LEO+Baby單支架輔助彈簧圈栓塞前交通動(dòng)脈瘤的有效性及安全性

蔣周陽，唐 俊，陳 志，馮 華，朱 剛，繆洪平

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科/全軍神經(jīng)外科研究所/全軍神經(jīng)系統(tǒng)疾病微創(chuàng)診治?？浦行?全軍神經(jīng)創(chuàng)傷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400038)

前交通動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1/3，其中40%的動(dòng)脈瘤破裂可致蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)[1-3]。前交通動(dòng)脈周圍血管復(fù)雜，是前交通復(fù)合體的主要構(gòu)成部分，參與丘腦等重要結(jié)構(gòu)的供血。傳統(tǒng)的開顱動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)易致穿支血管損傷及額葉牽拉等二次損傷[4-5]。近年來，由于血管內(nèi)治療技術(shù)以及材料學(xué)的不斷發(fā)展，支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效性已被廣泛認(rèn)可[6]。但支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)在如前交通動(dòng)脈等小血管中應(yīng)用的安全性和有效性仍需進(jìn)一步探討。目前，法國Balt公司的一款新型低剖面、小尺寸的自膨式編織支架LEO+Baby能通過直徑為0.42 mm的微導(dǎo)管，可用于載瘤動(dòng)脈內(nèi)徑為1.5 mm的動(dòng)脈瘤介入栓塞治療。因LEO+Baby支架進(jìn)入國內(nèi)市場較晚，在國內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)仍較欠缺。本研究將LEO+Baby單支架輔助彈簧圈應(yīng)用于前交通動(dòng)脈瘤的治療，分析其有效性及安全性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年9月至2019年8月52例在陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受LEO+Baby單支架輔助彈簧圈栓塞前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，其中男34例，女18例；年齡36～72歲，平均(53.7±4.6)歲；術(shù)前頭顱CT證實(shí)為SAH 16例，均為Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；未破裂動(dòng)脈瘤36例；患者均無神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀和體征。經(jīng)DSA確定動(dòng)脈瘤大小及位置：21例小型動(dòng)脈瘤(<5 mm)，25例中型動(dòng)脈瘤(5～10 mm)，6例大型動(dòng)脈瘤(11～25 mm)。動(dòng)脈瘤平均大小為(4.78±0.64)mm，5例患者合并頸內(nèi)動(dòng)脈其他部位動(dòng)脈瘤。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，研究過程符合臨床研究倫理要求(編號(hào)：AF/04/07.0)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多支架“Y”、“T”型支架輔助彈簧圈栓塞；②單純彈簧圈填塞；③因不特指原因選擇開顱動(dòng)脈瘤夾閉或放棄治療。

1.2 治療方法

術(shù)前抗凝治療，未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前5～7 d雙抗血小板聚集治療(阿司匹林腸溶片：100 mg，硫酸氫氯吡格雷片75 mg，口服)；破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前2 h口服阿司匹林腸溶片100 mg?；颊咝g(shù)中均在全身麻醉下實(shí)施栓塞手術(shù)，經(jīng)DSA三維重建并清晰顯示動(dòng)脈瘤頸與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，選擇最佳工作角度，在路圖下將6F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管順利放入頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段。全身肝素化，首劑靜脈推注125 U×2/3 kg，每小時(shí)追加1 000 U。首先，在路圖下采用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管Echelon-10至大腦前動(dòng)脈A2段遠(yuǎn)端，再使用相同方法將已塑形彈簧圈微導(dǎo)管送至前交通動(dòng)脈瘤內(nèi)(距瘤底1/3處)。選用1枚大小合適的彈簧圈進(jìn)行預(yù)填塞，穩(wěn)定彈簧圈微導(dǎo)管，將LEO+Baby支架系統(tǒng)送入微導(dǎo)管再逐步整體撤退至合適錨定點(diǎn)，半釋放支架并覆蓋瘤頸，再調(diào)整彈簧圈滿意成籃并解脫。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小，選擇合適彈簧圈致密填塞動(dòng)脈瘤，完全釋放支架，必要時(shí)微導(dǎo)絲按摩支架系統(tǒng)達(dá)到完全打開并滿意貼壁的效果。即刻多角度造影，評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞程度及支架貼壁情況，Dyna CT掃描、三維成像和雙融積后處理，滿意后結(jié)束手術(shù)。必要時(shí)術(shù)中動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合使用注射用鹽酸替羅非班防止急性血栓性事件發(fā)生，患者清醒后即可口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d，持續(xù)6個(gè)月)+硫酸氫氯吡格雷片(75 mg/d，持續(xù)3個(gè)月)。

