術(shù)中血壓管理對(duì)老年腹部大手術(shù)患者術(shù)后早期急性腎損傷的影響

張巧云 李銳

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)安徽普通高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（合肥230601）

圍術(shù)期急性腎損傷是指術(shù)前5 ～7 d至術(shù)后7 ～12 d 發(fā)生的急性腎功能下降或腎功能障礙［1-2］。腹部手術(shù)后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）發(fā)生率為3% ～35%，顯著增加患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間和術(shù)后病死率［3-4］。術(shù)后AKI 與多種因素有關(guān)，其中低血壓是重要的危險(xiǎn)因素之一［5-6］。老年患者機(jī)體血管硬化，腎臟自身調(diào)節(jié)能力降低，在低血壓的情況下更易受局部缺血的影響［7］。然而，術(shù)中可以用靜脈輸液或升壓藥來調(diào)節(jié)動(dòng)脈壓［8-9］。有證據(jù)表明術(shù)中收縮壓維持在基礎(chǔ)值90%～110%范圍內(nèi)，能降低術(shù)后器官功能障礙的發(fā)生，改善患者的預(yù)后［10］。目前，降低老年患者術(shù)后AKI 發(fā)生的MAP 管理目標(biāo)尚未明確。本研究擬探討術(shù)中MAP 維持在基礎(chǔ)值的90% ～110%，對(duì)老年腹部大手術(shù)患者術(shù)后早期AKI 的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2019年12月在本院擇期行全身麻醉下腹部大手術(shù)老年患者164 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡65 ～85 歲，ASA 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前嚴(yán)重高血壓（收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg）；（2）肌酐清除率＜30 mL/min 或需要腎臟替代療法治療終末期腎??；（3）急性心力衰竭；（4）有術(shù)前敗血癥或已經(jīng)接受去甲腎上腺素輸注；（5）需要腎血管手術(shù)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 血壓管理采用隨機(jī)數(shù)字表法將164 例患者分為兩組，即標(biāo)準(zhǔn)化管理組（S 組）：術(shù)中維持MAP不低于65 mmHg 或基礎(chǔ)值80%；個(gè)體化管理組（I 組）：術(shù)中MAP 調(diào)控在基礎(chǔ)值90% ～110%范圍內(nèi)。MAP 低于目標(biāo)MAP 時(shí)，排除因麻醉深度、血容量不足、手術(shù)操作造成的血壓波動(dòng)后給予藥物控制血壓，優(yōu)先給予麻黃堿6 mg/次，連續(xù)給予三次麻黃堿后，MAP 仍低于目標(biāo)MAP，則給予去甲腎上腺素泵注0.003 ～0.3 μg/（kg·min）；若HR ＜50 次/min 且持續(xù)1 min 以上，單次給予阿托品5 ～10 μg/kg；若SBP ≥180 mmHg或MAP ≥110 mmHg時(shí)，單次給予尼卡地平5 ～10 μg/kg，直至血壓達(dá)到目標(biāo)水平。若5 min 后血壓不在目標(biāo)范圍內(nèi)，則剔除該病例。若HR ＞100次/min，靜脈給予艾司洛爾20 ～30 mg/次，直至HR 在60 ～100 次/min 內(nèi)。術(shù)中根據(jù)CVP 調(diào)整輸液速度，維持CVP 在5 ～12 cmH2O，控制輸液在4 ～8 mL/（kg·h），晶體∶膠體=2∶1。

1.3 麻醉方法患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)SpO2、ECG、NIBP 和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）等，并同時(shí)開放上肢外周靜脈通路。局麻下行橈動(dòng)脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（IBP）和中心靜脈壓（CVP）。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，容量控制模式，通氣參數(shù)：潮氣量（VT）6～8 mL/kg［4］、吸呼比（I∶E）1∶2、呼吸頻率（RR）10 ～16 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在35 ～45 mmHg 范圍內(nèi)。麻醉維持：丙泊酚0.07 ～0.15 mg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1 ～0.3 μg/（kg·min）、苯磺順式阿曲庫銨0.1 ～0.2 mg/（kg·h），和0.8% ～1.5%的七氟醚，維持BIS 值在45 ～55 之間。術(shù)中監(jiān)測(cè)鼻咽部的溫度，體溫維持在36.5 ℃～37.2 ℃。術(shù)后所有患者接受靜脈泵自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案：枸櫞酸舒芬太尼2.5 μg/kg+格拉司瓊3 mg 生理鹽水稀釋至100 mL，單次負(fù)荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 劑量0.8 mL，鎖定時(shí)間20 min。術(shù)后送入ICU 患者，帶氣管導(dǎo)管送入ICU；術(shù)后送入PACU患者，術(shù)畢拔出氣管導(dǎo)管，待患者生命體征平穩(wěn)送入PACU 繼續(xù)觀察。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)前（T0）、麻醉后5 min（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)開始后30 min（T3）、60 min（T4）、120 min（T5）、180 min（T6）及手術(shù)結(jié)束（T7）的MAP；記錄術(shù)前術(shù)后血肌酐和胱抑素C 濃度，計(jì)算術(shù)后AKI 發(fā)生率，評(píng)估不同MAP 調(diào)控水平對(duì)術(shù)后早期急性腎損傷的影響；記錄術(shù)后收住ICU例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后30 d 死亡率，評(píng)估不同MAP 調(diào)控水平對(duì)患者預(yù)后的影響。

