• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后不良因素分析

    2021-04-30 08:30:32孫振武謝滿意李中林
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)研究

    孫振武,謝滿意,王 強(qiáng),李中林

    (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇 徐州 221000)

    老年患者動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)曾是治療動(dòng)脈瘤的唯一手段。上世紀(jì)末,血管內(nèi)介入治療興起,并成為老年aSAH患者的主要治療方式,但并非所有破裂的動(dòng)脈瘤都能通過(guò)血管內(nèi)途徑治療[2]。近年來(lái),有研究顯示,隨訪5年后血管內(nèi)介入治療和開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的療效差異并不明顯[3],且開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)易于到達(dá)特殊的血管部位,尤其是對(duì)于大腦中動(dòng)脈M2段動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)血腫的患者,開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)優(yōu)于血管內(nèi)介入治療。手術(shù)器械種類的不斷增加以及顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,為外科手術(shù)提供了有利的條件,提高了手術(shù)質(zhì)量,傳統(tǒng)的外科開顱手術(shù)在aSAH治療中的地位也得到提高[1]。由于介入手術(shù)費(fèi)用相對(duì)昂貴,大部分患者更傾向于選擇開顱手術(shù),可見(jiàn)開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍然是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤常見(jiàn)的治療手段之一。老年人在不同的國(guó)家定義不同,大多數(shù)西方發(fā)達(dá)國(guó)家將65歲及以上人群視為老年人[4],我國(guó)目前尚無(wú)明確限定。老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者有其自身的特點(diǎn):①常患有各種慢性基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等;②發(fā)病后病情迅速加重;③常伴有腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄和動(dòng)脈瘤迂曲復(fù)雜;④在動(dòng)脈瘤急性期易并發(fā)大量腦出血,使腦水腫加重,顱內(nèi)壓增高,手術(shù)視野不清。因此,老年患者顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后的治療效果往往不理想,需要長(zhǎng)時(shí)間住院治療,而術(shù)后長(zhǎng)期臥床可引起肺部感染、腦梗死或心肌梗死等一系列并發(fā)癥,給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[5],且老年患者開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后預(yù)后不良直接影響其生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)介入栓塞術(shù)后不良因素的研究報(bào)道相對(duì)較多,但尚缺乏對(duì)老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)預(yù)后不良影響因素的報(bào)道。本研究通過(guò)分析65歲以上顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者接受開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)預(yù)后不良的影響因素,以期減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,改善患者預(yù)后,提高其生活質(zhì)量。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2018年9月至2020年3月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的92例老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。其中男23例,女69例;年齡65~86歲,平均(70.48±4.51)歲;動(dòng)脈瘤直徑1.2~11.7 mm,平均(5.02±2.27)mm;術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例,Ⅱ級(jí)20例,Ⅲ級(jí)36例,Ⅳ級(jí) 21例,Ⅴ級(jí)5例;術(shù)前CT改良Fisher分級(jí)0級(jí)3例,1級(jí)12例,2級(jí)38例,3級(jí)23例,4級(jí)16例;患者合并高血壓64例、腦動(dòng)脈粥樣硬化64例、冠心病21例、糖尿病7例。92例患者中共有動(dòng)脈瘤110個(gè),其中位于頸內(nèi)動(dòng)脈35個(gè),大腦中動(dòng)脈25個(gè),前交通動(dòng)脈18個(gè),后交通動(dòng)脈22個(gè),大腦前動(dòng)脈6個(gè),其他位置4個(gè)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)頭顱CTA、MRA、DSA等檢查明確診斷后行開顱夾閉手術(shù);②年齡≥65歲;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①診斷為假性動(dòng)脈瘤、非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血等其他腦血管疾??;②合并心、肝、腎等重要臟器損傷或惡性腫瘤,預(yù)計(jì)生存時(shí)間<3個(gè)月;③不能耐受手術(shù)治療;④合并精神疾病。患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。

