姜杉 劉超 白明海

[摘要] 骨性Ⅲ類錯(cuò) 是一種以上下頜骨發(fā)育不調(diào)、咬合關(guān)系紊亂、前牙反 為特征的錯(cuò)頜畸形。其畸形因素更多源于頜骨，單純通過正畸手段移動牙齒難以取得較好矯治效果，臨床上常選擇正畸-正頜聯(lián)合治療方式從根本上糾正顱頜面畸形。傳統(tǒng)正畸-正頜聯(lián)合治療因其療程長、治療環(huán)節(jié)復(fù)雜，易出現(xiàn)偏差導(dǎo)致術(shù)后效果不佳、術(shù)后反 復(fù)發(fā)等不良影響。本文報(bào)道1例數(shù)字化技術(shù)輔助正畸-正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類患者的案例，結(jié)合其治療過程及治療效果探討數(shù)字化技術(shù)在正畸-正頜聯(lián)合治療中的應(yīng)用并文獻(xiàn)回顧。

[關(guān)鍵詞] 隱形矯治;正頜手術(shù);去代償;數(shù)字化醫(yī)療;骨性Ⅲ類

[中圖分類號] R783.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0166-05

Digital orthodontics combined with orthognathic treatment for one case of skeletal class Ⅲ and literature review

JIANG Shan1? ?LIU Chao1? ?BAI Minghai2

1.The affiliated Stomatological Hospital of Hu′nan University of Chinese Medicine， Changsha? ?410208， China; 2.Department of Orthodontics， Changsha Stomatological Hospital， Changsha? ?410004， China

[Abstract] Skeletal Class Ⅲ malocclusion is a malocclusion deformity characterized by irregular development of the upper and lower jaws， disordered occlusal relationship， and anterior crossbite. The deformity factors are more derived from the jaws， and it is difficult to achieve better correction results by simply moving the teeth through orthodontic methods. Clinically， the combined orthodontic-orthognathic treatment is often used to fundamentally correct craniomaxillofacial deformities. Traditional orthodontic-orthognathic combined treatment is prone to easy deviations resulting in poor postoperative results， postoperative recurrence of malocclusion due to its long treatment course， and complicated treatment procedures. This article reports a case of digital technology-assisted orthodontics-orthognathic combined treatment of skeletal class Ⅲ patients， discusses the application of digital technology in orthodontic-orthognathic combined treatment， and reviews the literature based on the treatment process and therapeutic effect.

[Key words] Invisible correction; Orthognathic surgery; Decompensation; Digital medicine; Skeletal class Ⅲ

骨性Ⅲ類錯(cuò) 是對顏面部及功能影響較大的一類錯(cuò) 畸形，成年患者通常ANB角小，側(cè)貌不佳，牙槽骨厚度不足，通過正畸掩飾治療僅能糾正覆合覆蓋關(guān)系，無法改善側(cè)貌，且正畸后穩(wěn)定性不佳[1];臨床多選擇正畸-正頜手術(shù)聯(lián)合治療，在糾正咬合的同時(shí)能夠極大改善骨面型，有利于牙周健康及治療后的穩(wěn)定[2-3]。近年來數(shù)字化技術(shù)飛速發(fā)展，在正畸治療中可以使牙齒移動更精準(zhǔn)高效;在正頜手術(shù)中，精確控制手術(shù)移動量更是取得良好術(shù)后效果的關(guān)鍵[4]。本文通過1例使用無托槽隱形矯治技術(shù)結(jié)合數(shù)字化正頜手術(shù)聯(lián)合治療案例，探討數(shù)字化在正畸正頜聯(lián)合治療中的應(yīng)用及相關(guān)影響因素。

1 病例資料

1.1 病史摘要

患者，女，17歲，2018年7月9日接診于長沙市口腔醫(yī)院正畸科，主訴前牙反 11年，近年來自覺影響咀嚼功能及美觀，要求矯治。否認(rèn)家族史，否認(rèn)正畸治療史。

