基于ERAS理念的帶教模式在護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生核心能力培養(yǎng)中的應(yīng)用研究

林英 戴安 修艷麗 李玉鳳 劉貴廷 齊寶林

[摘要] 目的 探討基于ERAS（Enhance recovery after surgery program，ERAS）理念的帶教模式在護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生（Master of nursing specialist，MNS）核心能力培養(yǎng)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2018年1月至2019年12月在胸外科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的MNS 12名，采用基于ERAS理念的帶教模式進(jìn)行帶教。采用護(hù)理迷你臨床演練評估表（Nursing Mini-Cex）評價MNS的護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、人文關(guān)懷、健康咨詢、組織效能、整體評價，以及MNS的總體得分、學(xué)生和教師的使用測評滿意度結(jié)果對比。采用中國護(hù)士核心能力量表（Competency inventory for registered nurse，CIRN）評價MNS的臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系能力、倫理與法律實踐能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育/咨詢能力、評判性思維/科研能力以及總體得分。 結(jié)果 帶教前后，MNS在Nursing Mini-Cex的測評得分顯示，護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、人文關(guān)懷、健康咨詢、組織效能、整體評價對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;總分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在學(xué)生滿意度和教師滿意度方面，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。MNS在中國護(hù)士核心能力量表的測評得分顯示，臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系能力、倫理與法律實踐能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育/咨詢能力、評判性思維/科研能力、總分對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 基于ERAS理念的帶教模式具有較好的臨床運用效果，能明顯提升護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的護(hù)士核心能力。

[關(guān)鍵詞] ERAS理念;帶教模式;護(hù)理碩士專業(yè);學(xué)位研究生;核心能力培養(yǎng)

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0158-04

Study on the application of teaching mode based on ERAS concept in the cultivation of core competence of master of nursing specialist

LIN Ying1? ?DAI An2? ?XIU Yanli1? ?LI Yufeng1? ?LIU Guiting1? ?QI Baolin1

1.Department of Thoracic Surgery， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011， China; 2.Department of Critical Care Medicine， the People′s Hospital of The Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture， Xishuangbanna? ?666100，? China

[Abstract] Objective To explore the application effect of teaching mode based on enhance recovery after surgery program（ERAS） concept in cultivating the core competence of master of nursing specialist（MNS）. Methods A total of 12 MNS who underwent clinical rotation in thoracic surgery from January 2018 to December 2019 were selected and taught by the teaching mode based on ERAS concept. Nursing Mini-Cex was used to evaluate MNS′s nursing inquiry， nursing physical examination， nursing diagnosis， nursing measures， humanistic care， health consultation， organizational effectiveness and overall evaluation， as well as the overall score of MNS， and the comparison of students′ and teachers′ satisfaction. The competency inventory for registered nurse（CIRN） was used to evaluate MNS′s clinical nursing ability， leadership ability， interpersonal relationship ability， ethics and legal practice ability， professional development ability， education/consultation ability， critical thinking/scientific research ability and the overall scores. Results Before and after teaching， the scores of MNS in Nursing Mini-Cex showed that there was no significant difference in nursing inquiry， nursing physical examination， nursing diagnosis， nursing measures， humanistic care， health consultation， organizational efficiency and overall evaluation（P>0.05）， with statistically significant difference of total score（P<0.05）. In terms of students′ and teachers′ satisfaction， the difference was statistically significant（P<0.05）. The scores of MNS in China Nurses′ Core Competence Scale showed that there were significant differences in clinical nursing ability， leadership ability， interpersonal relationship ability， ethics and legal practice ability， professional development ability， education/consultation ability， critical thinking/scientific research ability and total score（P<0.05）. Conclusion The teaching mode based on ERAS concept has a good clinical application effect， which can obviously improve the core competence of MNS.