1.3 栓塞率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

動(dòng)脈瘤栓塞程度采用Raymond分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，Ⅰ級(jí)：動(dòng)脈瘤完全栓塞(瘤體及瘤頸無造影劑充盈)；Ⅱ級(jí)：動(dòng)脈瘤近全栓塞(瘤體無造影劑充盈，瘤頸可見造影劑充盈)；Ⅲ級(jí)：動(dòng)脈瘤部分栓塞(瘤體及瘤頸部均可見造影劑部分充盈)。

1.4 術(shù)后隨訪

采用電話隨訪、門診隨訪以及住院復(fù)查隨訪等多形式結(jié)合，隨訪6～12個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT，評(píng)價(jià)是否出現(xiàn)遲發(fā)性腦梗死、腦出血等；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱CTA；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查DSA，明確動(dòng)脈瘤是否復(fù)發(fā)和支架在位、貼壁情況?；颊哳A(yù)后評(píng)價(jià)采用改良Rankin量表(modified Rankins scale，mRS)評(píng)分：0～1分提示無明顯殘疾，2～3分提示輕—中度殘疾，4～5分提示重度殘疾。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

52例前交通動(dòng)脈瘤栓塞過程中，術(shù)前測量患者A1段、A2段以及前交通動(dòng)脈直徑，分別為(2.08±0.06)mm、(2.16±0.04)mm、(2.12±0.08)mm；其中1例患者前動(dòng)脈迂曲，微導(dǎo)管到位極為困難，與家屬溝通后行中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)，其余均操作成功，成功率為98%(51/52)。共使用51枚LEO+Baby支架，均為單支架輔助前交通動(dòng)脈瘤栓塞，支架打開完全。1例患者栓塞過程中1枚彈簧圈“逃逸”至A2段遠(yuǎn)端，造影提示遠(yuǎn)端血管顯影良好，未做處理；術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1例，致密填塞后未再出血，術(shù)后患者輕偏癱；術(shù)中支架內(nèi)血栓形成3例，其中1例即刻注射用鹽酸替羅非班15 mL經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)多次、緩慢推注后遠(yuǎn)端血管顯影良好，術(shù)后遺留緘默癥狀，另外2例重度殘疾。術(shù)后即刻造影提示Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)42例，完全栓塞率為82.4%(42/51);Raymond分級(jí)Ⅱ級(jí)9例，近全栓塞率為17.6%(9/51)。

2.2 隨訪結(jié)果及并發(fā)癥

51例LEO+Baby單支架植入患者中，5例拒絕行DSA復(fù)查，其余均至少行1次DSA檢查。DSA復(fù)查結(jié)果提示2例患者近全栓塞動(dòng)脈瘤進(jìn)展為完全栓塞，Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)41例，完全栓塞率為89.1%；無支架移位、支架打開不全、支架內(nèi)遲發(fā)血栓、動(dòng)脈瘤再破裂出血等發(fā)生，均未行二次栓塞。頭顱CT提示，無遲發(fā)性腦梗死、腦出血等發(fā)生。CTA復(fù)查提示，無大血管閉塞事件發(fā)生，支架遠(yuǎn)端分支血管血流充盈良好，未見明顯狹窄。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均時(shí)間為6.8個(gè)月，重度殘疾2例，均為術(shù)中血栓形成，再通效果不佳。輕—中度殘疾5例，其中1例支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)術(shù)中處理后再通，但術(shù)后6個(gè)月隨訪mRS評(píng)分3分；其余皆為術(shù)前SAH患者(表1)。

表1 患者Raymond分級(jí)和mRS評(píng)分結(jié)果[例(%)]

2.3 典型病例

典型病例1：男性患者，67歲，突發(fā)頭痛、頭暈8 h，入院行頭顱CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭顱CTA提示前交通動(dòng)脈瘤，伴有子囊，考慮破口；腦血管造影、三維成像提示動(dòng)脈瘤頸累及同側(cè)大腦前動(dòng)脈，多個(gè)子囊，破口明確；術(shù)中LEO+Baby支架打開完全；術(shù)后三維成像雙融積后處理，動(dòng)脈瘤致密填塞，支架打開及貼壁良好；術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查頭顱CTA，支架遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)脈充盈良好，無出血及缺血灶(圖1)。

