中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙的臨床效果

余鴿 徐方忠 湯路瀚 蔡晶晶

[摘要] 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的臨床效果。 方法 選取2018年6月至2019年6月在杭州某大型中西醫(yī)結(jié)合三甲醫(yī)院診斷為ADHD的6～12歲患兒63例，分為治療組33例（心脾兩虛證15例，肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢證18例）及對(duì)照組30例，進(jìn)行病例對(duì)照研究。治療組在西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)四診及自編中醫(yī)評(píng)定表辨證后入組，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療;對(duì)照組經(jīng)西醫(yī)診斷后，采用鹽酸托莫西汀治療及常規(guī)行為治療。兩組在治療前及治療16周后分別比較Conner多動(dòng)指數(shù)、兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表總分、Simon任務(wù)評(píng)價(jià)。 結(jié)果 治療前兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后治療組Conner多動(dòng)指數(shù)、兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表總分、Simon任務(wù)錯(cuò)誤個(gè)數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組根據(jù)中醫(yī)量表及中醫(yī)四診分為心脾兩虛組和肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢組，治療后三組Conner多動(dòng)指數(shù)、兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表總分、Simon任務(wù)錯(cuò)誤個(gè)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療能更好地改善ADHD患兒的執(zhí)行功能、注意缺陷和行為障礙。

[關(guān)鍵詞] 穴位;個(gè)體化治療;中西醫(yī)結(jié)合;注意缺陷多動(dòng)障礙

[中圖分類號(hào)] R729? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）07-0030-04

Clinical efficacy of integrated Chinese and western medicine individualized treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder

YU Ge1? ?XU Fangzhong1? ?TANG Luhan1? ?CAI Jingjing2

1.Department of Clinical Psychology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China; 2.Department of Applied Psychology， Zhejiang Sci-tech University， Hangzhou? ?310018， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of integrated Chinese and western medicine individualized treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）. Methods Case-control studies were applied， and all the subjects were children aged 6 to 12 years who were diagnosed as ADHD in a large hospital of integrated Chinese and western medicine in Hangzhou from June 2018 to June 2019. A total of 63 cases were divided into the treatment group（n=15， with deficiency of both heart and spleen pattern; n=18， with liver and kidney yin deficiency and liver-yang hyperactivity pattern） and the control group（n=30）. The treatment group was divided into two groups according to the four diagnoses of TCM and self-made TCM evaluation form on the basis of western medicine diagnosis， and gave integrated Chinese and western medicine individualized treatment. The control group was treated with tamoxifen hydrochloride and conventional behavioral therapy after western medicine diagnosis. Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and Simon task evaluation of the two groups were evaluated before treatment and 16 weeks after treatment. Results There were no significant differences between the two groups in each index before treatment（P>0.05）. After treatment， Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and the number of mistake in Simon task were statistically significant lower in the treatment group than in the control group（P<0.05）. According to the four diagnoses of TCM and self-made TCM evaluation form， the treatment group was divided into deficiency of both heart and spleen group and liver and kidney yin deficiency and liver-yang hyperactivity group. After treatment， The differences were statistically significant in Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and the number of mistake in Simon task of the three groups（P<0.05）. Conclusion Individualized treatment of integrated Chinese and western medicine can better improve the executive function， attention deficit and behavior disorder of children with ADHD.

[Key words] Acupoint; Individualized treatment; Integrated Chinese and western medicine; Attention deficit hyperactivity disorder