1.5 AKI 判斷標(biāo)準(zhǔn)采取KDIGO AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腎功能在48 h 內(nèi)迅速降低，血肌酐升高絕對(duì)值＞26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）；或7 d 內(nèi)血肌酐升高超過基線的1.5 倍，或尿量＜0.5 mL/（kg·h）［11］。術(shù)后早期AKI 診斷即術(shù)后48 h 內(nèi)符合上述AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較本研究選擇擬行腹部大手術(shù)老年患者170 例，其中2 例患者腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，放棄手術(shù)治療，1 例術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死，3 例患者失訪。最終164 例患者納入分析。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中血管活性藥用量和心律失常發(fā)生率情況比較除去甲腎上腺素，兩組患者其它血管活性藥物用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。I 組比S 組去甲腎上腺素使用量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)MAP 的比較兩組患者術(shù)中MAP 比術(shù)前均明顯降低（P＜0.05）；與S組比較，I 組患者術(shù)中T1-T7 MAP 明顯升高（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between two groups of patients 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能比較情況S 組患者術(shù)后早期血肌酐及胱抑素C 濃度均較術(shù)前升高（P＜0.05）；I 組術(shù)后早期血肌酐及胱抑素C 濃度顯著低于S 組（P＜0.05）。與S 組比較，I 組術(shù)后早期AKI 發(fā)生率顯著降低（P＜0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后住院情況比較I 組術(shù)后入住ICU 率及術(shù)后住院時(shí)間顯著減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后30 d 死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3 討論

老年患者圍術(shù)期血壓易發(fā)生波動(dòng)，誘發(fā)重要器官缺血損傷，增加圍術(shù)期發(fā)病率和死亡率。圍術(shù)期血壓可以通過血管活性藥物和容量進(jìn)行調(diào)控，但圍術(shù)期血壓調(diào)控的目標(biāo)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示老年腹部大手術(shù)患者，術(shù)中MAP 維持在基礎(chǔ)值90%～110%能明顯降低術(shù)后早期AKI 的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間，有助于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。

表2 兩組患者術(shù)中血管活性藥用量和心律失常發(fā)生率情況比較Tab.2 Comparison of the amount of vasoactive drugs and the incidence of arrhythmia between the two groups ±s

表2 兩組患者術(shù)中血管活性藥用量和心律失常發(fā)生率情況比較Tab.2 Comparison of the amount of vasoactive drugs and the incidence of arrhythmia between the two groups ±s

注:與S 組比較，#P ＜0.05

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表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)MAP 的比較Tab.3 Comparison of MAP between two groups at different intraoperative time points ±s，mmHg

表3 兩組患者術(shù)中不同時(shí)點(diǎn)MAP 的比較Tab.3 Comparison of MAP between two groups at different intraoperative time points ±s，mmHg

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05；與S 組比較，#P ＜0.05

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近幾年，術(shù)中血壓管理問題一直存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的主要點(diǎn)是麻醉患者的最低可接受血壓。越來越多的證據(jù)表明術(shù)中低血壓與術(shù)后AKI 相關(guān)［12-14］。臨床上，術(shù)中血壓管理經(jīng)常以基于人群的低血壓定義為目標(biāo)調(diào)控血壓。但是此血壓調(diào)控水平不一定代表個(gè)體灌注壓力的最佳閾值，針對(duì)患者的生理情況調(diào)控血壓可能更有利于患者的預(yù)后［15-17］。SALMASI 等［18］研究顯示MAP ＜65 mmHg 或MAP相對(duì)基礎(chǔ)值降低20%與術(shù)后急性腎損傷有關(guān)。

