失能老人的照料需要滿足狀況及其影響因素分析

曹楊，杜鵬

(1 四川大學(xué) 公共管理學(xué)院，四川 成都 610065；2 中國(guó)人民大學(xué) 老年學(xué)研究所，北京 100872)

1 引言

伴隨新時(shí)代社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)變，養(yǎng)老領(lǐng)域也出現(xiàn)了失能老人對(duì)健康養(yǎng)老不斷增長(zhǎng)的需要與現(xiàn)有的服務(wù)配置嚴(yán)重不匹配的矛盾(陸杰華，2018；彭希哲等，2018；王增文，2017；杜鵬，王永梅，2017)，使得精準(zhǔn)照料成為亟待解決的重要問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)照料的關(guān)鍵是精準(zhǔn)識(shí)別照料需要。國(guó)內(nèi)已有研究對(duì)于照料需要的評(píng)估大致分為兩類(lèi)：一類(lèi)是通過(guò)失能評(píng)估預(yù)測(cè)需要，認(rèn)為失能老人是潛在的服務(wù)對(duì)象；另一類(lèi)是通過(guò)詢問(wèn)老人是否需要或是否使用某些服務(wù)項(xiàng)目來(lái)考察供需匹配情況，上述兩類(lèi)評(píng)估都忽視了既有照料的貢獻(xiàn)。已有照料尤其是其中的家庭照料在中國(guó)養(yǎng)老中發(fā)揮著中流砥柱的作用，國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，只有尚未被已有照料滿足的需要才是精準(zhǔn)照料的重大突破口(Mor,1998)，也就是說(shuō)無(wú)人照料或者需要更多照料的失能老人是社會(huì)照料最應(yīng)瞄準(zhǔn)的服務(wù)對(duì)象。有鑒于此，面對(duì)中國(guó)失能老人激增，識(shí)別失能老人未滿足的照料需要及其風(fēng)險(xiǎn)因素以便國(guó)家建立精準(zhǔn)的服務(wù)匹配模式，已到了刻不容緩的地步。

中國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)由政府提供且局限于少數(shù)民政對(duì)象，如城市“三無(wú)”老人與農(nóng)村“五?！崩先?。但是伴隨人口老齡化而來(lái)的失能老人的同步增加，如果延用傳統(tǒng)的民政福利受益人篩選標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)忽視功能障礙這一重要健康指標(biāo)，從而導(dǎo)致失能老人面臨無(wú)人照料或照料不充分的困境(曹楊，Mor,2017)。因此，“十三五”以來(lái)，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)走上了供給側(cè)改革的道路，開(kāi)始強(qiáng)調(diào)服務(wù)的精準(zhǔn)供給。借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，一些地方政府開(kāi)始嘗試建立養(yǎng)老服務(wù)需要評(píng)估，并據(jù)此給予老年人相應(yīng)的服務(wù)(補(bǔ)貼)。但現(xiàn)在90%的評(píng)估項(xiàng)目都是關(guān)于老年人的疾病與功能狀況等健康相關(guān)內(nèi)容，而忽視了現(xiàn)有的照料支持對(duì)需要的滿足狀況，從而造成錢(qián)沒(méi)有花在刀刃上。

針對(duì)上述研究與實(shí)踐中的不足，本研究從未滿足的需要出發(fā)，首先厘清失能老人的照料需要滿足狀況及其發(fā)展變化如何？在此基礎(chǔ)上探究什么因素導(dǎo)致失能老人的照料需要未獲滿足？并重點(diǎn)比較這些因素對(duì)部分未滿足與完全未滿足的照料需要的影響是否存在差異？通過(guò)回答上述問(wèn)題，以期幫助我國(guó)在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展初期識(shí)別并分類(lèi)需要照料的群體，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素為需要部分未滿足與完全未滿足的老人匹配針對(duì)性的照料服務(wù)，進(jìn)而為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)養(yǎng)老提供參考借鑒。