典型病例2：女性患者，51歲，突發(fā)意識(shí)障礙1 d伴嘔吐2次入院。行頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA提示前交通動(dòng)脈瘤。急診行腦血管造影術(shù)，術(shù)中見前交通動(dòng)脈瘤主要累及同側(cè)大腦前動(dòng)脈A1～A2段，經(jīng)3D DSA顯示前交通動(dòng)脈瘤與載瘤血管關(guān)系后，半釋放技術(shù)LEO+Baby支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤致密填塞，彈簧圈包繞支架成拱形，支架完全解脫時(shí)1枚彈簧圈逃逸至遠(yuǎn)端。術(shù)后即刻造影提示遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯影良好(圖2)。6個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI未見明顯腦梗死，患者無缺血表現(xiàn)。

a：入院時(shí)頭顱CT；b：入院時(shí)頭顱CTA(紅色箭頭為子囊)；c：腦血管造影；d：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈工作角度造影；e：術(shù)中LEO+Baby支架情況(紅色箭頭為支架頭端和尾端，黑色箭頭為Echelon-10微導(dǎo)管彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤)；f：術(shù)后三維成像雙融積后處理(綠色為彈簧圈影像，白色箭頭為綠色鉭絲顯影)；g：術(shù)后6個(gè)月頭顱CTA(紅色箭頭為支架遠(yuǎn)端大腦前動(dòng)脈)

a：3D DSA圖片；b:術(shù)中二維圖像見支架微導(dǎo)管頭端(黑色箭頭)及彈簧圈微導(dǎo)管頭端(紅色箭頭)；c：動(dòng)脈瘤致密填塞，彈簧圈包繞支架成拱形(紅色箭頭)，1枚彈簧圈逃逸至遠(yuǎn)端(黑色箭頭)；d：術(shù)后即刻造影(紅色箭頭為彈簧圈)

3 討論

前交通動(dòng)脈是大腦動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))的主要構(gòu)成部分，對大腦的血液供應(yīng)起調(diào)節(jié)、代償作用，也是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最常見的發(fā)生部位之一[3,7]。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師以及神經(jīng)介入醫(yī)師在前交通動(dòng)脈瘤顯微夾閉術(shù)和血管內(nèi)治療方面取得了系列成果[8-9]，但由于前交通動(dòng)脈復(fù)雜的解剖關(guān)系及各種新型材料的不斷升級(jí)，處理該處動(dòng)脈瘤仍相當(dāng)有挑戰(zhàn)性，需大量的臨床研究進(jìn)一步探討新技術(shù)的有效性及安全性。目前使用多支架技術(shù)，如“Y”、“T”、“X”型支架技術(shù)處理分叉部動(dòng)脈是研究熱點(diǎn)。Limbucci等[10]在多支架輔助分叉部動(dòng)脈瘤栓塞的長期隨訪中指出，采用“Y”型支架的中遠(yuǎn)期完全栓塞率更高、穩(wěn)定性更好，但其操作的復(fù)雜性和并發(fā)癥不可忽視。本研究在術(shù)中造影后分析瘤頸與載瘤前交通動(dòng)脈或A2動(dòng)脈的關(guān)系，以“能單支架治療達(dá)到滿意效果則不采用多支架”作為支架選擇的原則，采用LEO+Baby單支架輔助彈簧圈栓塞前交通動(dòng)脈瘤，其中1例因微導(dǎo)管到位困難操作失敗，其余均操作成功，成功率達(dá)98%。

目前，臨床上用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助栓塞的自膨式支架種類多，閉環(huán)支架包括激光雕刻的Solitaire和Enterprise以及編織支架的代表LVIS和LEO支架。其中LEO+Baby支架是一款專為小血管設(shè)計(jì)的自膨式編織支架，可通過直徑為0.42 mm的微導(dǎo)管，用于載瘤血管內(nèi)徑為1.5 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。本研究52例患者中，51例患者使用該支架，大腦前動(dòng)脈A1段血管直徑為1.8～3.2 mm，平均(2.08±0.06)mm；術(shù)中除1例大腦前動(dòng)脈極迂曲微導(dǎo)管到位困難，中轉(zhuǎn)開顱動(dòng)脈瘤夾閉外，其余支架均釋放成功，操作成功率達(dá)98%。Aydin等[11]在一項(xiàng)關(guān)于LEO+Baby支架的中期研究中報(bào)道，最小載瘤動(dòng)脈直徑<1.5 mm，操作成功率為97.5%。本課題組總結(jié)LEO+Baby支架操作經(jīng)驗(yàn)如下：①在小血管內(nèi)盡可能避免推擠支架，強(qiáng)調(diào)自然釋放；②大腦前動(dòng)脈A1段和A2段交界處血管角度大，需使用微導(dǎo)管輕柔按摩支架；③支架可能解脫困難，需使用扭控器旋轉(zhuǎn)推送桿便于支架解脫；④支架打開不全或貼壁不良，若排除支架選擇問題，可使用微導(dǎo)絲適當(dāng)按摩促進(jìn)支架完全打開并貼壁。本研究中51枚支架均打開成功，其中3枚支架采用微導(dǎo)絲按摩技術(shù)后完全打開，5枚支架使用扭控器旋轉(zhuǎn)支架推送桿最終完全打開，隨訪均無支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

