股內(nèi)收肌切斷術(shù)+髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭壞死患者的近期療效

秦為

[摘要] 目的 探討股內(nèi)收肌切斷術(shù)（HAA）+髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）治療晚期股骨頭壞死（ONFH）患者的近期療效。 方法 回顧性分析2013年1月至2018年1月于我院接受診治的晚期ONFH患者48例，按照手術(shù)方式不同，分為觀察組（n=26）與對(duì)照組（n=22），觀察組行HAA+HA，對(duì)照組行HA，比較兩組一般情況、術(shù)前及術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度、股內(nèi)收肌攣縮及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組住院時(shí)間為（7.45±2.12）d，低于對(duì)照組的（9.14±2.36）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后1周，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分疼痛[（38.12±6.54）分]、功能[（39.15±7.74）分]、活動(dòng)范圍[（4.57±0.62）分]、畸形評(píng)分[（3.77±0.42）分]及總分[（85.57±9.18）分]均高于對(duì)照組的（33.51±5.72）分、（32.48±6.96）分、（4.12±0.59）分、（3.12±0.56）分、（74.46±8.95）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度為（44.82±5.17）°，高于對(duì)照組的（36.65±5.82）°;術(shù)后股內(nèi)肌攣縮評(píng)分為（6.76±1.75）分，低于對(duì)照組的（15.28±3.84）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為15.38%、18.19%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 HAA聯(lián)合HA術(shù)用于晚期ONFH患者，可以改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度，降低股內(nèi)肌攣縮程度，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 股骨頭壞死;股內(nèi)收肌切斷術(shù);髖關(guān)節(jié)置換術(shù);近期療效

[中圖分類號(hào)] R658.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）06-0096-04

Short-term curative effect of hip adductor amputation combined with hip arthroplasty in the treatment of osteonecrosis of the femoral head

QIN Wei

Second Department of Orthopedics， Qianjiang Central Hospital in Hubei Province， Qianjiang? ?433100， China

[Abstract] Objective To explore the short-term curative effect of hip adductor amputation（HAA） combined with hip arthroplasty（HA） in the treatment of advanced osteonecrosis of the femoral head（ONFH）. Methods A total of 48 patients with advanced ONFH who were diagnosed and treated in our hospital from January 2013 to January 2018 were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into the observation group（n=26） and the control group（n=22）. The observation group received HAA+HA， and the control group received HA. The general hospitalization status， Harris score of the hip joint before and one week after the operation， hip abduction range， femoral adductor contracture， and surgical complications between the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in operation time， operative blood loss， and hospitalization expenditure between the two groups（P>0.05）. The hospitalization time of the observation group was（7.45±2.12）d， which was lower than（9.14±2.36） d of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. One week after surgery， the observation group′s hip joint Harris scores including pain（38.12±6.54） points， function was（39.15±7.74） points， range of motion was（4.57±0.62）points， deformity score was（3.77±0.42） and total score was（85.57±9.18） points points were higher than those （[33.51±5.72] points， [32.48±6.96]points， [4.12±0.59] points， [3.12±0.56]points， and [74.46±8.95] points） of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The hip abduction range of the observation group was（44.82±5.17）°， higher than that of the control group（36.65±5.82）°. The intrathoracic muscle contracture score（6.76±1.75） points of the observation group was lower than that（15.28±3.84） points of the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group and the control group was 15.38% and 18.19%， respectively， with no significant difference（P>0.05）. Conclusion HAA combined with HA surgery for patients with advanced ONFH can improve the hip joint function，increase hip abduction range， reduce the degree of intrafemoral muscle contracture，and does not increase the incidence of complications.

[Key words] Femoral head necrosis; Hip adductor amputation; Hip arthroplasty; Short-term curative effect

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又名股骨頭缺血性或無菌性壞死，指因股骨頭動(dòng)脈血供受損或中斷，靜脈瘀滯導(dǎo)致的骨細(xì)胞、骨髓成分死亡及修復(fù)，繼而引起股骨頭結(jié)構(gòu)變化乃至塌陷，最終使髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛并功能障礙的病理過程[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Hip arthroplasty，HA）指采用外科手術(shù)切除病變髖關(guān)節(jié)，并以人工假體替代，從而維持髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能，目前在類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖臼破壞及ONFH等疾病中均有應(yīng)用[3-4]。股內(nèi)收肌攣縮在ONFH患者中常見，可造成髖關(guān)節(jié)周圍肌力失衡，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，而股內(nèi)收肌切斷術(shù)（Hip adductor amputation，HAA）是改善股內(nèi)收肌攣縮的手段，可促進(jìn)關(guān)節(jié)外展、外旋等活動(dòng)及穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)[5]。本研究采取HAA聯(lián)合HA治療ONFH患者，旨在觀察其近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2018年1月潛江市中心醫(yī)院骨二科收治的48例ONFH患者臨床資料，按照手術(shù)方式不同，分為觀察組（n=26）與對(duì)照組（n=22），其中觀察組男17例，女9例，年齡43～71歲，平均（54.12±10.24）歲，病程2～11年，平均（5.33±2.76）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.67±2.58）kg/m2;病變側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)11例;病因：創(chuàng)傷性8例，激素性7例，酒精性5例，其他6例;臨床分期：Ⅳ期16例，Ⅴ期10例。對(duì)照組男15例，女7例，年齡42～67歲，平均（52.84±9.65）歲，病程2～10年，平均（5.14±2.68）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（24.54±2.47）kg/m2;病變側(cè)：左側(cè)12例，右側(cè)10例，病因：創(chuàng)傷性7例，激素性5例，酒精性6例，其他4例;臨床分期：Ⅳ期15例，Ⅴ期7例。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ONFH診斷標(biāo)準(zhǔn)且分期為臨床Ⅳ期及以上[6];年齡75歲以下;單側(cè)股骨頭壞死;首次行HA術(shù);無手術(shù)禁忌證;簽署手術(shù)知情同意書且配合治療;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病;患有心、腦、肺等嚴(yán)重臟器疾病;發(fā)病前已存在肢體障礙;處于妊娠或哺乳階段;病程較短且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限;不配合后期隨訪;臨床資料不全。

