關節(jié)鏡下縫線橋修補聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并關節(jié)粘連的療效

劉 飛，寧仁德，謝 杰，趙 改，劉 偉，陳 光

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院關節(jié)外科，安徽 合肥 230001)

肩袖撕裂是引起肩痛的常見原因，其發(fā)病率約占臨床肩關節(jié)疾病的40%，臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)撞擊性疼痛，肩關節(jié)活動嚴重受限，嚴重影響患者的日常生活[1]。肩袖撕裂存在肌腱退變嚴重和回縮等問題，并且患者就醫(yī)診治時大多存在關節(jié)粘連等并發(fā)癥，導致修復治療難度加大，是骨科醫(yī)生治療的一個難題[2]。目前手術是肩袖撕裂的首選治療手段，傳統(tǒng)開放式肩袖修補術后極易出現(xiàn)三角肌功能喪失、肩關節(jié)持續(xù)性疼痛等并發(fā)癥，因此關節(jié)鏡技術應運而生[3]。有研究表明，關節(jié)鏡下雙排縫合技術治療肩袖撕裂能緊密縫合，術后愈合快[4]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下雙排縫合技術存在使用錨釘過多，遠期錨釘易拔出，結線容易發(fā)生粘連等缺陷，導致最終臨床效果不甚滿意；而采用關節(jié)鏡下縫線橋修補術治療肩袖撕裂，固定強度大，能夠對損傷組織進行有效地修復和治療，促進愈合，治療效果更好[5-6]。目前國內(nèi)外關于肩袖撕裂關節(jié)鏡下縫合手術的相關報道較多[7-9]，雙排縫合技術和縫線橋修補的應用效果均得到肯定，然而對于肩袖撕裂患者來說，如何選擇關節(jié)鏡下縫合方式目前尚存在爭議，且在肩袖撕裂合并關節(jié)粘連患者中采用何種縫合方式聯(lián)合手法松解收效更好尚未可知?；诖耍狙芯客ㄟ^回顧性分析我院收治的肩袖撕裂合并關節(jié)粘連患者的臨床資料，旨在探討關節(jié)鏡下縫線橋修補聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并關節(jié)粘連的療效，以期為該病臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9月至2018年12月我院收治的82例肩袖撕裂合并關節(jié)粘連患者的臨床資料，其中男48例，女34例。根據(jù)手術方式不同分為縫線橋修補組(43例)和雙排縫合術組(39例)。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①確診為肩袖撕裂合并關節(jié)粘連；②非手術治療無效；③具備明確的手術指征并已進行手術治療；④臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重的心腦血管疾病不能耐受手術治療；②伴有骨質疏松；③肩胛下肌腱撕裂需要修補；④肌腱切斷或者固定、鈣化性肌腱炎；⑤合并肩鎖關節(jié)炎；⑥二次患病需進行翻修手術；⑦重度肩關節(jié)骨關節(jié)炎。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

2組患者全身麻醉后，針對患側肩關節(jié)首先行輕柔手法松解，分為前屈、外展、體側內(nèi)旋等，采用標準方式入路，確定肩峰位置，用刀片于其后外側角向內(nèi)作切口。置入關節(jié)鏡，探查病變部位及其周圍組織結構，明確粘連位置及嚴重程度，常規(guī)實施松解處理，并注意檢查肩關節(jié)被動活動度。選取后側入路方式，進入肩峰下間隙，采用上外側及標準外側入路對粘連的喙肩韌帶實施松解，清理周圍骨贅、撕裂邊緣及增生的滑囊?？p線橋修補組予以關節(jié)鏡下縫線橋修補：采用縫合鉤或過線器行水平褥式縫合，打結，在外排壓線錨釘穿線環(huán)后，再在外力輔助下將外排壓線錨釘在肱骨大結節(jié)外緣下交叉固定于孔道中，收緊縫線，并使縫線均勻作用于撕裂肩袖，將縫線自由端卡入縫線卡槽，并鎖緊外排錨釘，完成縫合。雙排縫合術組進行關節(jié)鏡下雙排縫合術：采用縫合鉤或過線器行褥式縫合，不打結，并將內(nèi)排帶線錨釘擰入肱骨大結節(jié)處，使一端縫線穿過肩袖斷端外緣后，先對外排錨釘上的縫線進行打結固定，再對內(nèi)排錨釘打結固定。2組患者術后均間隔冷敷20 h，以緩解疼痛。出院后均進行電話及醫(yī)院門診隨訪6個月。所有患者隨訪期間均未服用鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀察指標