注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention defect hyperactivity disorder，ADHD）是一種兒童期常見(jiàn)的精神疾病。根據(jù)美國(guó)精神病協(xié)會(huì)制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-V）標(biāo)準(zhǔn)，ADHD表現(xiàn)為持續(xù)的注意缺陷和（或）多動(dòng)-沖動(dòng)模式，干擾患兒的功能或發(fā)育，且有關(guān)癥狀在12歲前即出現(xiàn)，存在于2個(gè)或更多的場(chǎng)合之中。ADHD主要分為多動(dòng)型、注意缺陷型和混合型三類。目前ADHD的發(fā)病率約為10%[1]，嚴(yán)重影響患兒兒童期的學(xué)習(xí)生活與社會(huì)功能。為更好地改善患兒的病情，盡早進(jìn)行干預(yù)和治療，本研究在西醫(yī)常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證分型，對(duì)ADHD患兒進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療，以探索更適合ADHD患兒的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月在杭州某大型中西醫(yī)結(jié)合三甲醫(yī)院被診斷為ADHD的6～12歲患兒63例，隨機(jī)分為治療組33例及對(duì)照組30例。治療組男24例，女9例;平均年齡（7.83±1.56）歲;病程7個(gè)月至4年1個(gè)月，平均（18.76±11.71）個(gè)月。對(duì)照組男20例，女10例;平均年齡（7.65±1.61）歲;病程8個(gè)月至3年5個(gè)月，平均（17.41±10.90）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師診斷，符合DSM-V兒童ADHD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②視力或矯正視力正常，無(wú)色盲或色弱，右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病、廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、精神病性障礙、高血鉛、物質(zhì)中毒和嚴(yán)重鐵、鋅、鎂、鈣缺乏所引起的神經(jīng)行為發(fā)育障礙[2-4]。本研究通過(guò)該三甲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有入組ADHD兒童均自愿參與研究，其家長(zhǎng)知曉并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

根據(jù)中醫(yī)古籍資料及文獻(xiàn)等，采用文獻(xiàn)分析法分析常見(jiàn)的ADHD中醫(yī)證型，明確各證型的共性與特殊性，并結(jié)合西醫(yī)臨床實(shí)際，參考國(guó)內(nèi)多動(dòng)癥中醫(yī)證型量表，編制ADHD中醫(yī)評(píng)定表。ADHD中醫(yī)評(píng)定表將ADHD分為五個(gè)證型，分別為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，痰熱內(nèi)擾，肝火上炎，心脾兩虛，心腎不足;其中心脾兩虛證對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷表現(xiàn)為注意缺陷型，肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢證對(duì)應(yīng)的西醫(yī)診斷表現(xiàn)為混合型和多動(dòng)型。經(jīng)兩位副主任中醫(yī)師評(píng)定，ADHD中醫(yī)評(píng)定表的Kappa系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.55～0.78，具有較好的評(píng)定者一致性。

對(duì)照組進(jìn)行西醫(yī)治療與常規(guī)治療。予患兒口服托莫西汀，同時(shí)對(duì)其家長(zhǎng)進(jìn)行疾病健康宣教，記錄患兒的日常行為，并進(jìn)行行為矯正治療。治療組進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療。予患兒口服托莫西汀，對(duì)表現(xiàn)為注意缺陷型的患兒進(jìn)行注意力訓(xùn)練，采用VR眼鏡及程序進(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）注意力訓(xùn)練，根據(jù)患兒的配合程度完成2～4組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練最少30 min，16次為1療程;對(duì)表現(xiàn)為多動(dòng)型的患兒，采用家庭治療（FBT）和行為矯正治療，家庭治療2周1次，行為矯正治療以代幣制為主，與患兒約定獎(jiǎng)懲形式;對(duì)混合型表現(xiàn)的患兒，兩種方法酌情并用。同時(shí)，中醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)辨證和ADHD中醫(yī)評(píng)定表對(duì)患兒進(jìn)行耳穴壓豆和穴位刺激分型治療，穴位刺激采用日本產(chǎn)的穴位調(diào)控機(jī)，電療參數(shù)為連續(xù)波，頻率2 Hz，強(qiáng)度20 mA，20 min/次，1～2次/d，肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢證患兒予勞宮、神門、涌泉穴位刺激，心脾兩虛證患兒予百會(huì)、四神聰、大陵穴位刺激;根據(jù)不同證型取穴進(jìn)行耳穴壓豆，以王不留行籽貼壓在耳部相應(yīng)的位置，家屬按壓3～5次/d，有痛感即可。兩組均治療16周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Conner簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷（ASQ）? ASQ包括10個(gè)多動(dòng)的常見(jiàn)癥狀條目，一般稱ASQ為泛指的Conner多動(dòng)指數(shù)。ASQ采用四級(jí)評(píng)分法（0，1，2，3），如問(wèn)卷總分>15分，即認(rèn)為有多動(dòng)障礙的可能性。