[Key words] ERAS concept; Teaching mode; Master of nursing specialist; Graduate students; Cultivation of core competence

2010年國務(wù)院批準(zhǔn)設(shè)置了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位[1]（Master of nursing specialist，MNS），全國護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位教學(xué)指導(dǎo)委員會對MNS的培養(yǎng)目標(biāo)界定為培養(yǎng)具備良好的政治思想素質(zhì)和職業(yè)道德素養(yǎng)，具有本學(xué)科堅實的理論基礎(chǔ)和系統(tǒng)的專業(yè)知識、較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨立解決本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見護(hù)理問題，并具有較強(qiáng)的研究、教學(xué)能力的高層次、應(yīng)用型、專科型護(hù)理專門人才。李崢等[2，3]對MNS核心能力評價指標(biāo)及考核方式進(jìn)行的研究指出，MNS的核心能力指標(biāo)包括臨床護(hù)理、研究、教育能力，倫理決策能力，護(hù)理管理能力，核心能力指標(biāo)考核方式排名第一的是迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）。蔣小平等[4]在MNS培養(yǎng)方案關(guān)鍵要素的構(gòu)建中提出，目前缺乏行之有效的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位實踐環(huán)節(jié)的核心能力培養(yǎng)模式。加速康復(fù)外科[5，6]（Enhance recovery after surgery program，ERAS），其實質(zhì)是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持下，對患者的治療、護(hù)理措施進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化與整合，從而達(dá)到促進(jìn)加速康復(fù)，降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、降低住院時間的目的，ERAS可引領(lǐng)21世紀(jì)現(xiàn)代外科前進(jìn)的發(fā)展方向。護(hù)士在傳統(tǒng)護(hù)理模式向ERAS護(hù)理轉(zhuǎn)變發(fā)展中起著重要的作用[7]，在未來需要更多的外科護(hù)士掌握ERAS理念及其護(hù)理方式，并且要向著專業(yè)化的方向發(fā)展，同時也面臨著巨大的挑戰(zhàn)，因為護(hù)士的角色、工作方式和職責(zé)內(nèi)容等可能隨之發(fā)生改變。本文通過在原有帶教模式的基礎(chǔ)上結(jié)合ERAS理念、MNS培養(yǎng)目標(biāo)、MNS核心能力指標(biāo)、Nursing Mini-Cex考核要求、中國護(hù)士核心能力量表涉及內(nèi)容設(shè)計“基于ERAS理念的胸外科帶教模式”，在12名MNS的實施過程中，取得了較好的運用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院胸外科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的護(hù)理碩士專業(yè)研究生共12名，均為全日制研究生，年齡24～28歲，男2例（17%），女10例（83%），其中3例（25%）學(xué)生具有2～5年的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗，9例（75%）為應(yīng)屆本科畢業(yè)生。參與研究者均簽署知情同意書并報我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)通過。帶教前后時間范圍為2018年1月至2019年12月，MNS輪轉(zhuǎn)時間均為1個月，在輪轉(zhuǎn)前后采用護(hù)理迷你臨床演練評估表、中國護(hù)士核心能力量表進(jìn)行結(jié)果測評。

1.2 方法

1.2.1 成立帶教小組? 帶教小組由胸外科工作人員組成，具體包括1名科室護(hù)士長，2名高年資護(hù)士，1名高年資醫(yī)生。小組成員納入標(biāo)準(zhǔn)：從事胸外科臨床工作≥5年;中級職稱;具有較好的臨床帶教能力。由科室護(hù)士長擔(dān)任小組組長，主要負(fù)責(zé)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生胸外科輪轉(zhuǎn)帶教模式的框架設(shè)計與實施指導(dǎo)。1名醫(yī)生主要負(fù)責(zé)協(xié)助帶教內(nèi)容的完善。2名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)學(xué)生的具體帶教工作。