    1.2 觀察指標(biāo)及研究方法

    根據(jù)術(shù)中顯微鏡下吲哚菁綠造影觀察動(dòng)脈瘤夾閉程度,以及術(shù)后復(fù)查CTA或DSA顯示的夾閉程度來(lái)判斷開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的效果。療效標(biāo)準(zhǔn):完全夾閉,夾閉程度100%;大部分夾閉,夾閉程度≥95%;部分夾閉,夾閉程度<95%。術(shù)后6個(gè)月采用視頻電話或門診復(fù)查的方式隨訪,根據(jù)改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況,將患者分為預(yù)后良好組(mRS 0~2級(jí))和預(yù)后不良組(mRS 3~6級(jí))。mRS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí),患者無(wú)癥狀;1級(jí),存在輕微癥狀,但無(wú)明顯功能障礙,能進(jìn)行日?;顒?dòng)及工作;2級(jí),不能完成病前所有活動(dòng),但能獨(dú)立照顧自己;3級(jí),日常生活需要一些幫助,但能獨(dú)立行走;4級(jí),日常生活需要幫助,且不能獨(dú)立行走;5級(jí),臥床、失禁;6級(jí),死亡。

    收集可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素:性別、年齡;基礎(chǔ)疾病,包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦動(dòng)脈粥樣硬化;動(dòng)脈瘤相關(guān)因素,包括多發(fā)性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤多次破裂、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤頸寬度、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前CT改良Fisher分級(jí)等;手術(shù)相關(guān)因素,包括術(shù)中夾閉程度、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥(腦梗死、腦積水)、術(shù)后低蛋白血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。采用單因素分析影響患者開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后預(yù)后不良的相關(guān)因素,多因素Logistic回歸分析影響患者開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后的臨床預(yù)后情況

    本研究共92例患者,術(shù)后6個(gè)月發(fā)生預(yù)后不良46例,預(yù)后不良率為50%。110個(gè)動(dòng)脈瘤中,完全夾閉97個(gè)(88.18%),大部分夾閉12個(gè)(10.91%),部分夾閉1個(gè)(0.91%)。可見(jiàn)開顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤效果尚好。

    2.2 單因素分析影響患者預(yù)后不良的相關(guān)因素

    單因素分析結(jié)果顯示,2組患者性別、年齡、合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、冠心病、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、術(shù)前CT改良Fisher分級(jí)、術(shù)后低蛋白血癥、術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦積水比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者合并糖尿病、動(dòng)脈瘤位置(除后交通動(dòng)脈瘤)、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤頸寬度、多發(fā)性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤多次破裂、術(shù)后低鉀血癥、術(shù)后低鈉血癥比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 患者預(yù)后不良的單因素分析[n=46,例(%)]

    2.3 多因素Logistic回歸分析影響患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

    將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)、術(shù)后腦梗死是影響老年患者開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

    3 討論

    顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管壁異常隆起形成的血管性囊性包塊,其破裂后的致殘率及致死率均較高[6]。有研究顯示,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后24~48 h,約10%的患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血,手術(shù)治療后患者病死率約為5.3%[7]。因此,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂出血可能危及患者生命,早期診斷,采取合適的方法治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤極為重要。開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)手段,尤其適用于動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)較大血腫(占位效應(yīng))且瘤體較大的患者,以及存在多發(fā)性動(dòng)脈瘤且載瘤動(dòng)脈解剖位置復(fù)雜、介入栓塞手術(shù)無(wú)法到達(dá)位置的患者。術(shù)前可根據(jù)動(dòng)脈瘤位置、指向、直徑等影像學(xué)表現(xiàn)選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路,術(shù)中應(yīng)在顯微鏡下清晰辨認(rèn)載瘤動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤體及其附近神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu),提高手術(shù)操作的精確性[8-9]。術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤瘤區(qū)分離時(shí),應(yīng)避免過(guò)度牽拉腦組織,盡可能減少對(duì)腦血管的刺激,以減少術(shù)后腦血管痙攣、腦梗死的發(fā)生。本研究共110個(gè)動(dòng)脈瘤,完全夾閉97個(gè),大部分夾閉12個(gè),部分夾閉1個(gè)。部分夾閉的患者由于動(dòng)脈瘤位于右側(cè)后交通動(dòng)脈起始處,位置特殊,手術(shù)夾閉困難,未能完全夾閉,采用人工硬腦膜包裹治療;完全夾閉和大部分夾閉的動(dòng)脈瘤患者中,大多數(shù)僅使用1枚動(dòng)脈瘤夾,部分患者使用2~3枚動(dòng)脈瘤夾,實(shí)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤瘤頸完全夾閉或大部分夾閉。