2 文獻(xiàn)回顧

由于老年人對(duì)社會(huì)照料的需要受諸多相互關(guān)聯(lián)的社會(huì)、心理因素的影響而難以進(jìn)行客觀的測(cè)算，在這樣的情況下，老年人自評(píng)未滿足的需要?jiǎng)t為此提供了很好的線索，發(fā)達(dá)國(guó)家因而嘗試使用未滿足的需要來(lái)識(shí)別最需要照料的群體。未滿足的需要是指失能人口尚未被已有照料所滿足的需要(Patrick，Peach，1989)：從狹義上來(lái)看，意指完全未滿足的需要，即需要照料但卻無(wú)人照料的情況；廣義的概念則在狹義的基礎(chǔ)上納入了部分未滿足的需要，即有人照料但既得的照料尚未完全滿足其需要的狀態(tài)(Jackson,1991)。

國(guó)外在考察未滿足的需要的影響因素時(shí)，通常只考察完全未滿足的需要的影響因素；或者將完全未滿足的需要與部分未滿足的需要合并為滿足與未滿足的0、1變量，從而進(jìn)行二元logistic回歸分析。通過(guò)回顧國(guó)外這些實(shí)證研究，我們可以將影響因素歸納為以下三個(gè)方面：經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況以及非正式支持。從經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)看，貧困會(huì)提高需要未被滿足的風(fēng)險(xiǎn)(Allen，Mor,1997；Siegel et al.,1991)。健康狀況對(duì)未滿足的需要的影響主要通過(guò)失能程度和患慢病來(lái)表現(xiàn)，失能程度越高、患慢病數(shù)量越多，居家老人具有部分/完全未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)更高(Allen，Mor，1997)。非正式的社會(huì)支持對(duì)未滿足的需要的影響主要通過(guò)居住方式與有無(wú)配偶來(lái)表現(xiàn)，獨(dú)居老人、無(wú)偶老人更有可能產(chǎn)生完全/部分未滿足的需要(Jackson,1991;Kennedy,2001;Mor et al.,1992a；Davey et al.,2013)。雖然國(guó)外大量研究考察了未滿足的需要的影響因素，但只有Gibson與Verma(2006)通過(guò)二元logistic回歸比較了完全未滿足的需要與部分未滿足的需要的影響因素的差異，并發(fā)現(xiàn)輕/中度失能老人具有部分未滿足的照護(hù)需要的風(fēng)險(xiǎn)更低，而具有完全未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)更高。

國(guó)內(nèi)目前針對(duì)老年人未滿足的需要的影響因素分析僅有五篇，而這五篇只探討了部分未滿足的需要的影響因素。Gu和Vlosky(2008)的研究顯示，經(jīng)濟(jì)是否獨(dú)立對(duì)部分未滿足的需要沒(méi)有顯著影響；但另外四項(xiàng)研究表明經(jīng)濟(jì)獨(dú)立和自評(píng)生活來(lái)源夠用顯著降低了老人部分未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)(Zhang,Wu,& Liu 2020;Zhu,2015;Peng,Wu,& Ling,2015；黃匡時(shí)，2014)。非正式支持能顯著降低部分未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)，較多的子女?dāng)?shù)、與家人同住以及照護(hù)者有耐心降低了老人部分未滿足的需要(Zhang,Wu,& Liu 2020;Zhu,2015;Peng,Wu,& Ling,2015；黃匡時(shí)，2014；Gu & Vlosky，2008)。曹楊和Mor(2017)雖然區(qū)分了部分未滿足的需要與完全未滿足的需要和相關(guān)因素的交互關(guān)系，但并未進(jìn)一步探究其因果聯(lián)系。其研究發(fā)現(xiàn)：中/重度失能老人具有部分未滿足的需要的比例更高，而輕度失能老人具有完全未滿足的需要的比例更高。由此可以推測(cè)，失能程度對(duì)部分未滿足與完全未滿足的需要的影響方向也許存在差異。