1.2.2 帶教內(nèi)容確定? 由小組成員根據(jù)胸外科常見疾病以及?？铺攸c，結(jié)合ERAS理念，并參照牡丹江醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院對基本臨床護(hù)理能力訓(xùn)練與考核的總體要求、具體要求進(jìn)行帶教內(nèi)容的編制。由于在胸外科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的過程中，學(xué)生需要按照學(xué)院培養(yǎng)要求，在科室完成護(hù)理業(yè)務(wù)查房、小講課、讀書報告、護(hù)理病歷各1份，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后需進(jìn)行Mini-Cex考核。所以在綜合考慮學(xué)生、科室、學(xué)院等各方面要求后，確立了《基于ERAS理念的胸外科帶教模式》。具體內(nèi)容如下：在預(yù)期達(dá)到目標(biāo)方面包含（1）知識目標(biāo)：深入熟練掌握肺癌、食管癌的病因、病理生理（分類）、臨床分期、臨床表現(xiàn)、輔助檢查判讀、治療方法，采用ERAS理念進(jìn)行護(hù)理評估、診斷/問題、目標(biāo)、措施、評價。掌握胸外科常見疾病的定義、主要臨床表現(xiàn)、處理原則、護(hù)理要點。熟練掌握主動呼吸控制技術(shù)、胸腔閉式引流的目的、操作步驟、注意事項。（2）技能目標(biāo)：能熟練獨立地對肺癌、食管癌患者進(jìn)行護(hù)理評估，實施以患者為中心的加速康復(fù)護(hù)理。能深入做好肺癌、食管癌患者的圍術(shù)期護(hù)理，并選擇完成（肺癌/食管癌）1份詳實的加速康復(fù)護(hù)理計劃。在帶教老師的指導(dǎo)下，熟練進(jìn)行主動呼吸控制技術(shù)、胸腔閉式引流的護(hù)理。基于ERAS理念完成與肺癌、食管癌相關(guān)的護(hù)理業(yè)務(wù)查房、小講課、讀書報告、護(hù)理病歷各1份。在輪轉(zhuǎn)內(nèi)容安排上包括（1）入科第1周，入科第1天：熟悉科室環(huán)境、人員、工作職責(zé);入科第2～3天：由帶教小組對輪轉(zhuǎn)學(xué)生進(jìn)行ERAS理念課程的講解（內(nèi)容包含：ERAS在胸外科護(hù)理領(lǐng)域的研究現(xiàn)況;ERAS運用于肺癌/食管癌患者的實例剖析;ERAS理念下的護(hù)士發(fā)展淺談）;入科4～7天：選擇確定病種（肺癌/食管癌），在帶教老師的指導(dǎo)下，確定患者，并初步制定加速康復(fù)護(hù)理計劃。（2）入科第2周，確定病種以及加速康復(fù)護(hù)理計劃，在帶教老師指導(dǎo)下，圍繞患者開展護(hù)理計劃。且需在帶教老師的指導(dǎo)下，獨立完成4～5張床位的臨床護(hù)理管理。期間需要完成與選擇病種相關(guān)的讀書報告1份。（3）入科第3周，在帶教老師指導(dǎo)下，圍繞患者繼續(xù)開展護(hù)理計劃。且需在帶教老師的指導(dǎo)下，獨立完成4～5張床位的臨床護(hù)理管理。期間需要完成與選擇病種相關(guān)的小講課1次。（4）入科第4周（出科），在帶教小組的指導(dǎo)下，完成患者的護(hù)理計劃;完成護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理病歷的撰寫（1次）;通知學(xué)生導(dǎo)師參加Mini-Cex出科考核。MNS完成中國護(hù)士核心能力量表的填寫。帶教組長針對MNS的輪轉(zhuǎn)情況以及最終的評價結(jié)果，在MNS出科前的最后一天進(jìn)行總結(jié)和建議性評價。在整個輪轉(zhuǎn)過程中，對MNS進(jìn)行出勤考核、輪轉(zhuǎn)意見征詢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用Liu等[8]編制的中國護(hù)士核心能力量表（Competency inventory for registered nurse，CIRN）對MNS進(jìn)行評價。該量表具有良好的信效度。量表的總體Cronbach α 0.908，各維度的Cronbach α系數(shù)范圍為0.718～0.903，內(nèi)容效度為0.852。該量表共包含7個維度（臨床護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)、人際關(guān)系、倫理與法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育/咨詢、評判性思維/科研能力），55個條目，采用Likert 5點計分法，其中“沒有能力”計0分，“有一點能力”計1分，“有一些能力”計2分，“有足夠的能力”計3分，“很有能力”計4分，總分為0～220分，分?jǐn)?shù)越高表示能力越強(qiáng)。評價標(biāo)準(zhǔn)中，總均分及各維度的均分>3分表示能力很高，2～3分表示能力中等，<2分表示能力低。