比較2組患者手術時間、術中出血量、住院時間。使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估2組患者術后1周、1個月、3個月、6個月的疼痛情況，VAS為0～10分，評分越低表示疼痛程度越輕，患者出院后由家屬配合完成VAS評分。使用關節(jié)量角器測量2組患者術前及術后3個月、6個月的肩關節(jié)活動度(前屈角度、外展角度、內(nèi)旋角度和外旋角度)。使用簡明肩關節(jié)功能測試(simple shoulder test，SST)評估2組患者術前及術后3個月、6個月肩關節(jié)功能變化情況，SST評分主要包括疼痛和活動功能評分，共12個問題，滿分12分，分數(shù)越高表示肩關節(jié)功能越好。比較2組患者術后6個月并發(fā)癥和復發(fā)情況，并發(fā)癥包括錨釘不穩(wěn)、脫落，肩關節(jié)不穩(wěn)、脫位，肌力減弱，關節(jié)囊出血，肩袖再撕裂、結線粘連等。

1.4 統(tǒng)計學分析

驗，若理論頻數(shù)為1～5則需校正；若理論頻數(shù)<1，需采用Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術相關指標比較

縫線橋修補組患者手術時間、術中出血量和住院時間均短/低于雙排縫合術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 患者手術相關指標比較

2.2 患者疼痛程度比較

2組患者術后1個月、3個月、6個月VAS評分均低于術后1周(P<0.05)，術后3個月和6個月VAS評分均低于術后1個月(P<0.05)，且術后6個月低于術后3個月(P<0.05)。與雙排縫合術組比較，縫線橋修補組患者術后1周、1個月、3個月和6個月的VAS評分更低(P<0.05)，見表3。

表3 患者VAS評分比較分)

2.3 患者肩關節(jié)活動度比較

2組患者術后3個月和6個月肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋和外旋活動度與術前相比均更大(P<0.05)，且術后6個月大于術后3個月(P<0.05)。與雙排縫合術組比較，縫線橋修補組患者術后3個月和6個月的肩關節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋和外旋活動度更大(P<0.05)，見表4。

2.4 患者肩關節(jié)功能變化比較

2組患者術后3個月和6個月SST評分均較術前更高(P<0.05)，且術后6個月高于術后3個月(P<0.05)。與雙排縫合術組比較，縫線橋修補組患者術后3個月和6個月的SST評分更高(P<0.05)，見表5。

表4 患者肩關節(jié)活動度比較

表5 患者肩關節(jié)功能SST評分比較分)

2.5 患者并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較

術后隨訪6個月，縫線橋修補組出現(xiàn)關節(jié)囊出血1例、肌力減弱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%(2/43)；雙排縫合術組出現(xiàn)1例錨釘脫落，2例錨釘不穩(wěn)，2例關節(jié)囊出血，1例結線粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%(6/39)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(校正χ2=1.596，P=0.206)?？p線橋修補組有1例(2.33%)患者復發(fā)，雙排縫合術組無復發(fā)病例，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.763,P=0.961)。

3 討論

關節(jié)鏡下雙排縫合術可顯著改善肩袖撕裂合并關節(jié)粘連患者的癥狀和功能[10]，但后期出現(xiàn)肩關節(jié)不穩(wěn)、錨釘脫落的概率較高，患者出現(xiàn)肩袖再撕裂的風險較大[11]。關節(jié)鏡下縫線橋修補是通過克服雙排縫合術的缺陷衍生出的一種全新的肩袖縫合術，是肩袖撕裂合并關節(jié)粘連常用的治療方式，本研究對比其與關節(jié)鏡下雙排縫合術的優(yōu)劣以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