通過(guò)對(duì)上述研究的梳理發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)已有研究尚有三點(diǎn)不足：一是，尚未構(gòu)建理論分析框架以評(píng)估照料需要滿足狀況，以至于影響因素的分析流于表面，其結(jié)論難以得到提升；二是，對(duì)于中國(guó)失能老人的照料需要滿足狀況的發(fā)展變化知之甚少；三是，單一考察了部分未滿足的需要的影響因素，而忽略了完全未滿足的需要的影響因素，至于相關(guān)因素對(duì)部分未滿足的需要與完全未滿足的需要的影響是否存在差異更是不得而知。

3 理論框架及研究假設(shè)

國(guó)外關(guān)于未滿足的照料需要的研究起源于失能評(píng)估。失能評(píng)估經(jīng)歷了由疾病醫(yī)學(xué)模型向功能障礙模型的轉(zhuǎn)變。Kane和Boult(1998)對(duì)功能障礙模型作了擴(kuò)展，進(jìn)一步納入了失能與照料需要的關(guān)系，認(rèn)為失能并不一定會(huì)導(dǎo)致老年人對(duì)正式照料服務(wù)需要的上升，二者的關(guān)系受到個(gè)體與家庭期望、污名化以及社會(huì)支持等多重因素的調(diào)節(jié)。為了進(jìn)一步識(shí)別需要正式照料服務(wù)的失能老年群體，Patrick和Peach(1989)在此基礎(chǔ)上提出了未滿足的需要的概念，認(rèn)為未滿足的需要是指老年人沒(méi)有獲得所需的服務(wù)或者尚未被既得服務(wù)滿足的需要，它包括完全未滿足的需要與部分未滿足的需要。Allen等(2014)在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了由疾病向完全未滿足的需要演變的路徑模型，其中照料資源的可及性是重要的調(diào)節(jié)變量，只有當(dāng)照料資源不足時(shí)，老人才會(huì)需要正式照料介入以滿足其未滿足的需要。

圖1 照料需要滿足狀況的理論分析框架

基于家庭養(yǎng)老在中國(guó)有深厚的傳統(tǒng)，中國(guó)絕大多數(shù)的老年人有家人照料，因此老年人完全未滿足的需要比例目前依然比國(guó)外低，那么測(cè)量無(wú)人照料的意義尚未完全顯現(xiàn)；但是，隨著獨(dú)生子女一代的父母步入老年，完全未滿足的需要比例可能會(huì)隨之上升，追蹤完全未滿足的需要的動(dòng)態(tài)變化以為未來(lái)一段時(shí)間的社會(huì)養(yǎng)老供給提供指導(dǎo)則成為必然。同時(shí)，考慮到中國(guó)老人對(duì)家人照料的偏好，以及基于家庭倫理對(duì)家庭照料者做出的服務(wù)評(píng)價(jià)可能不同于需求評(píng)估專(zhuān)家或服務(wù)供給者，因此有必要納入對(duì)自評(píng)部分未滿足的需要的考察。因此，本研究在Allen等的模型基礎(chǔ)上納入了部分未滿足的需要。此外，結(jié)合已有文獻(xiàn)的影響因素分析，可以將未滿足的需要的主要影響因素歸納為經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況與非正式支持。綜上所述，我們構(gòu)建了未滿足的需要的形成路徑及其影響因素的理論分析框架(圖1)。

基于上述文獻(xiàn)與理論分析，本文提出兩個(gè)研究假設(shè)。假設(shè)1：失能老人的經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況與非正式支持對(duì)于其未滿足的需要具有顯著影響；假設(shè)2：失能程度對(duì)部分未滿足的需要與完全未滿足的需要的影響方向存在差異。