FUTIER 等［10］的研究表明，術(shù)中SBP 維持在基礎(chǔ)值90%～110%，能降低術(shù)后多器官功能障礙的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。因此，本研究將MAP 調(diào)控在兩種不同水平，即維持MAP 不低于65 mmHg或基礎(chǔ)值80%和維持MAP 基礎(chǔ)值90%～110%水平，觀察并比較老年腹部大手術(shù)患者術(shù)后早期急性腎損傷發(fā)生率。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能比較情況Tab.4 Comparison of renal function between two groups before and after operation ±s

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后腎功能比較情況Tab.4 Comparison of renal function between two groups before and after operation ±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05；與S 組比較，#P ＜0.05

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表5 兩組患者術(shù)后住院情況比較Tab.5 Comparison of postoperative hospitalization between the two groups 例（%）

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中MAP 維持在基礎(chǔ)值90%～110%能降低術(shù)后早期AKI 的發(fā)生，與FUTIER 等［10］的研究結(jié)果基本一致。由于老年患者腎動(dòng)脈硬化、腎小球基底膜增厚及腎小管萎縮，導(dǎo)致腎儲(chǔ)備減少，所以術(shù)中易受麻醉及手術(shù)的影響出現(xiàn)低血壓，而低血壓是導(dǎo)致患者心肌損傷，急性腎損傷和死亡率增加的重要危險(xiǎn)因素［19-21］。本研究發(fā)現(xiàn)以平均動(dòng)脈壓不低于65 mmHg 或基礎(chǔ)80%為目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化血壓管理，術(shù)中MAP 顯著低于術(shù)前基礎(chǔ)值，而以MAP 基礎(chǔ)值90%～110%為目標(biāo)的個(gè)體化血壓管理，術(shù)中血壓更接近或超過基礎(chǔ)值。因此，術(shù)后早期AKI 發(fā)生率較低的原因，可能與術(shù)中MAP 接近基礎(chǔ)值，保持腎臟良好的灌注有關(guān)。

血胱抑素C 是一種由體內(nèi)有核細(xì)胞恒定產(chǎn)生的，反應(yīng)腎小球?yàn)V過率變化的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，其不受任何外來因素的影響，理論上對(duì)術(shù)后AKI 的診斷較血肌酐更敏感，對(duì)早期識(shí)別AKI 具有重要意義［22］。本研究發(fā)現(xiàn)AKI 患者術(shù)后血胱抑素C明顯升高，這與PATEL等［23］研究結(jié)果相似。因此，血胱抑素C可以用于輔助診斷術(shù)后AKI。

本研究顯示維持MAP 在基礎(chǔ)值90%～110%范圍內(nèi)，心動(dòng)過緩發(fā)生率增加，這可能與去甲腎上腺素升壓的同時(shí)反射性降低心率有關(guān)。維持較高M(jìn)AP 時(shí)，去甲腎上腺素用量顯著增加，可能的原因是同等麻醉與容量治療狀態(tài)下，需要更多的血管活性藥物維持目標(biāo)血壓。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素能通過增加腎血流量，提高腎小球灌注壓，增加腎小球?yàn)V過率，對(duì)腎功能具有一定的保護(hù)作用［24］。這也可能是術(shù)中MAP 維持在基礎(chǔ)值90%～110%，術(shù)后AKI 率較低的原因之一。2014年一項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)后AKI 患者的住院時(shí)間及30 d 死亡率較非AKI 患者顯著增加［25］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中MAP 在基礎(chǔ)值90%～110%范圍內(nèi)，患者術(shù)后入住ICU 率降低、術(shù)后住院時(shí)間縮短，與上述研究結(jié)果基本一致。兩組術(shù)后30 d 病死率無明顯差異，可能與樣本量小有關(guān)，增加樣本量組間病死率的差異可能會(huì)有意義。

本研究尚有一定局限和不足之處，僅觀察MAP 在基礎(chǔ)值90%～110%對(duì)患者術(shù)后48 h AKI 發(fā)生率的影響，未能連續(xù)追蹤患者腎功能變化情況。此外，探討降低老年患者術(shù)后AKI 發(fā)生率的最佳血壓管理水平還需進(jìn)行大樣本研究。

綜上，老年腹部大手術(shù)患者術(shù)中MAP 維持基礎(chǔ)值90%～110%能降低術(shù)后早期急性腎損傷發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù)，對(duì)患者的預(yù)后有一定改善作用。