開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后不良因素分析

孫振武，謝滿意，王 強(qiáng)，李中林

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000)

老年患者動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)曾是治療動(dòng)脈瘤的唯一手段。上世紀(jì)末，血管內(nèi)介入治療興起，并成為老年aSAH患者的主要治療方式，但并非所有破裂的動(dòng)脈瘤都能通過(guò)血管內(nèi)途徑治療[2]。近年來(lái)，有研究顯示，隨訪5年后血管內(nèi)介入治療和開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的療效差異并不明顯[3]，且開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)易于到達(dá)特殊的血管部位，尤其是對(duì)于大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫的患者，開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)優(yōu)于血管內(nèi)介入治療。手術(shù)器械種類的不斷增加以及顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，為外科手術(shù)提供了有利的條件，提高了手術(shù)質(zhì)量，傳統(tǒng)的外科開(kāi)顱手術(shù)在aSAH治療中的地位也得到提高[1]。由于介入手術(shù)費(fèi)用相對(duì)昂貴，大部分患者更傾向于選擇開(kāi)顱手術(shù)，可見(jiàn)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍然是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的治療手段之一。老年人在不同的國(guó)家定義不同，大多數(shù)西方發(fā)達(dá)國(guó)家將65歲及以上人群視為老年人[4]，我國(guó)目前尚無(wú)明確限定。老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者有其自身的特點(diǎn)：①?；加懈鞣N慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等；②發(fā)病后病情迅速加重；③常伴有腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄和動(dòng)脈瘤迂曲復(fù)雜；④在動(dòng)脈瘤急性期易并發(fā)大量腦出血，使腦水腫加重，顱內(nèi)壓增高，手術(shù)視野不清。因此，老年患者顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后的治療效果往往不理想，需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療，而術(shù)后長(zhǎng)期臥床可引起肺部感染、腦梗死或心肌梗死等一系列并發(fā)癥，給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[5]，且老年患者開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良直接影響其生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)介入栓塞術(shù)后不良因素的研究報(bào)道相對(duì)較多，但尚缺乏對(duì)老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)預(yù)后不良影響因素的報(bào)道。本研究通過(guò)分析65歲以上顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者接受開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)預(yù)后不良的影響因素，以期減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年9月至2020年3月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的92例老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。其中男23例，女69例；年齡65～86歲，平均(70.48±4.51)歲；動(dòng)脈瘤直徑1.2～11.7 mm，平均(5.02±2.27)mm；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí) 21例，Ⅴ級(jí)5例；術(shù)前CT改良Fisher分級(jí)0級(jí)3例，1級(jí)12例，2級(jí)38例，3級(jí)23例，4級(jí)16例；患者合并高血壓64例、腦動(dòng)脈粥樣硬化64例、冠心病21例、糖尿病7例。92例患者中共有動(dòng)脈瘤110個(gè)，其中位于頸內(nèi)動(dòng)脈35個(gè)，大腦中動(dòng)脈25個(gè)，前交通動(dòng)脈18個(gè)，后交通動(dòng)脈22個(gè)，大腦前動(dòng)脈6個(gè)，其他位置4個(gè)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CTA、MRA、DSA等檢查明確診斷后行開(kāi)顱夾閉手術(shù)；②年齡≥65歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為假性動(dòng)脈瘤、非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦血管疾病；②合并心、肝、腎等重要臟器損傷或惡性腫瘤，預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月；③不能耐受手術(shù)治療；④合并精神疾病?；颊呒捌浼覍俸炇鹗中g(shù)知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及研究方法

根據(jù)術(shù)中顯微鏡下吲哚菁綠造影觀察動(dòng)脈瘤夾閉程度，以及術(shù)后復(fù)查CTA或DSA顯示的夾閉程度來(lái)判斷開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果。療效標(biāo)準(zhǔn)：完全夾閉，夾閉程度100%；大部分夾閉，夾閉程度≥95%；部分夾閉，夾閉程度<95%。術(shù)后6個(gè)月采用視頻電話或門診復(fù)查的方式隨訪，根據(jù)改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況，將患者分為預(yù)后良好組(mRS 0～2級(jí))和預(yù)后不良組(mRS 3～6級(jí))。mRS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，患者無(wú)癥狀；1級(jí)，存在輕微癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能進(jìn)行日?；顒?dòng)及工作；2級(jí)，不能完成病前所有活動(dòng)，但能獨(dú)立照顧自己；3級(jí)，日常生活需要一些幫助,但能獨(dú)立行走；4級(jí)，日常生活需要幫助，且不能獨(dú)立行走；5級(jí)，臥床、失禁；6級(jí)，死亡。

收集可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素：性別、年齡；基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦動(dòng)脈粥樣硬化；動(dòng)脈瘤相關(guān)因素，包括多發(fā)性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤多次破裂、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤頸寬度、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前CT改良Fisher分級(jí)等；手術(shù)相關(guān)因素，包括術(shù)中夾閉程度、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥(腦梗死、腦積水)、術(shù)后低蛋白血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。采用單因素分析影響患者開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后預(yù)后不良的相關(guān)因素，多因素Logistic回歸分析影響患者開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的臨床預(yù)后情況