4 數(shù)據(jù)與方法

4.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

截止目前，全國(guó)老齡抽樣調(diào)查中只有中國(guó)老年人健康長(zhǎng)壽影響因素調(diào)查(CLHLS)收集了老年人的照料需要滿足信息。CLHLS的基線調(diào)查于1998年進(jìn)行，隨后分別在2000年、2002年、2005年、2008年、2011年、2014年和2018年開(kāi)展了追蹤調(diào)查。涵蓋區(qū)域總?cè)丝谠?010年為11.56億，大約占全國(guó)總?cè)藬?shù)的85%。CLHLS基線調(diào)查和跟蹤調(diào)查涵蓋了中國(guó)31個(gè)省中的23個(gè)(曾毅，2013)。曾毅與顧大男(2008)通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量(包括自報(bào)年齡的精確度，以及數(shù)值測(cè)量的信度、效度與一致性)與樣本流失的隨機(jī)性進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，結(jié)果顯示CLHLS數(shù)據(jù)具有較高的質(zhì)量?？紤]到CLHLS從2005年開(kāi)始收集照料需要滿足信息，因此本研究將2005、2008、2011、2014年與2018年五期的截面數(shù)據(jù)合并為面板數(shù)據(jù)，并使用2005-2018面板數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

4.2 樣本

匯總后的面板數(shù)據(jù)共有63687位65歲及以上的被訪者，其中，2005、2008、2011、2014與2018年分別有421、308、203、194以及572位入住養(yǎng)老院，由于入住養(yǎng)老院的受訪者較少，且考慮到養(yǎng)老院的老人與居家老人的照料需要差異較大，因此本研究的分析樣本僅包括61989位65歲及以上的居家老人。由于本研究?jī)H考察失能老人的照料需要滿足情況，因此分析樣本進(jìn)一步剔除了46809位自理老人，分別包括2005、2008、2011、2014與2018年的11401、12323、6776、4974以及11335位。在此基礎(chǔ)上，再除去在因變量、自變量與控制變量上填寫(xiě)不完整的1742位受訪者，分別包括2005、2008、2011、2014與2018年的62、29、373、262以及1016位。最終進(jìn)入分析的有效樣本量為13438，其中，2005、2008、2011、2014與2018年分別有3722、3538、2033、1289以及2856位。這13438位調(diào)查樣本代表了11799位個(gè)體，在這11799位個(gè)體中，10388位(88%)只參與了其中一期調(diào)查，1208位(10.2%)參與了其中兩期調(diào)查，179位(1.5%)參與了其中三期調(diào)查，23位(0.2%)參與了其中四期調(diào)查，只有1位(0.1%)參與了全部五期的調(diào)查。

表1呈現(xiàn)了調(diào)查樣本的具體情況。2005至2018年的調(diào)查樣本在大多數(shù)變量上具有不同的特征。2018年高齡老人占比超過(guò)三成，高于其他調(diào)查年份。2011年男性老人比例近一半，略高于其他四年。除了2015年以外，其他四年超過(guò)一半的老人有配偶。2005、2008與2018年城市老人的比例與患慢病的老人比例均高于其他兩年。除了2011年以外，其他四年超過(guò)一半的老人均未接受過(guò)教育。2005至2018年間，人均家庭收入在8335元及以上的老年人比例持續(xù)上升；相反，與子女同住的占比持續(xù)下降。2008與2014年有超過(guò)四分之一的老人重度失能，其他三年的重度失能老人均低于20%。2014與2018年超過(guò)三成的老人擁有1-2個(gè)子女。除此以外，2005至2018年的調(diào)查樣本也具有類(lèi)似特征，比如五成左右的老人都來(lái)自于東部地區(qū)。

4.3 變量

4.3.1 因變量的設(shè)置

根據(jù)研究需要，本研究選取照料需要滿足程度作為因變量。通過(guò)詢問(wèn)有無(wú)照料者以及已有照料是否滿足需要來(lái)劃分照料需要的滿足狀況。對(duì)于需要幫助的老人，調(diào)查詢問(wèn)“誰(shuí)是主要幫助者”，若回答“無(wú)人幫助”則被視為具有完全未滿足的需要；對(duì)于有人幫助的老人，調(diào)查進(jìn)一步詢問(wèn)“這些幫助能否滿足需要”，若回答“不滿足”和“未完全滿足”的則判定為具有部分未滿足的需要，回答“完全滿足”的則為完全滿足的需要。具體如表2所示。