    老年患者常合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,血管條件較差,鈣化嚴(yán)重,加大了術(shù)中臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈的難度,增加了術(shù)中動(dòng)脈瘤再次破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦動(dòng)脈粥樣硬化的程度由狹窄或閉塞的腦動(dòng)脈數(shù)量及其程度決定[10]。有研究顯示,載瘤動(dòng)脈狹窄程度及狹窄距離是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示,合并腦動(dòng)脈粥樣硬化是老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    長(zhǎng)期慢性高血壓會(huì)引起血管硬化、鈣化,增加手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤的難度和風(fēng)險(xiǎn),圍術(shù)期血壓控制不穩(wěn)易引起動(dòng)脈瘤破裂[12]。有研究顯示,患者年齡大、合并高血壓、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)是影響患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究單因素分析結(jié)果顯示,2組年齡大、合并高血壓具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而多因素Logistic分析顯示年齡、高血壓病史并不是患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能是本研究樣本容量太小,且是單中心回顧性病例對(duì)照研究,需擴(kuò)大樣本量行多中心、前瞻性研究,驗(yàn)證其可靠性;同時(shí),入院患者大部分意識(shí)不清,無(wú)法提供詳細(xì)病史及服藥史,導(dǎo)致病歷信息記錄可能存在偏倚。aSAH病情進(jìn)展程度與術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)呈正相關(guān),術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)越高的患者,手術(shù)療效及其預(yù)后越差,老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者急性期手術(shù)致殘、致死的風(fēng)險(xiǎn)也越高,且術(shù)后易伴發(fā)腦梗死、腦積水等并發(fā)癥,也更容易出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷[14-15]。有研究顯示,腦梗死是aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,aSAH合并腦梗死發(fā)生率為17.6%~58.9%[16],腦梗死患者中有70%是由腦血管痙攣高峰期腦缺血導(dǎo)致[17],腦血管痙攣收縮,使血管管腔狹窄,腦血流量減少,導(dǎo)致腦組織缺氧,增加了腦梗死形成的風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后腦梗死同樣是動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且患者術(shù)后合并腦梗死發(fā)生率達(dá)25%,與之前研究結(jié)果類似。為防止術(shù)后腦血管痙攣后腦梗死發(fā)生,在術(shù)中分離載瘤動(dòng)脈、夾閉動(dòng)脈瘤時(shí),應(yīng)操作輕柔,以減少對(duì)血管的刺激和不必要的牽拉;保護(hù)穿支血管完整,保證引流靜脈回流通暢;術(shù)野血管予以鹽酸罌粟堿稀釋液浸泡,減輕血管痙攣;術(shù)后給予尼莫地平注射液靜脈泵入維持2周后改口服尼莫地平片來(lái)緩解血管痙攣。腦梗死對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況影響重大,故應(yīng)把腦梗死作為老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)后臨床預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要評(píng)估指標(biāo)之一。

    有研究顯示,動(dòng)脈瘤的發(fā)生與性別相關(guān),其中女性患者動(dòng)脈瘤發(fā)生率為73%,12%的患者有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史[19]。本研究結(jié)果顯示,老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者中女性患者發(fā)病率高于男性,考慮與老年女性患者雌激素水平下降相關(guān)。雌激素可影響血管壁中粘多糖的代謝,使血管的通透性降低、脆性增加,雌激素減少則會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),雌激素這一特性對(duì)腦血管疾病的預(yù)防大有好處。雌激素水平下降,腦血管的保護(hù)作用減弱,加重了患者腦動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,但性別因素對(duì)患者預(yù)后的影響并不明顯[20-21]。

    有研究顯示,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤接受手術(shù)夾閉的患者比接受血管內(nèi)介入治療的患者更容易出現(xiàn)分流依賴性腦積水,且恢復(fù)更差[22]。患者出現(xiàn)腦積水的原因是動(dòng)脈瘤破裂出血后蛛網(wǎng)膜下腔中大量血液積聚,血液刺激血管增加了血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。另外,遲發(fā)性的血管痙攣會(huì)損害大腦的微循環(huán),導(dǎo)致慢性腦積水發(fā)生[23]。本研究單因素分析顯示2組腦積水有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但腦積水不是老年動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)后近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮與腦積水患者實(shí)施了腦室—腹腔分流術(shù)相關(guān)。本研究中術(shù)后腦積水患者共25例,其中10例患者進(jìn)行了腦室—腹腔分流術(shù),術(shù)后病情較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。因此,建議動(dòng)脈瘤術(shù)后合并腦積水患者,應(yīng)早期實(shí)施腦室—腹腔分流術(shù),以改善預(yù)后,提高其生活質(zhì)量。