1.3.2 兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表[5]? 目前運(yùn)用較多的兒童行為問(wèn)卷為Conner′s等，但在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中仍然有不貼合臨床表現(xiàn)之處。本科室根據(jù)已有的兒童行為評(píng)定問(wèn)卷，結(jié)合多動(dòng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床診治多動(dòng)癥的經(jīng)驗(yàn)，編制了新的多維度兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表，經(jīng)多次修訂，確定該量表共78題及10個(gè)維度，其命名（常模）分別為：注意穩(wěn)定性（7.24±4.97）分、沖動(dòng)性（1.24±1.83）分、自控性（3.13±2.85）分、多動(dòng)性（1.41±1.85）分、行為盲目性（1.01±1.62）分、既往史（0.30±0.76）分、品德問(wèn)題（0.52±0.99）分、沖突性（0.11±0.40）分、干擾性（1.87±1.45）分、規(guī)范性（0.13±0.40）分，總分（16.94±11.88）分;因重測(cè)信度不適合該量表，故采用分半信度（α=0.78），提示該量表具有良好的信度。

1.3.3 執(zhí)行功能任務(wù)測(cè)驗(yàn)（Simon任務(wù)）? 多篇文獻(xiàn)針對(duì)ADHD兒童的執(zhí)行功能障礙進(jìn)行過(guò)研究[6-9]，其中Simon任務(wù)是ADHD干擾抑制研究中常用的范式[10-11]。Simon任務(wù)指相關(guān)的刺激采用同一感覺(jué)通道進(jìn)行加工（如顏色或形狀），讓被試進(jìn)行左或右的手動(dòng)按鍵判斷;這種刺激出現(xiàn)的位置與指定的反應(yīng)鍵位置不一致的條件比一致的條件反應(yīng)更慢、錯(cuò)誤率更高的現(xiàn)象就是Simon效應(yīng)。

本研究為在灰色背景上注視紅色“+”點(diǎn)，目標(biāo)刺激為黑色箭頭，選取鍵盤上的“F”和“J”鍵貼上對(duì)應(yīng)的向左、向右箭頭，目標(biāo)刺激分為3個(gè)水平：一致（如出現(xiàn)在屏幕左側(cè)的指向左的箭頭，反應(yīng)按左鍵）;不一致（如出現(xiàn)在屏幕右側(cè)的指向左的箭頭，反應(yīng)按左鍵）;中性（如出現(xiàn)在屏幕中間的指向左的箭頭，反應(yīng)按左鍵）。練習(xí)包括15個(gè)試次，正式試驗(yàn)階段包含60個(gè)一致試次、60個(gè)不一致試次、60個(gè)中性試次，共180試次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

治療前兩組患兒各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后治療組Conner多動(dòng)指數(shù)、兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表總分、Simon任務(wù)錯(cuò)誤個(gè)數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不同證型分組觀察指標(biāo)比較