表1 2005-2018變量設(shè)置與調(diào)查樣本的分布(%)

4.3.2 自變量的設(shè)置

本研究選取經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況與非正式支持作為自變量。經(jīng)濟(jì)狀況通過(guò)家庭人均年收入來(lái)體現(xiàn)，根據(jù)三分位數(shù)將其處理為取值1-3的定序變量，表示收入由低到高。健康狀況包括失能程度與是否患慢病。失能程度分為輕度失能(1-2項(xiàng)日常生活活動(dòng)需要幫助)、中度失能(3-4項(xiàng)日常生活活動(dòng)需要幫助)，以及重度失能(5-6項(xiàng)日常生活活動(dòng)需要幫助)；是否患慢病為二分類(lèi)變量。非正式支持包括居住方式與健在子女?dāng)?shù)。居住方式分為獨(dú)居、僅與配偶同住、與子女同住以及與其他家人同住四類(lèi)；健在子女?dāng)?shù)為取值從1-3的定序變量，表示子女?dāng)?shù)由少到多。具體如表1所示。

4.3.3 控制變量的設(shè)置

控制變量反映了基本的社會(huì)人口學(xué)特征，包括年齡、性別、婚姻狀況、城鄉(xiāng)、地區(qū)以及教育水平。年齡分為65-74歲、75-84歲以及85歲及以上三類(lèi)；性別為二分類(lèi)變量；婚姻狀況分為有無(wú)配偶兩類(lèi)；城鄉(xiāng)為二分類(lèi)變量；地區(qū)分為東部、中部、西部三類(lèi)；教育水平分為文盲、小學(xué)與初中及以上三等級(jí)。具體如表1所示。

4.4 分析方法

首先，本研究將通過(guò)描述統(tǒng)計(jì)評(píng)估中國(guó)失能老人的照料需要滿足狀況，及其在2005至2018年間的變化。鑒于老年人的照料需要與年齡密切相關(guān)，我們進(jìn)一步分年齡組評(píng)估各年的照料需要滿足狀況。此處的比例估算值都經(jīng)過(guò)了加權(quán)，曾毅等(2001)報(bào)告了權(quán)重計(jì)算的細(xì)則。

由于本研究的因變量“照料需要滿足程度”是多分類(lèi)變量，因此可以考慮使用多分類(lèi)Logistic回歸模型，鑒于這些分類(lèi)之間有一定的程度高低，因而也可以考慮使用有序Logistic回歸模型。但已有研究顯示，失能程度與部分未滿足的需要、完全未滿足的需要的相關(guān)方向并不一致(曹楊、Mor，2017；Gibson、Verma，2006)，那么此處使用有序Logistic回歸方法可能會(huì)模糊部分未滿足的需要與完全未滿足的需要的影響因素之間的差異。因此，在考察照料需要滿足狀況的影響因素時(shí)，本研究擬采用多分類(lèi)Logistic回歸模型。

考慮到本研究使用的是2005-2018年CLHLS面板數(shù)據(jù)，因此在混合回歸、固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型之間進(jìn)行選擇時(shí)，首先對(duì)多分類(lèi)Logistic混合回歸與多分類(lèi)Logistic回歸的固定效應(yīng)模型進(jìn)行了豪斯曼檢驗(yàn)。結(jié)果顯示P值為0.471，從而認(rèn)為不存在個(gè)體效應(yīng)，因此選用多分類(lèi)Logistic混合回歸對(duì)照料需要滿足狀況的影響因素進(jìn)行分析。由于一些受訪者(雖然不是很多)參與了兩年及以上的調(diào)查，我們將在多分類(lèi)Logistic混合回歸中使用聚類(lèi)穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤，以解釋同一個(gè)體在不同調(diào)查年間可能存在的自相關(guān)。