    有研究顯示,aSAH患者手術(shù)治療后預(yù)后不良與其年齡較大、入院時(shí)WFNS評(píng)分較差、CT-Fisher分級(jí)較高(包括腦室出血和腦出血)、動(dòng)脈瘤較大、有癥狀的血管痙攣等因素有關(guān)[21]。普遍認(rèn)為Fisher分級(jí)越高,預(yù)后越差。本研究單因素分析顯示2組CT改良Fisher分級(jí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但CT改良Fisher分級(jí)不是患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮為樣本量小導(dǎo)致結(jié)果偏倚。

    有研究顯示,人血白蛋白是具有腦保護(hù)作用的多功能蛋白之一,其腦組織保護(hù)機(jī)制包括誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒張因子和促進(jìn)NO合成,抑制中性粒細(xì)胞附壁,改善腦損傷區(qū)域血液循環(huán),減輕炎癥反應(yīng),減少微血栓的形成,解除血管痙攣;同時(shí),可減輕腦損傷患者的腦水腫,改善微循環(huán),從而降低患者預(yù)后不良的發(fā)生率[24]。對(duì)重型顱腦外傷的研究結(jié)果顯示,血清白蛋白水平<25 g/L可明顯增加患者的病死率,早期糾正患者的血清白蛋白水平可降低患者腦梗死的發(fā)生率及住院期間的病死率[25]。白蛋白可以通過(guò)降低腦血管痙攣的發(fā)生率從而減少腦梗死的發(fā)生,改善患者預(yù)后。因此,術(shù)后低蛋白血癥可能是影響aSAH患者術(shù)后腦梗死發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,尚需大量臨床研究來(lái)證實(shí)。

    有研究顯示,冠狀動(dòng)脈鈣化水平與女性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高發(fā)病率相關(guān),且這種差異僅在老年患者中存在,而在50歲以下的患者中不存在[26]。本研究顯示冠心病可能是影響患者預(yù)后不良的因素,其原因可能是絕大部分冠心病患者口服抗血小板藥物以抑制血小板聚集及凝血過(guò)程,導(dǎo)致術(shù)中止血困難,增加術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn),從而影響預(yù)后。

    綜上所述,合并腦動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)高、術(shù)后腦梗死是影響老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者開顱夾閉術(shù)后近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為改善患者的預(yù)后及提高其生活質(zhì)量,術(shù)中操作應(yīng)輕柔,盡可能減少對(duì)血管的刺激,減少術(shù)后腦血管痙攣、腦梗死的發(fā)生。影響老年顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者手術(shù)預(yù)后不良的因素多且復(fù)雜,未來(lái)迫切需要多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步探討。