（2）采用伊靜等[9]改編的護(hù)理迷你臨床演練評估表（Nursing Mini-Cex），包括8個條目：護(hù)理問診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、人文關(guān)懷、健康咨詢、組織效能、整體評價，各項均采取9分制3等級計量評估，1～3分為未符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀。以及直接觀察時間、反饋時間、學(xué)生及教師對該考核方式的滿意度評價，滿意度調(diào)查采用9分制評分，1分表示非常不滿意，9分表示非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Excel對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入整理，應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。計量資料組間比較采用配對樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MNS護(hù)理迷你臨床演練得分結(jié)果

帶教前后，在8個單一條目中結(jié)果對比顯示，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;總分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在學(xué)生滿意度方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在教師滿意度方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.2 MNS中國護(hù)士核心能力得分結(jié)果

護(hù)士核心能力得分結(jié)果顯示，帶教前后臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系能力、倫理與法律實踐能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育/咨詢能力、評判性思維/科研能力、總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

3.1 基于ERAS理念的帶教模式對MNS的臨床護(hù)理能力具有較好的應(yīng)用效果

本研究所得結(jié)果顯示，帶教前后，MNS在Nursing Mini-Cex的測評得分其8個單一條目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;總分對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;在學(xué)生滿意度和教師滿意度方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果說明基于ERAS理念的帶教模式是可取有效的。通過基于ERAS理念的帶教模式，在帶教老師的指導(dǎo)下，針對性地對所負(fù)責(zé)患者進(jìn)行加速康復(fù)護(hù)理計劃的實施，以及在輪轉(zhuǎn)過程中通過圍繞自己負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行讀書報告、小講課、業(yè)務(wù)查房等輪轉(zhuǎn)要求的實施，讓MNS能全程細(xì)致地更加深入地掌握所管患者的護(hù)理情況，不僅能從理論知識方面得到深入有效的研究和學(xué)習(xí)，而且在臨床護(hù)理實踐方面也有了更加全面的實踐。而這些過程都在無形中讓MNS的護(hù)理過程及護(hù)理程序更加合理、過程更加系統(tǒng)和具有邏輯性。MNS在實施護(hù)理計劃和完成輪轉(zhuǎn)作業(yè)任務(wù)的過程中，通過理論聯(lián)系實踐，實踐反哺理論，不僅讓患者能收獲到全面高效的護(hù)理措施，而且MNS在較長時間段內(nèi)和患者及其家屬進(jìn)行溝通及在帶教小組的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理計劃的實施，進(jìn)一步提升MNS在人文關(guān)懷、健康咨詢、護(hù)理程序?qū)嵤┓矫娴鹊哪芰?，提升MNS的臨床護(hù)理能力，最終獲得較好的Nursing Mini-Cex考核結(jié)果。

3.2 基于ERAS理念的帶教模式有利于提升MNS的護(hù)士核心能力

本研究結(jié)果顯示，在帶教前后，MNS的領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系能力、倫理與法律實踐能力、專業(yè)發(fā)展能力、臨床護(hù)理能力、教育/咨詢能力、評判性思維/科研能力及總分對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明基于ERAS理念的帶教模式可有效提升MNS的護(hù)士核心能力。該帶教模式是從MNS所需要的核心能力，以及胸外科當(dāng)前護(hù)理發(fā)展前沿和科室真實情況進(jìn)行制定的，使得MNS的輪轉(zhuǎn)過程更加具有針對性和深入性，廖穎等[10]研究結(jié)果亦指出從臨床實際出發(fā)進(jìn)行帶教，帶教效果更加有效。雖然在胸外科的輪轉(zhuǎn)時間只有短短的1個月，但是根據(jù)MNS的輪轉(zhuǎn)要求以及MNS輪轉(zhuǎn)過程中需要培養(yǎng)的各項核心能力為導(dǎo)向進(jìn)行帶教計劃的實施，讓MNS能更加全面良好地培養(yǎng)自身的綜合素養(yǎng)。尤其是在確定病種以后，根據(jù)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理（從加速康復(fù)護(hù)理計劃、業(yè)務(wù)查房、小講課、讀書報告統(tǒng)一病種），讓MNS能更加深入地針對患者信息進(jìn)行全面化的考量，不僅讓MNS的輪轉(zhuǎn)摒棄了既有的淺顯輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)形式，而且讓MNS的輪轉(zhuǎn)內(nèi)容更加具有深度和更加有利于提升MNS的護(hù)士核心能力。