表2 2005-2018總體及分年齡組失能老人的照料需要滿足狀況(%)

5 研究主要發(fā)現(xiàn)

5.1 照料需要滿足狀況及其變化

截至2018年，超過(guò)一半的失能老人的照料需要沒(méi)有得到滿足，其中照料需要部分未滿足的比例為53%，照料需要完全未滿足的比例約為3%。無(wú)論年份，隨著年齡的增長(zhǎng)，部分未滿足的需要與完全未滿足的需要的比例總體上均呈下降趨勢(shì)。

回顧2005-2018年，總體上有3處變化：(1)照料需要完全滿足的比例持續(xù)提高，從2005年的39.6%上升到2018年的44.3%，但照料需要未滿足的比例始終維持在50%以上；(2)照料需要部分未滿足的比例持續(xù)降低，從2005年的58%下降到2018年的53%；(3)照料需要完全未滿足的比例整體上變化不大。

若進(jìn)一步分低、中、高齡來(lái)看，則可以看出一些差異：(1)在低齡組，與2005年相比，2018年照料需要完全滿足的比例略有上升，2008年及以后照料需要完全未滿足的比例均高于2005年，尤其在2008與2014年翻倍增長(zhǎng)；(2)在中齡組，照料需要完全未滿足的比例在2005-2018年間略有上升；(3)在高齡組，照料需要完全滿足的比例持續(xù)上升，而照料需要部分未滿足與完全未滿足的比例總體呈下降趨勢(shì)。

5.2 多分類(lèi)Logistic混合回歸分析結(jié)果

表3呈現(xiàn)了多分類(lèi)Logistic混合回歸分析結(jié)果。為便于解釋?zhuān)?列出的是系數(shù)風(fēng)險(xiǎn)比(odds ratio)，分別表示照料需要部分未滿足的概率、照料需要完全未滿足的概率與照料需要滿足的概率的比值，風(fēng)險(xiǎn)比的取值若大于1，表明照料需要部分未滿足或完全未滿足的概率更高。

在控制了其他變量以后，失能程度和居住方式對(duì)部分未滿足與完全未滿足的需要都具有顯著影響。具體來(lái)看，與輕度失能老人相比，失能程度越高的老人具有完全未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)越低，但具有部分未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)越高，假設(shè)2得到驗(yàn)證；與獨(dú)居相比，與家人同住降低了失能老人照料需要完全未滿足與部分未滿足的風(fēng)險(xiǎn)。家庭人均年收入與健在子女?dāng)?shù)只對(duì)部分未滿足的需要影響顯著，但對(duì)完全未滿足的需要沒(méi)有顯著影響。具體來(lái)看，較高的家庭人均年收入與較多的健在子女?dāng)?shù)降低了失能老人照料需要部分未滿足的風(fēng)險(xiǎn)。綜上可知，假設(shè)1也得到驗(yàn)證。

表3 多分類(lèi)Logistic混合回歸分析結(jié)果

在控制變量中，年齡和地區(qū)對(duì)部分未滿足與完全未滿足的需要都具有顯著影響。與低齡老人相比，高齡老人照料需要部分未滿足與完全未滿足的概率分別降低了26%、76%；與東部相比，西部地區(qū)的失能老人具有部分未滿足與完全未滿足的需要的可能性分別提高了42%與1倍?；橐鰻顩r、城鄉(xiāng)、教育水平與調(diào)查年份只對(duì)部分未滿足的需要影響顯著。沒(méi)有配偶、城市以及教育水平在初中及以上的老人具有部分未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)更低；與2005年相比，2008、2011、2014與2018年的老人具有部分未滿足的需要的概率分別降低了10%、6%、18%與21%。