    猜你喜歡
    手術(shù)研究
    FMS與YBT相關(guān)性的實(shí)證研究
    2020年國(guó)內(nèi)翻譯研究述評(píng)
    遼代千人邑研究述論
    改良Beger手術(shù)的臨床應(yīng)用
    手術(shù)之后
    視錯(cuò)覺(jué)在平面設(shè)計(jì)中的應(yīng)用與研究
    科技傳播(2019年22期)2020-01-14 03:06:54
    EMA伺服控制系統(tǒng)研究
    新版C-NCAP側(cè)面碰撞假人損傷研究
    顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
    淺談新型手術(shù)敷料包與手術(shù)感染的控制
    美女国产视频在线观看| 国产人妻一区二区三区在| 最近2019中文字幕mv第一页| 欧美潮喷喷水| 制服丝袜香蕉在线| 亚州av有码| 久久综合国产亚洲精品| 久久久久久久精品精品| 日日摸夜夜添夜夜爱| 国精品久久久久久国模美| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 亚洲自偷自拍三级| 色哟哟·www| 久久久久久国产a免费观看| 久久久久精品久久久久真实原创| 草草在线视频免费看| 久久久久久国产a免费观看| 好男人在线观看高清免费视频| videos熟女内射| 亚洲人成网站在线观看播放| 午夜免费观看性视频| 国产一区有黄有色的免费视频| 日本三级黄在线观看| 不卡视频在线观看欧美| 亚洲成人中文字幕在线播放| 在线观看免费高清a一片| 男人狂女人下面高潮的视频| 久久久久久久久久久免费av| 久久久久久伊人网av| 大片免费播放器 马上看| 特大巨黑吊av在线直播| 色综合色国产| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| av国产精品久久久久影院| 干丝袜人妻中文字幕| 直男gayav资源| 97超视频在线观看视频| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 黄片无遮挡物在线观看| 在线观看一区二区三区| 午夜激情久久久久久久| 国产精品女同一区二区软件| 六月丁香七月| 51国产日韩欧美| 晚上一个人看的免费电影| 中文在线观看免费www的网站| 日韩欧美一区视频在线观看 | 亚洲av福利一区| 18禁在线播放成人免费| 国产成人a∨麻豆精品| 免费观看的影片在线观看| 秋霞在线观看毛片| 亚洲美女搞黄在线观看| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 人人妻人人看人人澡| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 又大又黄又爽视频免费| 日韩av免费高清视频| 午夜免费鲁丝| 99久久精品国产国产毛片| 美女高潮的动态| 久久精品国产a三级三级三级| 日韩视频在线欧美| 伊人久久精品亚洲午夜| 精品熟女少妇av免费看| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 美女国产视频在线观看| 在线观看国产h片| 国模一区二区三区四区视频| 最近的中文字幕免费完整| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 免费人成在线观看视频色| 看免费成人av毛片| 中文天堂在线官网| 少妇被粗大猛烈的视频| 久久久国产一区二区| 久久精品久久精品一区二区三区| 亚洲四区av| 亚洲av不卡在线观看| 中文字幕久久专区| 成年版毛片免费区| 天堂中文最新版在线下载 | 女人十人毛片免费观看3o分钟| 国产片特级美女逼逼视频| 亚洲精品国产av蜜桃| 秋霞伦理黄片| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 久久久午夜欧美精品| 亚洲综合色惰| 观看美女的网站| 亚洲国产色片| 国产91av在线免费观看| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 亚洲成人av在线免费| 日日啪夜夜撸| 国产黄频视频在线观看| xxx大片免费视频| av在线播放精品| 熟女人妻精品中文字幕| 又爽又黄a免费视频| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产有黄有色有爽视频| 国产一区二区三区av在线| 各种免费的搞黄视频| 在线观看美女被高潮喷水网站| 日本一二三区视频观看| 如何舔出高潮| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲国产欧美人成| 欧美成人a在线观看| 免费黄色在线免费观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| kizo精华| 两个人的视频大全免费| 日本午夜av视频| 大片电影免费在线观看免费| 青青草视频在线视频观看| av女优亚洲男人天堂| 亚洲久久久久久中文字幕| 国产成人午夜福利电影在线观看| 高清午夜精品一区二区三区| 精华霜和精华液先用哪个| 九色成人免费人妻av| 大片免费播放器 马上看| 性色av一级| 成人综合一区亚洲| 欧美最新免费一区二区三区| 国产精品无大码| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 欧美激情在线99| 国产中年淑女户外野战色| 乱码一卡2卡4卡精品| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产极品天堂在线| 日韩av免费高清视频| 高清欧美精品videossex| av线在线观看网站| 伦精品一区二区三区| 22中文网久久字幕| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91 | 日本色播在线视频| 久久ye,这里只有精品| 在现免费观看毛片| 免费黄网站久久成人精品| 欧美人与善性xxx| 久久久午夜欧美精品| 午夜激情久久久久久久| 春色校园在线视频观看| 久久精品国产亚洲av天美| 特级一级黄色大片| 成人毛片60女人毛片免费| 一级毛片 在线播放| 91久久精品国产一区二区成人| 欧美3d第一页| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 亚洲欧美精品自产自拍| www.