3.3 基于ERAS理念的帶教模式更加符合MNS的培養(yǎng)要求

通過結(jié)合培養(yǎng)學(xué)院對MNS的輪轉(zhuǎn)要求以及結(jié)合加速康復(fù)外科的理念、科室真實工作狀況制定的帶教模式，讓MNS能具備較好的前瞻性護(hù)理理念，培養(yǎng)其高級護(hù)理實踐的綜合素養(yǎng)，更加符合當(dāng)前學(xué)者對于MNS的培養(yǎng)理念。劉增霞等[11]在關(guān)于MNS的研究結(jié)果指出，MNS當(dāng)前在各個院校實施的標(biāo)準(zhǔn)不一，臨床實踐存在輪轉(zhuǎn)時間不統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)不一致，實踐內(nèi)容沒有規(guī)范化的要求，臨床實踐評價標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題。蔣小平等[4]研究亦指出，當(dāng)前我國在MNS培養(yǎng)過程中，缺乏行之有效的實踐環(huán)節(jié)的核心能力培養(yǎng)模式。而一名合格的MNS應(yīng)該是基于臨床實踐能力的綜合體，不僅需要具備良好的臨床實踐能力，而且還需要具備較好的專業(yè)知識、循證護(hù)理、領(lǐng)導(dǎo)管理、教育咨詢、臨床科研、人際溝通、護(hù)理質(zhì)量控制、團(tuán)隊協(xié)作等[12-14]能力。MNS的設(shè)置就是需要培養(yǎng)具有碩士學(xué)位的臨床?？谱o(hù)士，如何將MNS與專科護(hù)士進(jìn)行有效的銜接，一直是護(hù)理高等教育的研究熱點[13，14]。而本研究通過采用統(tǒng)一的時間，即MNS進(jìn)入科室后，根據(jù)每一周的要求進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，并按照時間節(jié)點要求上交相關(guān)作業(yè)。輪轉(zhuǎn)內(nèi)容統(tǒng)一化，不再以既有的模糊要求為參照（未明確什么時候上交小講課、讀書報告、護(hù)理病歷等作業(yè)，何時完成護(hù)理業(yè)務(wù)查房等），而是具體到周計劃當(dāng)中，把輪轉(zhuǎn)內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化，保證輪狀過程的規(guī)范統(tǒng)一性。培養(yǎng)內(nèi)容更加全面，通過明確授課時間和授課內(nèi)容并結(jié)合當(dāng)前MNS需要具備的能力要求，對其進(jìn)行胸外科護(hù)理倫理與法律案例的講解、ERAS在胸外科護(hù)理領(lǐng)域的研究現(xiàn)況、ERAS運用于肺癌/食管癌患者的實例剖析、ERAS理念下的護(hù)士發(fā)展淺談等內(nèi)容，讓MNS在胸外科輪轉(zhuǎn)過程中，能有更加全面高效的培養(yǎng)。耿敬等[15]的研究指出應(yīng)加強(qiáng)對MNS制訂個性化臨床實踐計劃、細(xì)化臨床實踐考核標(biāo)準(zhǔn)，而基于ERAS理念的帶教模式不僅細(xì)化了臨床實踐計劃內(nèi)容，統(tǒng)一了考核標(biāo)準(zhǔn)（Nursing Mini-Cex），而且實施效果相比既往研究結(jié)果較好[16]，分析原因可能和帶教老師指導(dǎo)MNS的經(jīng)驗增加、帶教小組的構(gòu)成更加完善、帶教模式培養(yǎng)內(nèi)容更加契合MNS核心能力有關(guān)。

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（收稿日期：2020-08-14）