1.2 專科檢查

正面觀：面部不對稱，頦左偏，面下1/3長（圖1a～1b）;側(cè)面觀：凹面型，上頜后縮，下頜前突，高角（圖1c）;口內(nèi)檢查：上牙列I°擁擠，下牙列8 mm散在間隙，32缺失;雙側(cè)磨牙及尖牙完全近中關(guān)系;前牙反覆 3 mm，開 3 mm;上中線基本居中，下中線丟失。（圖1f～1j）關(guān)節(jié)檢查：雙側(cè)關(guān)節(jié)彈響，無壓痛，開口型向左偏斜，開口度基本正常。

1.3 影像學(xué)檢查

曲面斷層片：32缺失;18、38近中阻生;下前牙牙槽骨水平吸收約根長1/3（圖1e）。頭顱側(cè)位片：骨性Ⅲ類，高角，上頜發(fā)育不足，下頜發(fā)育過度（圖1d）。

1.4診斷

骨性Ⅲ類、Angle′s Ⅲ類、高角。

1.5 矯治計(jì)劃

使用無托槽隱形矯治器進(jìn)行術(shù)前正畸，牙齒排列至術(shù)前目標(biāo)位;數(shù)字化導(dǎo)板輔助下行正頜手術(shù)，糾正上下頜骨位置關(guān)系;術(shù)后重新掃描生產(chǎn)矯治器，精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系。結(jié)束矯治后戴保持器維持療效，定期復(fù)查。

該患者面中份發(fā)育不足，受參考點(diǎn)N點(diǎn)（鼻根點(diǎn)）影響，術(shù)后部分測量值較矯治前與標(biāo)準(zhǔn)值差異增加，其臨床上仍是利于軟組織面型及咬合關(guān)系改善

1.6矯治過程

2018年8月14日至2019年8月6日，上頜通過推磨牙向后2.5 mm及前牙IPR獲得間隙排齊牙列，下頜通過散在間隙排齊牙列，橫向去代償調(diào)整牙弓寬度，矢狀向去代償建立5～6 mm反覆蓋，預(yù)留32修復(fù)間隙，達(dá)到手術(shù)目標(biāo)位，準(zhǔn)備行正頜手術(shù)。

牙列基本排齊，建立手術(shù)所需反覆蓋。

2019年8月6日，采集患者數(shù)據(jù)并利用軟件模擬手術(shù)方案，依方案3D打印手術(shù)導(dǎo)板;2019年8月20日根據(jù)方案及導(dǎo)板完成正頜手術(shù)。上頜：LefortⅠ型截骨，以切牙切端為參考，右移1.5 mm，前移2 mm，矢狀面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3°，水平面逆時(shí)針左外旋1°，調(diào)節(jié)頜骨對稱性。下頜：對位終末咬合后，以中切牙切端為參考，右移4.3 mm，上移5.3 mm，后退3.8 mm。

2019年9月27日，術(shù)后恢復(fù)良好，達(dá)到目標(biāo)位置。重新采集資料進(jìn)行術(shù)后矯治，精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系，協(xié)調(diào)覆合覆蓋，預(yù)留32缺失牙修復(fù)間隙。

2020年8月17日，牙齒排列整齊，咬合關(guān)系良好，覆合覆蓋正常，軟組織側(cè)貌及面型得到極大改善，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛及彈響，牙槽骨未見明顯吸收，下頜開閉口運(yùn)動及側(cè)方運(yùn)動功能正常，患者及家長對治療效果滿意，同意結(jié)束治療。術(shù)前正畸12個(gè)月，術(shù)后正畸10個(gè)月，總療程23.5個(gè)月。

2020年11月10日結(jié)束3個(gè)月后回訪，咬合關(guān)系穩(wěn)定，軟組織及關(guān)節(jié)無明顯變化，準(zhǔn)備擇期修復(fù)缺失牙。