色视频.com| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 一级黄片播放器| 日韩视频在线欧美| 全区人妻精品视频| 亚洲怡红院男人天堂| 少妇裸体淫交视频免费看高清| 最近的中文字幕免费完整| 日韩电影二区| 大话2 男鬼变身卡| 99久久中文字幕三级久久日本| 久久韩国三级中文字幕| 成人二区视频| 国产伦在线观看视频一区| 国产黄色免费在线视频| 麻豆国产97在线/欧美| 99久久精品国产国产毛片| 精品人妻一区二区三区麻豆| 女人久久www免费人成看片| 少妇被粗大猛烈的视频| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 97精品久久久久久久久久精品| 精品视频人人做人人爽| 身体一侧抽搐| 日韩制服骚丝袜av| 91久久精品国产一区二区成人| 国产精品蜜桃在线观看| 国产精品99久久久久久久久| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| 亚洲精品国产色婷婷电影| 丝袜脚勾引网站| 成人一区二区视频在线观看| 身体一侧抽搐| 国产亚洲91精品色在线| 免费观看的影片在线观看| 18禁动态无遮挡网站| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| av网站免费在线观看视频| 大码成人一级视频| 午夜福利视频1000在线观看| 伊人久久国产一区二区| .国产精品久久| 久久久成人免费电影| 69人妻影院| 国产v大片淫在线免费观看| 国产成人freesex在线| 国产一区二区三区av在线| 99九九线精品视频在线观看视频| 亚洲精品第二区| 国产又色又爽无遮挡免| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 亚洲最大成人av| 免费黄色在线免费观看| 18+在线观看网站| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 国产成人福利小说| 久久精品夜色国产| 在线a可以看的网站| 亚洲欧美精品专区久久| 18禁在线播放成人免费| 亚洲成人一二三区av| 免费看光身美女| 久久久久精品久久久久真实原创| 一个人观看的视频www高清免费观看| 午夜精品国产一区二区电影 | 久久精品国产自在天天线| 毛片一级片免费看久久久久| 午夜精品国产一区二区电影 | xxx大片免费视频| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 成年人午夜在线观看视频| 欧美成人午夜免费资源| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产 一区精品| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 伦理电影大哥的女人| 久久久久精品久久久久真实原创| 嫩草影院入口| av在线app专区| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲国产欧美在线一区| 乱系列少妇在线播放| 国产精品人妻久久久久久| 久久99精品国语久久久| 黄色怎么调成土黄色| 99热这里只有精品一区| 一个人看的www免费观看视频| 国产成人91sexporn| 美女cb高潮喷水在线观看| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 免费观看在线日韩| av又黄又爽大尺度在线免费看| 精品一区二区三区视频在线| 国产在线男女| 91aial.com中文字幕在线观看| 亚洲,一卡二卡三卡| 国产在线一区二区三区精| 日本-黄色视频高清免费观看| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 少妇人妻精品综合一区二区| 亚洲无线观看免费| 欧美bdsm另类| 亚洲国产最新在线播放| 新久久久久国产一级毛片| av在线蜜桃| 国产亚洲最大av| 91精品国产九色| 久久女婷五月综合色啪小说 | 成年人午夜在线观看视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 亚洲av中文av极速乱| 超碰av人人做人人爽久久| 欧美极品一区二区三区四区| av福利片在线观看| xxx大片免费视频| 午夜激情福利司机影院| 不卡视频在线观看欧美| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 国产亚洲av嫩草精品影院| 欧美97在线视频| 亚洲精品自拍成人| 搡老乐熟女国产| 晚上一个人看的免费电影| 亚洲成人av在线免费| 大片电影免费在线观看免费| 国产精品国产三级国产专区5o| 岛国毛片在线播放| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 