6 結(jié)論與討論

本文通過(guò)對(duì)中國(guó)失能老人的照料需要滿足狀況及其影響因素的分析，得出三項(xiàng)主要結(jié)論：(1)截至2018年，超過(guò)一半的失能老人的照料需要部分未滿足，照料需要完全未滿足的比例約為3%，并且2005-2018年間照料需要未滿足的比例始終維持在50%以上；(2)本研究驗(yàn)證了經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況與非正式支持對(duì)老人未滿足的需要具有顯著影響；(3)更重要的發(fā)現(xiàn)是，這些因素對(duì)部分未滿足與完全未滿足的需要的影響存在差異。這些結(jié)論在一定程度上彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)關(guān)于部分未滿足與完全未滿足的照料需要的影響因素的比較研究的空白，修正了國(guó)外部分研究將部分未滿足與完全未滿足的需要合并而導(dǎo)致的結(jié)論偏頗，證明了對(duì)未滿足的需要模型在中國(guó)情境下進(jìn)行細(xì)分的合理性與必要性。接下來(lái)，我們將對(duì)影響因素的研究結(jié)果作進(jìn)一步的解釋與討論：

正如研究結(jié)果所示，與輕度失能老人相比，失能程度越高的老人具有完全未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)越低，也就是說(shuō)，照料資源傾向于嚴(yán)重失能老人，輕度失能老人是照料盲區(qū)。這是新的發(fā)現(xiàn)。進(jìn)一步對(duì)比不同失能程度的老人的主要照料者可知，僅有約0.2%的中、重度失能老人無(wú)人照料，這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于輕度失能老人。九成以上中、重度失能老人的主要照料者是家人，這一比例與輕度失能老人類(lèi)似；但中、重度失能老人主要由保姆照料的比例是輕度失能老人的2倍。而且在雇傭保姆的中、重度失能老人中，約八成老人雇傭保姆的費(fèi)用由子女及其孫子女承擔(dān)。由此說(shuō)明，對(duì)于功能?chē)?yán)重衰退的老人來(lái)說(shuō)，無(wú)人照料存在很大風(fēng)險(xiǎn)，因此總有家人負(fù)責(zé)照料，即使家人無(wú)法直接提供照料，也會(huì)為其購(gòu)買(mǎi)社會(huì)服務(wù)。

與之相反，較高的失能程度會(huì)提高老人部分未滿足的需要的風(fēng)險(xiǎn)，也就是說(shuō)，雖然嚴(yán)重失能老人幾乎都有人照料，但他們?nèi)孕韪嗾樟?。這可以從家庭照料與社會(huì)照料的質(zhì)量差異進(jìn)行解讀。本研究的描述分析顯示，目前中、重度失能老人的照料主體仍是家庭。家庭照料雖然更符合中國(guó)老人的養(yǎng)老偏好，但難以滿足功能?chē)?yán)重衰退老人對(duì)照料強(qiáng)度與專(zhuān)業(yè)水平的較高需求。相反，隨著我國(guó)專(zhuān)業(yè)的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，其服務(wù)質(zhì)量較傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有所提升，對(duì)于功能?chē)?yán)重衰退的老人來(lái)說(shuō)或許是更優(yōu)的選擇。

本研究顯示，較高的家庭人均年收入降低了失能老人照料需要部分未滿足的風(fēng)險(xiǎn)，也就是說(shuō)，經(jīng)濟(jì)狀況不會(huì)影響失能老人有無(wú)人照料，但會(huì)影響其對(duì)已有照料的評(píng)價(jià)。這主要是因?yàn)槲覈?guó)的老年照料以家庭的無(wú)償照料為主，所以支付力不會(huì)影響家人是否提供照料。但優(yōu)越的家庭收入能提高老年人對(duì)社會(huì)照料的購(gòu)買(mǎi)力，促使其購(gòu)買(mǎi)到滿足需要的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，我們通過(guò)進(jìn)一步的描述分析也證實(shí)了這一點(diǎn)，即家庭人均年收入越高，老年人使用社會(huì)照料的比例明顯越高，而且對(duì)社會(huì)照料作出好評(píng)的比例也越高。