動(dòng)脈瘤致密填塞并防止彈簧圈逃逸是采用支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤的主要目的。半釋放技術(shù)是目前支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的主要手段[12]。本研究中術(shù)者常規(guī)使用該技術(shù)釋放支架，微導(dǎo)管到位后預(yù)填塞彈簧圈，半釋放LEO+Baby支架后繼續(xù)填塞彈簧圈。LEO+Baby編織的2條不透視鉭絲讓術(shù)者在操作過程中更好地錨定支架頭端并調(diào)整打開程度。半釋放支架可部分阻擋解脫彈簧圈并預(yù)留空間，便于調(diào)整彈簧圈微導(dǎo)管，同時(shí)避免彈簧圈“踢管”所導(dǎo)致的微導(dǎo)管再次進(jìn)入瘤囊困難。研究證實(shí)，LEO支架系統(tǒng)適合多支架技術(shù)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如“Y”、“X”型支架技術(shù)等[13-14]。使用上述多支架技術(shù)的目的也是保證動(dòng)脈瘤致密填塞，邵秋季[15]應(yīng)用LEO+Baby支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，即刻致密栓塞率(Raymond Ⅰ級(jí))為78.3%(18/21)。Luecking等[16]回顧性分析了LEO+Baby多支架技術(shù)輔助分叉部、寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞治療，術(shù)后6個(gè)月Raymond Ⅰ級(jí)完全栓塞率為78.9%。但多支架技術(shù)有操作時(shí)間長、金屬覆蓋率高致支架內(nèi)血栓形成等潛在風(fēng)險(xiǎn)，特別是在處理周圍血管關(guān)系復(fù)雜的前交通動(dòng)脈瘤時(shí)，可能出現(xiàn)明顯的血管生理曲度改變、穿支血管閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究51例患者均采用單支架覆蓋瘤頸，其中同側(cè)A1～同側(cè)A2(36例)，同側(cè)A1～對側(cè)A2(15例)，術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤Raymond Ⅰ級(jí)完全栓塞率為82.4%(42/51)，術(shù)后6個(gè)月隨訪，2例患者近全栓塞動(dòng)脈瘤達(dá)完全栓塞，動(dòng)脈Raymond Ⅰ級(jí)完全栓塞率為89.1%。

支架輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥主要包括術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血、支架內(nèi)急性或延遲性血栓事件以及支架移位或彈簧圈逃逸等。Aydin等[11]回顧性研究80例使用LEO+Baby支架輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤患者的資料發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期并發(fā)癥為11.3%，包括無癥狀并發(fā)癥；而Solitaire支架和Neuroform支架的相關(guān)并發(fā)癥分別是12.7%和12.1%[17]。Park等[18]通過Meta分析比較了217例使用LEO+Baby支架和LVIS Jr.輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月2種支架動(dòng)脈瘤栓塞率無顯著差異，但LEO+Baby支架圍術(shù)期并發(fā)癥較LVIS Jr.少。本研究認(rèn)為LEO+Baby支架具有如下優(yōu)勢：①操作成功率高，本研究中LEO+Baby支架操作成功率高達(dá)98%，1例患者因支架微導(dǎo)管到位困難，選擇放棄介入手術(shù)中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)，并非支架釋放困難或打開不全等，未出現(xiàn)操作相關(guān)性死亡病例，而Enterprise支架、Neuroform支架和Solitaire支架操作病死率分別為4.8%、1.9%和1.6%[19-20]。②LEO+Baby支架允許更小的彈簧圈停留于瘤體，彈簧圈不易“逃逸”至載瘤動(dòng)脈。本研究中僅1例(1.9%)患者栓塞過程中發(fā)生1枚彈簧圈“逃逸”，術(shù)后造影遠(yuǎn)端動(dòng)脈顯影良好，未遺留并發(fā)癥。③LEO+Baby支架順應(yīng)性好、鏡像支撐力好。本研究DSA復(fù)查未見支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)中支架內(nèi)血栓事件發(fā)生率只有5.8%(3/51)，而報(bào)道稱Neuroform支架和Enterprise支架的支架內(nèi)血栓發(fā)生率分別是6.7%和5.9%[21]，說明LEO+Baby支架具有良好的血管順應(yīng)性和貼壁性。

綜上，應(yīng)用LEO+Baby單支架輔助彈簧圈栓塞前交通動(dòng)脈瘤操作成功率高、圍術(shù)期并發(fā)癥少且短期預(yù)后良好。但本研究樣本量較小且為單中心研究，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步隨訪觀察。