本研究共92例患者，術(shù)后6個(gè)月發(fā)生預(yù)后不良46例，預(yù)后不良率為50%。110個(gè)動(dòng)脈瘤中，完全夾閉97個(gè)(88.18%)，大部分夾閉12個(gè)(10.91%)，部分夾閉1個(gè)(0.91%)?？梢?jiàn)開(kāi)顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤效果尚好。

2.2 單因素分析影響患者預(yù)后不良的相關(guān)因素

單因素分析結(jié)果顯示，2組患者性別、年齡、合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、冠心病、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前CT改良Fisher分級(jí)、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦積水比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者合并糖尿病、動(dòng)脈瘤位置(除后交通動(dòng)脈瘤)、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤頸寬度、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤多次破裂、術(shù)后低鉀血癥、術(shù)后低鈉血癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者預(yù)后不良的單因素分析[n=46，例(%)]

2.3 多因素Logistic回歸分析影響患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、術(shù)后腦梗死是影響老年患者開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁異常隆起形成的血管性囊性包塊，其破裂后的致殘率及致死率均較高[6]。有研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后24～48 h，約10%的患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血，手術(shù)治療后患者病死率約為5.3%[7]。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血可能危及患者生命，早期診斷，采取合適的方法治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤極為重要。開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手段，尤其適用于動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)較大血腫(占位效應(yīng))且瘤體較大的患者，以及存在多發(fā)性動(dòng)脈瘤且載瘤動(dòng)脈解剖位置復(fù)雜、介入栓塞手術(shù)無(wú)法到達(dá)位置的患者。術(shù)前可根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、指向、直徑等影像學(xué)表現(xiàn)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，術(shù)中應(yīng)在顯微鏡下清晰辨認(rèn)載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤體及其附近神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)操作的精確性[8-9]。術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤瘤區(qū)分離時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度牽拉腦組織，盡可能減少對(duì)腦血管的刺激，以減少術(shù)后腦血管痙攣、腦梗死的發(fā)生。本研究共110個(gè)動(dòng)脈瘤，完全夾閉97個(gè)，大部分夾閉12個(gè)，部分夾閉1個(gè)。部分夾閉的患者由于動(dòng)脈瘤位于右側(cè)后交通動(dòng)脈起始處，位置特殊，手術(shù)夾閉困難，未能完全夾閉，采用人工硬腦膜包裹治療；完全夾閉和大部分夾閉的動(dòng)脈瘤患者中，大多數(shù)僅使用1枚動(dòng)脈瘤夾，部分患者使用2～3枚動(dòng)脈瘤夾，實(shí)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤瘤頸完全夾閉或大部分夾閉。

老年患者常合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管條件較差，鈣化嚴(yán)重，加大了術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的難度，增加了術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦動(dòng)脈粥樣硬化的程度由狹窄或閉塞的腦動(dòng)脈數(shù)量及其程度決定[10]。有研究顯示，載瘤動(dòng)脈狹窄程度及狹窄距離是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示，合并腦動(dòng)脈粥樣硬化是老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

長(zhǎng)期慢性高血壓會(huì)引起血管硬化、鈣化，增加手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的難度和風(fēng)險(xiǎn)，圍術(shù)期血壓控制不穩(wěn)易引起動(dòng)脈瘤破裂[12]。有研究顯示，患者年齡大、合并高血壓、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)是影響患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，2組年齡大、合并高血壓具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而多因素Logistic分析顯示年齡、高血壓病史并不是患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能是本研究樣本容量太小，且是單中心回顧性病例對(duì)照研究，需擴(kuò)大樣本量行多中心、前瞻性研究，驗(yàn)證其可靠性；同時(shí)，入院患者大部分意識(shí)不清，無(wú)法提供詳細(xì)病史及服藥史，導(dǎo)致病歷信息記錄可能存在偏倚。aSAH病情進(jìn)展程度與術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)呈正相關(guān)，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)越高的患者，手術(shù)療效及其預(yù)后越差，老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者急性期手術(shù)致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)也越高，且術(shù)后易伴發(fā)腦梗死、腦積水等并發(fā)癥，也更容易出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷[14-15]。有研究顯示，腦梗死是aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，aSAH合并腦梗死發(fā)生率為17.6%～58.9%[16]，腦梗死患者中有70%是由腦血管痙攣高峰期腦缺血導(dǎo)致[17]，腦血管痙攣收縮，使血管管腔狹窄，腦血流量減少，導(dǎo)致腦組織缺氧，增加了腦梗死形成的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后腦梗死同樣是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且患者術(shù)后合并腦梗死發(fā)生率達(dá)25%，與之前研究結(jié)果類似。為防止術(shù)后腦血管痙攣后腦梗死發(fā)生，在術(shù)中分離載瘤動(dòng)脈、夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)，應(yīng)操作輕柔，以減少對(duì)血管的刺激和不必要的牽拉；保護(hù)穿支血管完整，保證引流靜脈回流通暢；術(shù)野血管予以鹽酸罌粟堿稀釋液浸泡，減輕血管痙攣；術(shù)后給予尼莫地平注射液靜脈泵入維持2周后改口服尼莫地平片來(lái)緩解血管痙攣。腦梗死對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況影響重大，故應(yīng)把腦梗死作為老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要評(píng)估指標(biāo)之一。