最后，與家人同住同時(shí)降低了失能老人照料需要完全未滿足與部分未滿足的風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明與家人同住能為照料需要的滿足錦上添花。進(jìn)一步比較作為主要照料者的家人提供照料的時(shí)長(zhǎng)在獨(dú)居老人和與家人同住的老人之間的差異，發(fā)現(xiàn)與家人同住的老人的主要家庭照料者提供照料的時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于獨(dú)居老人，因此長(zhǎng)時(shí)間的照料越有可能滿足老年人的需求；同時(shí)我們不能忽視養(yǎng)老偏好和文化的效應(yīng)，九成以上與家人同住的失能老人的主要照料者仍是家人，即使家人提供的照料差強(qiáng)人意，但出于家庭養(yǎng)老偏好以及家丑不可外揚(yáng)等面子思想，老年人對(duì)家庭照料所作出的評(píng)價(jià)也不會(huì)差。

7 政策啟示

超過(guò)半數(shù)的照料需要未滿足的居家失能老人需要引起政府、學(xué)術(shù)界以及社會(huì)各界的高度關(guān)注，我們需要立足當(dāng)前，展望未來(lái)，系統(tǒng)考察未滿足的需要形成的原因。本研究在考慮了已有照料的貢獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，比較了失能老人部分未滿足與完全未滿足的需要的影響因素之間的差異，剖析了照料失準(zhǔn)的原因，對(duì)政策具有兩方面的啟示：

第一，關(guān)注長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與一般養(yǎng)老服務(wù)之間的空白地帶，構(gòu)建從重度失能到健康的連續(xù)性健康養(yǎng)老服務(wù)體系。老人的健康狀況是全生命周期的累積效應(yīng)，因此開(kāi)展貫穿生命始終的衛(wèi)生保健服務(wù)以改善其健康顯得尤為重要(世界衛(wèi)生組織，2015)。目前各地試點(diǎn)的長(zhǎng)照險(xiǎn)已為重度失能老人提供了基本的服務(wù)保障，但目前我國(guó)輕度失能老人在失能老人中占比最高，而且功能衰退是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，如果能在衰退初期及時(shí)為其提供長(zhǎng)期照護(hù)，他們?nèi)杂袡C(jī)會(huì)恢復(fù)獨(dú)立的日常生活能力(Gibson、Verma，2006)。因此在不斷發(fā)展完善針對(duì)健康老人和重度失能老人養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步為處于照護(hù)盲區(qū)的輕度失能老人提供過(guò)渡性的康養(yǎng)服務(wù)，這類(lèi)服務(wù)的強(qiáng)度與支出雖然高于一般養(yǎng)老服務(wù)但低于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

第二，為功能?chē)?yán)重衰退的失能老人建立以專(zhuān)業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)為主、家庭照料支持為輔的服務(wù)模式。結(jié)論顯示中、重度失能老人的照料主體仍是家人，這是導(dǎo)致其需要更多照料的可能原因。一方面告訴我們，為確保照護(hù)質(zhì)量，功能?chē)?yán)重衰退的老人更適合專(zhuān)業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)而非家庭照料，另一方面則對(duì)平衡家庭照料與家庭發(fā)展提出了挑戰(zhàn)。因此，讓功能?chē)?yán)重衰退的老人入住專(zhuān)業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)或許是對(duì)老人更優(yōu)的選擇。同時(shí)，考慮到中國(guó)老人對(duì)于機(jī)構(gòu)的接納度較低，機(jī)構(gòu)的發(fā)展應(yīng)以鄰近社區(qū)的中小型機(jī)構(gòu)為主。此外，應(yīng)著力打造針對(duì)家庭照料者的支持性服務(wù)，讓不愿入住機(jī)構(gòu)的老人也能盡量在家獲得所需的照料，同時(shí)緩解家庭照料者的重?fù)?dān)，促進(jìn)家庭的可持續(xù)發(fā)展。