總生存率較既往明顯提高，但其整體治療效果仍不夠理想，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。據(jù)報道，50%以上的復(fù)發(fā)患者于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，較高的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致食管癌患者治療失敗的主要原因[19]。而食管癌根治術(shù)雖可對肉眼所見的腫瘤及淋巴進(jìn)行最大范圍切除，但無法防止病灶微轉(zhuǎn)移，殘余腫瘤浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[20]。因此，有效減少或預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者預(yù)后生存一直以來是臨床致力研究的目標(biāo)。朱小東等[21]研究顯示，Ivor-Lewis組和McKeown 組術(shù)后5年血行復(fù)發(fā)率、局部復(fù)發(fā)率、總復(fù)發(fā)率無顯著差異。凌發(fā)昱等[16]研究發(fā)現(xiàn)Ivor-Lewis組術(shù)后6個月縱隔內(nèi)復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)、血行轉(zhuǎn)移率和總發(fā)生率與McKeown組也未見統(tǒng)計學(xué)差異。李劍等[22]對Ivor-Lewis術(shù)和McKeown術(shù)后6個月患者腫瘤復(fù)發(fā)率進(jìn)行比較，結(jié)果未見顯著差異。本研究術(shù)后隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，2種術(shù)式近期復(fù)發(fā)率相當(dāng)，與以上研究結(jié)果一致，提示中下段食管癌患者行Ivor-Lewis術(shù)和McKeown術(shù)具有相近的短期生存率。

綜上所述，全腔鏡下Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療中下段食管癌臨床療效相當(dāng)，安全有效，但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)在吻合口狹窄、吻合口瘺及喉返神經(jīng)損傷的控制上更有優(yōu)勢。然本研究樣本量小，隨訪時間較短，缺乏長期數(shù)據(jù)支持，且并不排除所得結(jié)果存在偏倚的可能，因此2種術(shù)式的遠(yuǎn)期預(yù)后效果以及對淋巴結(jié)清掃范圍及程度的影響還有待進(jìn)一步研究。