2 討論

骨性Ⅲ類錯(cuò) 是正畸治療中難度較大的一類病例，單純正畸治療難以達(dá)到矯治效果，通常采用正畸正頜聯(lián)合治療方案。在術(shù)前正畸中，需要直立傾斜的前牙充分去除牙代償，使手術(shù)能獲得足夠的頜骨移動量，徹底改善骨性關(guān)系，否則下頜骨的后退有限，還可能導(dǎo)致合關(guān)系紊亂，增大術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[5-6];傳統(tǒng)矯治方式受限于上頜骨量，前牙去代償有限，且矢狀向及橫向去代償量需要通過經(jīng)驗(yàn)及模型外科反復(fù)比對制定，容易產(chǎn)生誤差，常出現(xiàn)手術(shù)后上下牙弓匹配不足影響治療效果。隱形矯治器的優(yōu)點(diǎn)在于數(shù)字化方案設(shè)計(jì)及精準(zhǔn)的牙移動控制[7-8]，能模擬手術(shù)后效果參考設(shè)計(jì)橫向去代償量，使上下牙弓手術(shù)后獲得更好的匹配關(guān)系;隱形矯治器除拔牙方案外，還能較好的通過磨牙遠(yuǎn)移提供間隙，給醫(yī)生在方案設(shè)計(jì)上更多選擇[9-10]。針對以上特點(diǎn)，本案例使用無托槽隱形矯治技術(shù)進(jìn)行術(shù)前矯治，上頜通過IPR及推磨牙向后獲得間隙用于去代償，同時(shí)進(jìn)行spee曲線與合平面的整平、上下牙弓寬度的調(diào)整，減少了術(shù)前正畸的時(shí)間，術(shù)前CT示牙根平行度較好，不影響術(shù)中截骨實(shí)施。術(shù)后早期即獲得了較好的覆合覆蓋關(guān)系及咬合關(guān)系，有利于術(shù)后維持穩(wěn)定。

在雙頜正頜手術(shù)中，上頜骨位置相對固定，下頜骨的手術(shù)移動量常以此為參照，同時(shí)上頜骨作為面中份的支柱，不僅影響骨面型突度，還對上頜唇齒關(guān)系、中線、 平面等產(chǎn)生影響，在美學(xué)評價(jià)中具有重要意義;因此，除了恰當(dāng)?shù)姆桨冈O(shè)計(jì)外，術(shù)中能否精準(zhǔn)定位截骨線并準(zhǔn)確移動頜骨是影響最終矯治效果的一個(gè)重要因素。以往的手術(shù)方案需要先通過面弓轉(zhuǎn)移制作患者頜態(tài)模型，再進(jìn)行模型外科及頭影分析制定，不僅工作量大，且過程中容易產(chǎn)生誤差;現(xiàn)今隨著數(shù)字化的發(fā)展，外科醫(yī)生可以通過導(dǎo)入CT數(shù)據(jù)在電腦中生成數(shù)字頜骨模型[11]，結(jié)合臨床資料進(jìn)行模擬手術(shù)，導(dǎo)出數(shù)據(jù)后直接3D打印手術(shù)導(dǎo)板，此方式不僅可以精確量化截骨及移動，還能實(shí)時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)測量數(shù)據(jù)的改變，便于參考調(diào)整治療計(jì)劃[12-13]。肖琪等[14]將16例骨性Ⅲ類患者分成數(shù)字化導(dǎo)板組及模型外科組進(jìn)行相同術(shù)式的手術(shù)，比較術(shù)前術(shù)后各定位點(diǎn)的偏差，發(fā)現(xiàn)數(shù)字化導(dǎo)板組定位更為精準(zhǔn)。因此，使用數(shù)字化技術(shù)在正頜手術(shù)中能更好的控制頜骨移動，獲得良好的術(shù)后效果[15]。

綜上所述，數(shù)字化技術(shù)在正畸正頜聯(lián)合治療中的優(yōu)勢體現(xiàn)在精準(zhǔn)定位及高效移動，可視化的方案設(shè)計(jì)，避免了術(shù)前去代償不足或手術(shù)誤差影響矯治效果，更好的實(shí)現(xiàn)矯治目標(biāo);同時(shí)隱形矯治器極大改善了矯治過程中的舒適度，使患者更易配合治療。需要注意的是，無論正畸還是正頜的方案設(shè)計(jì)都需要綜合患者的情況仔細(xì)推敲，才能最大發(fā)揮數(shù)字化醫(yī)療的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2020-11-30）