有研究顯示，動(dòng)脈瘤的發(fā)生與性別相關(guān)，其中女性患者動(dòng)脈瘤發(fā)生率為73%，12%的患者有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史[19]。本研究結(jié)果顯示，老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者中女性患者發(fā)病率高于男性，考慮與老年女性患者雌激素水平下降相關(guān)。雌激素可影響血管壁中粘多糖的代謝，使血管的通透性降低、脆性增加，雌激素減少則會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，雌激素這一特性對(duì)腦血管疾病的預(yù)防大有好處。雌激素水平下降，腦血管的保護(hù)作用減弱，加重了患者腦動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，但性別因素對(duì)患者預(yù)后的影響并不明顯[20-21]。

有研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤接受手術(shù)夾閉的患者比接受血管內(nèi)介入治療的患者更容易出現(xiàn)分流依賴性腦積水，且恢復(fù)更差[22]。患者出現(xiàn)腦積水的原因是動(dòng)脈瘤破裂出血后蛛網(wǎng)膜下腔中大量血液積聚，血液刺激血管增加了血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。另外，遲發(fā)性的血管痙攣會(huì)損害大腦的微循環(huán)，導(dǎo)致慢性腦積水發(fā)生[23]。本研究單因素分析顯示2組腦積水有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腦積水不是老年動(dòng)脈瘤開(kāi)顱夾閉術(shù)后近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮與腦積水患者實(shí)施了腦室—腹腔分流術(shù)相關(guān)。本研究中術(shù)后腦積水患者共25例，其中10例患者進(jìn)行了腦室—腹腔分流術(shù)，術(shù)后病情較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。因此，建議動(dòng)脈瘤術(shù)后合并腦積水患者，應(yīng)早期實(shí)施腦室—腹腔分流術(shù)，以改善預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

有研究顯示，aSAH患者手術(shù)治療后預(yù)后不良與其年齡較大、入院時(shí)WFNS評(píng)分較差、CT-Fisher分級(jí)較高(包括腦室出血和腦出血)、動(dòng)脈瘤較大、有癥狀的血管痙攣等因素有關(guān)[21]。普遍認(rèn)為Fisher分級(jí)越高，預(yù)后越差。本研究單因素分析顯示2組CT改良Fisher分級(jí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但CT改良Fisher分級(jí)不是患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮為樣本量小導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

有研究顯示，人血白蛋白是具有腦保護(hù)作用的多功能蛋白之一，其腦組織保護(hù)機(jī)制包括誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒張因子和促進(jìn)NO合成，抑制中性粒細(xì)胞附壁，改善腦損傷區(qū)域血液循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，減少微血栓的形成，解除血管痙攣；同時(shí)，可減輕腦損傷患者的腦水腫，改善微循環(huán)，從而降低患者預(yù)后不良的發(fā)生率[24]。對(duì)重型顱腦外傷的研究結(jié)果顯示，血清白蛋白水平<25 g/L可明顯增加患者的病死率，早期糾正患者的血清白蛋白水平可降低患者腦梗死的發(fā)生率及住院期間的病死率[25]。白蛋白可以通過(guò)降低腦血管痙攣的發(fā)生率從而減少腦梗死的發(fā)生，改善患者預(yù)后。因此，術(shù)后低蛋白血癥可能是影響aSAH患者術(shù)后腦梗死發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尚需大量臨床研究來(lái)證實(shí)。

有研究顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化水平與女性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高發(fā)病率相關(guān)，且這種差異僅在老年患者中存在，而在50歲以下的患者中不存在[26]。本研究顯示冠心病可能是影響患者預(yù)后不良的因素，其原因可能是絕大部分冠心病患者口服抗血小板藥物以抑制血小板聚集及凝血過(guò)程，導(dǎo)致術(shù)中止血困難，增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響預(yù)后。

綜上所述，合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)高、術(shù)后腦梗死是影響老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者開(kāi)顱夾閉術(shù)后近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為改善患者的預(yù)后及提高其生活質(zhì)量，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，盡可能減少對(duì)血管的刺激，減少術(shù)后腦血管痙攣、腦梗死的發(fā)生。影響老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者手術(shù)預(yù)后不良的因素多且復(fù)雜，未來(lái)迫切需要多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步探討。