内地一区二区视频在线| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产成人精品婷婷| 老司机影院成人| 亚洲人成网站在线观看播放| 免费观看a级毛片全部| 最后的刺客免费高清国语| 久久久a久久爽久久v久久| 中文天堂在线官网| 综合色丁香网| 又爽又黄a免费视频| 亚洲av欧美aⅴ国产| 观看美女的网站| 国产乱人偷精品视频| 成人毛片60女人毛片免费| 成人漫画全彩无遮挡| 亚洲不卡免费看| 成年女人看的毛片在线观看| 亚洲精品国产成人久久av| 91精品国产九色| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲国产欧美人成| 如何舔出高潮| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 久久久久久国产a免费观看| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 各种免费的搞黄视频| 国产美女午夜福利| 亚洲性久久影院| 最新中文字幕久久久久| 亚洲国产色片| av在线亚洲专区| 国产精品无大码| 在线天堂最新版资源| 成人国产av品久久久| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 亚洲欧美清纯卡通| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 毛片一级片免费看久久久久| 日韩电影二区| 免费观看a级毛片全部| 久久久久九九精品影院| 18+在线观看网站| 精品一区二区免费观看| 国产精品一区www在线观看| 十八禁网站网址无遮挡 | 国产一区二区三区综合在线观看 | 少妇高潮的动态图| 国产一区亚洲一区在线观看| 在线免费观看不下载黄p国产| 久久久久久久久久久免费av| 男女边吃奶边做爰视频| 成年av动漫网址| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片 精品乱码久久久久久99久播 | 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 亚洲av国产av综合av卡| 国产免费一区二区三区四区乱码| 久久精品夜色国产| 九草在线视频观看| 日韩三级伦理在线观看| 韩国av在线不卡| av福利片在线观看| 精品久久久久久久久av| 特大巨黑吊av在线直播| 午夜福利网站1000一区二区三区| 色视频在线一区二区三区| 乱码一卡2卡4卡精品| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 插阴视频在线观看视频| 欧美日本视频| 久久久成人免费电影| 久久精品国产亚洲网站| 欧美区成人在线视频| 久久影院123| 乱码一卡2卡4卡精品| 日本与韩国留学比较| 一级毛片我不卡| 亚洲精品一二三| 99久久中文字幕三级久久日本| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 超碰97精品在线观看| 制服丝袜香蕉在线| 欧美zozozo另类| 看黄色毛片网站| 最近最新中文字幕免费大全7| 日韩一区二区三区影片| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 成人漫画全彩无遮挡| 亚洲在线观看片| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 51国产日韩欧美| 亚洲成人av在线免费| 青青草视频在线视频观看| 欧美97在线视频| 亚洲国产av新网站| 日本黄色片子视频| 肉色欧美久久久久久久蜜桃 | 国产精品.久久久| 综合色av麻豆| 久久久a久久爽久久v久久| 3wmmmm亚洲av在线观看| 亚洲人与动物交配视频| 亚洲成人av在线免费| 黄色怎么调成土黄色| 人妻 亚洲 视频| 99久久中文字幕三级久久日本| 久热久热在线精品观看| 男女边摸边吃奶| 2021少妇久久久久久久久久久| 大香蕉久久网| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 国产成人a区在线观看| 26uuu在线亚洲综合色| 亚洲欧美日韩另类电影网站 | 九草在线视频观看| 精品一区在线观看国产| 国产成人精品一,二区| 国产伦精品一区二区三区视频9| 久久精品久久久久久久性| 91久久精品电影网| 午夜老司机福利剧场| 久久鲁丝午夜福利片| a级毛片免费高清观看在线播放| 国产 一区 欧美 日韩| 国产精品成人在线| 免费观看的影片在线观看| 欧美+日韩+精品| 精品久久久久久久久av| 老师上课跳d突然被开到最大视频| av国产免费在线观看| 一本一本综合久久| 成人亚洲欧美一区二区av| 嫩草影院新地址| 国产精品不卡视频一区二区| xxx大片免费视频| av在线app专区| 最新中文字幕久久久久| 欧美3d第一页| 午夜福利在线在线| 最近手机中文字幕大全| 网址你懂的国产日韩在线| 青青草视频在线视频观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 丰满人妻一区二区三区视频av| 久久久久久久国产电影| 一区二区三区精品91| 国产黄色视频一区二区在线观看| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 69av精品久久久久久| 搞女人的毛片| 久久久精品欧美日韩精品| 女人久久www免费人成看片| 少妇丰满av| 99热全是精品| 国产成人精品久久久久久| 国产高清有码在线观看视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 