本研究結果顯示，關節(jié)鏡下縫線橋修補聯(lián)合手法松解治療方案能夠減少術中出血量，縮短手術時間和住院時間，還可減輕患者主觀疼痛，有助于恢復患者肩關節(jié)活動度和功能。Liu等[12]對比縫線橋技術和雙排縫合術治療肩袖撕裂的效果，發(fā)現(xiàn)前者術后疼痛更輕，本研究結果與之相同；但該研究2組術后3個月、6個月、9個月肩關節(jié)功能評分相當，本研究結果與其不一致，可能是所選患者的病情不同、術后康復治療措施差異等所致。魏俊成等[13]對比關節(jié)鏡下單純雙排縫合與縫線橋技術修復肩袖損傷的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩者VAS評分和關節(jié)活動度相當，本研究結果與其不同，可能是手術醫(yī)師的經(jīng)驗和操作熟練度、術后鎮(zhèn)痛措施、輔助康復鍛煉措施不同等所致；但在手術時間、肩關節(jié)功能恢復效果方面對比，縫合橋技術更有優(yōu)勢，本研究結果與之一致。Kakoi等[14]和Hantes等[15]的研究也證實，關節(jié)鏡下縫線橋技術在肩袖撕裂修復術中較雙排縫合術創(chuàng)傷小、術后恢復快，本研究結果與之相同。本研究結果顯示，與雙排縫合術聯(lián)合手法松解相比，關節(jié)鏡下縫線橋修補聯(lián)合手法松解效果更佳，為肩袖撕裂合并關節(jié)粘連患者的臨床治療提供了一種可行方案。關節(jié)鏡下雙排縫合術聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并關節(jié)粘連，可以復位肩關節(jié)功能，并且雙排縫合術足印覆蓋面積較大，初始穩(wěn)固力較強[16]，但是該治療方法存在術后錨釘不穩(wěn)固、易拔出等問題，且術后創(chuàng)口不易愈合，最終可能導致手術失敗[17-18]。關節(jié)鏡下縫線橋修補術具有術野清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快等優(yōu)點，縫線橋修補術是將內(nèi)排錨釘縫線穿過撕裂肌腱遠端進行固定，使肩袖固定力量更強，且能夠使撕裂部位骨腱接觸面積和接觸受力負荷增加，保持肩關節(jié)穩(wěn)定性，更加符合撕裂創(chuàng)口愈合的生物力學要求，有助于患者術后肌腱愈合和肩關節(jié)功能的恢復[19-20]。

此外，本研究顯示，術后隨訪6個月，2組術后并發(fā)癥發(fā)生率相近。關節(jié)鏡下縫線橋修補聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并關節(jié)粘連，是在肩關節(jié)功能復位和損傷組織處理的基礎上進行的修復和縫合，其縫線固定力量更強，錨釘更加穩(wěn)固[21]。賈天陽等[22]的報道顯示，雙排縫線橋全層修復術在復位張力較大的肩袖分層撕裂患者中應用可滿足修復要求，并采用內(nèi)排錨釘內(nèi)移和內(nèi)排錨釘于足印區(qū)止點原位復位對比，發(fā)現(xiàn)二者在術后肩關節(jié)功能和活動度方面效果相當，且前者操作簡便，手術時間短，故建議在復位張力較大的肩袖分層撕裂患者修復術中采用內(nèi)排錨釘內(nèi)移技術。Bedeir等[23]對關節(jié)鏡下單排、雙排及縫線橋修復術治療肩袖撕裂患者的復發(fā)對比報道進行薈萃分析，共納入14篇文獻260例肩袖撕裂患者，發(fā)現(xiàn)單排縫合、雙排縫合、縫線橋修復術后復發(fā)率分別為24%、43%、62%，提示縫線橋修復的遠期效果不佳，推測是錨釘固定不牢靠所致。本研究中2組患者復發(fā)率相當，可能與病情、治療技術、術后隨訪時間不同等相關。

本研究總結了關節(jié)鏡下縫線橋修補聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并關節(jié)粘連的操作技巧和經(jīng)驗，以供同行參考：①需要考慮肩袖撕裂的大小、深度、功能要求、損傷病因、骨質情況和發(fā)展為全層損傷的風險，選擇個體化的治療方案；②術中注意觀察肌腱組織是否有損傷，并根據(jù)損傷情況進行有效處理，尤其是伴有退變的老年患者，容易忽略該問題而影響手術效果；③將外排壓線錨釘在肱骨大結節(jié)外緣下交叉固定于孔道中后需注意收緊縫線，并確?？p線對撕裂的肩袖組織均勻地產(chǎn)生作用，避免縫線過松或過緊，過松固定不牢靠且容易出血，過緊可導致術后傷口皮膚張力過大，再加上術后水腫會給患者造成極度不適；④應縮緊外排錨釘，避免錨釘脫落導致肩袖撕裂復發(fā)；⑤手法松解術中需要密切觀察創(chuàng)口組織反應，術后患者應積極配合理療和康復鍛煉，以保證臨床療效。

綜上，本研究使用關節(jié)鏡下縫線橋修補聯(lián)合手法松解治療肩袖撕裂合并關節(jié)粘連，可以縮短手術時間和住院時間，減輕患者疼痛，有助于提高肩關節(jié)活動度，促進肩關節(jié)功能恢復。