治療組根據(jù)中醫(yī)量表及中醫(yī)四診分為心脾兩虛組和肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢組，治療后三組Conner多動(dòng)指數(shù)、兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表總分、Simon任務(wù)錯(cuò)誤個(gè)數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體陰陽(yáng)保持對(duì)立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)關(guān)系，是保證人體精神情志活動(dòng)和軀體活動(dòng)正常的關(guān)鍵，如果陰陽(yáng)失調(diào)，則容易導(dǎo)致神不寧、志無(wú)恒、情無(wú)常、意不固、性急躁等狀況。一般認(rèn)為ADHD的基本病機(jī)是臟腑陰陽(yáng)平衡失調(diào)，即陽(yáng)動(dòng)有余，陰?kù)o不足。臟腑病變主要表現(xiàn)在心、肝、脾、腎四臟，病性以虛為主，也可能因虛致實(shí)，出現(xiàn)痰熱、陽(yáng)亢、瘀血、火旺的實(shí)證表現(xiàn)[12]。人體是個(gè)有機(jī)的整體，心、肝、脾、腎四臟功能之間密切相關(guān)。心、肝、脾、腎四臟分屬五行中的火、木、土、水，五行中，火生土即心生脾，心陽(yáng)溫煦脾土，助脾運(yùn)化，若心陰不足，則脾氣運(yùn)化失調(diào)，易致智力發(fā)育緩慢，學(xué)習(xí)能力下降;木克土，肝氣條達(dá)可以疏泄脾氣之壅滯，肝氣升發(fā)太過(guò)則脾失健運(yùn)，痰熱壅盛，擾動(dòng)心神，易出現(xiàn)手足多動(dòng)、情緒不穩(wěn)等癥狀[13];木生火，木為火之“母”，肝火上炎，母病及子，易致心火有余，心神不寧，出現(xiàn)神思渙散、注意力不集中等癥狀;土克水，脾氣運(yùn)化水液，可防腎水泛濫，若脾氣虛衰，則無(wú)以制腎水，水多不能疏泄，反克脾土，致水泛土潰，脾氣運(yùn)化失調(diào)，易致智力發(fā)育緩慢;水克火，如果腎水上濟(jì)于心，可以防止心火之亢烈，但當(dāng)腎水無(wú)以制火時(shí)，則心火有余，易致沖動(dòng)多動(dòng)、注意渙散等癥狀;水生木，如果腎虛，則腎水不能涵木而肝陽(yáng)易亢，易致注意力不集中、任性固執(zhí)、多動(dòng)易怒，故心、脾、腎的虛弱和肝的亢盛易致注意力集中困難、手足活動(dòng)過(guò)多、情緒不穩(wěn)易沖動(dòng)等癥狀。臨床根據(jù)ADHD的三大核心癥狀（注意缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)）將ADHD分為多動(dòng)型、注意缺陷型和混合型3種表現(xiàn)。有研究結(jié)果顯示，多動(dòng)型患兒證型以熱證、實(shí)證為主，注意缺陷型患兒證型以虛癥為主，混合型患兒的證型表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜[14]。借鑒以往的分型方法及中醫(yī)辨證分析，本研究將ADHD的中醫(yī)辨證與癥狀表現(xiàn)分型相結(jié)合，編制中醫(yī)評(píng)定量表，對(duì)ADHD患兒進(jìn)行辨證分型，選取表現(xiàn)為注意缺陷型的心脾兩虛證患兒及表現(xiàn)為混合型和多動(dòng)型的肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢證患兒，進(jìn)行個(gè)體化治療。

ADHD的治療早期以西藥為主，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在其治療發(fā)展中也起到了不小的作用，但長(zhǎng)期以來(lái)爭(zhēng)論不一。目前，更多的研究趨向于對(duì)ADHD患兒進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，多在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，如小兒推拿、中藥經(jīng)方等，取得了一定的成效[15-18]，但由于患兒的分型表現(xiàn)及中醫(yī)證型不同，同樣的中西醫(yī)結(jié)合治療方法并不適用于所有患兒。本研究針對(duì)ADHD患兒進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療，在西醫(yī)診斷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，因考慮實(shí)用性和便捷性，中醫(yī)治療以耳穴壓豆和穴位刺激為主，在以往相關(guān)研究的基礎(chǔ)上[19-20]，肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢證患兒予勞宮、神門、涌泉穴位刺激，心脾兩虛證患兒予百會(huì)、四神聰、大陵穴位刺激，同時(shí)刺激其耳廓相應(yīng)穴位，通過(guò)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)平衡、刺激神經(jīng)中樞，以調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制功能，從而達(dá)到改善皮質(zhì)功能活動(dòng)的目的[21]。另外，針對(duì)不同西醫(yī)表現(xiàn)的患兒給予相應(yīng)的心理治療和干預(yù)方法，例如針對(duì)注意缺陷型患兒，采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）進(jìn)行治療[22-23];針對(duì)多動(dòng)型患兒，采用家庭治療（FBT）和行為矯正治療。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組Conner多動(dòng)指數(shù)、兒童多動(dòng)癥行為家長(zhǎng)評(píng)定量表總分、Simon任務(wù)錯(cuò)誤個(gè)數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療能更好地改善ADHD患兒的執(zhí)行功能、注意缺陷和行為障礙。另外，有研究結(jié)果顯示，患兒干擾抑制缺陷與行為障礙呈正相關(guān)，與注意缺陷不相關(guān)[24];但本研究結(jié)果顯示，對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化治療后，其注意缺陷與干擾抑制缺陷程度均下降，二者是否存在相關(guān)性值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療能更好地改善ADHD患兒的執(zhí)行功能、注意缺陷和行為障礙。因ADHD患兒較難收集，且治療脫落率較高，本研究存在樣本量少、中醫(yī)證型覆蓋不全、訓(xùn)練及治療方法連續(xù)性不足等局限，今后將在本研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)做進(jìn)一步的研究，以期更好地幫助ADHD患兒及其家屬。

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（收稿日期：2020-03-14）