亚洲国产欧美在线一区| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产一区二区三区av在线| 久久精品夜色国产| 在线看a的网站| 久久午夜福利片| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 国产精品爽爽va在线观看网站| 九色成人免费人妻av| 老女人水多毛片| 亚洲欧洲国产日韩| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产极品天堂在线| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产高潮美女av| 婷婷色av中文字幕| 欧美日韩在线观看h| 性色av一级| 国产精品偷伦视频观看了| 久久99热6这里只有精品| av在线观看视频网站免费| 免费在线观看成人毛片| 中文字幕av成人在线电影| 在线免费观看不下载黄p国产| 男女边摸边吃奶| 少妇熟女欧美另类| 国产亚洲5aaaaa淫片| 乱系列少妇在线播放| 男女啪啪激烈高潮av片| 乱系列少妇在线播放| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 免费观看的影片在线观看| av.在线天堂| 97热精品久久久久久| 天天一区二区日本电影三级| 国产精品精品国产色婷婷| 免费av观看视频| 丰满乱子伦码专区| 成年女人在线观看亚洲视频 | 欧美成人精品欧美一级黄| 国产真实伦视频高清在线观看| 简卡轻食公司| 高清午夜精品一区二区三区| av国产久精品久网站免费入址| 在线精品无人区一区二区三 | 国产精品久久久久久av不卡| 亚洲国产日韩一区二区| 国产av国产精品国产| 欧美激情国产日韩精品一区| 久久影院123| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 天堂网av新在线| 黑人高潮一二区| tube8黄色片| 色吧在线观看| 国产成人精品一,二区| 亚洲精品乱久久久久久| 99热这里只有是精品50| 大码成人一级视频| 亚洲三级黄色毛片| 国产成人福利小说| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 麻豆国产97在线/欧美| 日韩一区二区视频免费看| 精品久久久久久久久av| 久热这里只有精品99| 亚洲国产欧美人成| 另类亚洲欧美激情| 久久久精品94久久精品| 午夜免费男女啪啪视频观看| 日韩强制内射视频| 欧美日本视频| 超碰av人人做人人爽久久| 一个人看视频在线观看www免费| 久久久久久久精品精品| 黄色配什么色好看| 国产成人a∨麻豆精品| 大陆偷拍与自拍| 亚洲四区av| 久久久久久九九精品二区国产| 精品人妻熟女av久视频| 寂寞人妻少妇视频99o| 色婷婷久久久亚洲欧美| 日韩欧美 国产精品| 欧美xxxx性猛交bbbb| 2022亚洲国产成人精品| 国产视频内射| 日本色播在线视频| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 嫩草影院入口| 国产av码专区亚洲av| 亚洲欧美清纯卡通| 国产免费福利视频在线观看| av女优亚洲男人天堂| 亚洲av中文av极速乱| 亚洲精品456在线播放app| 哪个播放器可以免费观看大片| 女人被狂操c到高潮| 国内揄拍国产精品人妻在线| 别揉我奶头 嗯啊视频| 日韩大片免费观看网站| 夜夜爽夜夜爽视频| 男女国产视频网站| 特级一级黄色大片| 在线观看免费高清a一片| 人体艺术视频欧美日本| 亚洲四区av| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 国产亚洲一区二区精品| 精品久久久久久久久亚洲| 国产爽快片一区二区三区| 亚洲伊人久久精品综合| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 大码成人一级视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 久久97久久精品| 欧美日韩综合久久久久久| 国产亚洲精品久久久com| 中文天堂在线官网| 日韩 亚洲 欧美在线| 国产极品天堂在线| 国产一级毛片在线| 草草在线视频免费看| tube8黄色片| 男女边吃奶边做爰视频| 亚洲无线观看免费| 91久久精品国产一区二区成人| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 午夜日本视频在线| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 午夜福利视频1000在线观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 日韩一区二区三区影片| 少妇被粗大猛烈的视频| 免费黄频网站在线观看国产| 国产精品三级大全| 国产成人一区二区在线| 一个人观看的视频www高清免费观看| 日本免费在线观看一区| 久久精品夜色国产| 美女主播在线视频| 免费黄频网站在线观看国产| 男女边吃奶边做爰视频| 一个人看视频在线观看www免费| av国产久精品久网站免费入址| 1000部很黄的大片| 日本黄色片子视频| 久久久成人免费电影| 亚洲丝袜综合中文字幕| 午夜免费鲁丝| 波野结衣二区三区在线| 99久久精品国产国产毛片| 日韩一本色道免费dvd| 国产精品久久久久久精品古装| 精品一区二区免费观看| 成人一区二区视频在线观看| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 男女啪啪激烈高潮av片| 如何舔出高潮| 黑人高潮一二区| 国产伦理片在线播放av一区| 六月丁香七月| 午夜福利高清视频|