1.2 方法

兩組術(shù)前均行血常規(guī)、生化、凝血、血型等實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖、下肢靜脈彩超等影像學(xué)檢查，由同組高年資醫(yī)師制定手術(shù)方案，均選用生物固定型假體，采取全麻下髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。

觀察組行HAA+HA，方法如下：①HAA：患者全麻后取仰臥位，患側(cè)屈膝，髖關(guān)節(jié)外展;常規(guī)消毒后，于大腿根部、腹股溝內(nèi)側(cè)沿長收肌走向切開，切口長2～3 cm，依次切開皮膚皮下深筋膜，使長收肌腱暴露，然后向外牽拉長收肌，使短收肌、閉孔神經(jīng)淺支暴露，切斷長、段收縮肌緊張肌束，注意保護(hù)閉孔神經(jīng)淺支，有明顯松弛感、外展?jié)M意后，切口逐層縫合。②HA：患者取側(cè)臥位，沿臀大肌纖維方向經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)作長弧形切口，切口長12 cm左右，切開闊筋膜張肌、臀大肌，牽開臀中肌，暴露外旋肌群并切斷、縫線標(biāo)記，斜行切開髖關(guān)節(jié)囊，股骨頭脫位后，使髖關(guān)節(jié)、股骨大粗隆處暴露，將圓韌帶止點(diǎn)切除，髖臼銼至松質(zhì)骨面見均勻點(diǎn)狀出血，選型號(hào)合適假體，以前傾15°～20°、外展44°～55°角度置入髖臼假體，股骨截骨面暴露后，髓腔擴(kuò)髓，X光機(jī)透視滿意后，將股骨柄假體置入，采用試模股骨頭復(fù)位關(guān)節(jié)，并檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)松緊度、患肢長度、有無脫位等情況，檢查結(jié)果滿意后，安裝股骨頭假體，使髖關(guān)節(jié)復(fù)位，大量生理鹽水沖洗后，置入引流管，將切口逐層縫合并包扎，連接負(fù)壓吸引器，手術(shù)結(jié)束。

對(duì)照組行HA，手術(shù)方式同觀察組，兩組術(shù)后均有抗感染、預(yù)防深靜脈血栓、功能鍛煉等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1周采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分系統(tǒng)[7]評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分表可分為疼痛（得分0～44分）、功能（包括生活能力、行走能力，得分0～47分）、活動(dòng)范圍（得分0～5分）及畸形（得分0～4分）4個(gè)維度，總分0～100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。③髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度及股內(nèi)肌攣縮評(píng)分髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度即下肢直立與患側(cè)肢體最大外展角度，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師測量后取平均值;股內(nèi)肌攣縮程度參考股內(nèi)肌攣縮評(píng)分表[8]，根據(jù)患者疼痛、內(nèi)收肌壓痛、肢體長度改變、局部緊張程度、外展角度及外旋角度等水平進(jìn)行評(píng)分，總分0～30分，得分越高，則患者股內(nèi)收肌攣縮程度越嚴(yán)重，其中23～30分視為嚴(yán)重股內(nèi)收肌攣縮，以上兩組數(shù)據(jù)測量均于患者手術(shù)前、手術(shù)后1周完成。④并發(fā)癥：觀察兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)時(shí)間、Harris評(píng)分等計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)照進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]列出，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校驗(yàn)χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

術(shù)后1周，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分疼痛、功能、活動(dòng)范圍、畸形評(píng)分及總分均顯著高于術(shù)前（P<0.05），且觀察組改善幅度高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度及股內(nèi)肌攣縮程度比較

術(shù)后1周，兩組髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度均顯著高于術(shù)前，股內(nèi)肌攣縮評(píng)分均顯著低于術(shù)前（P<0.05），且觀察組升高或降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

我國ONFH患病率約在萬分之五到萬分之十一，以中青年居多，其發(fā)病病因復(fù)雜，可分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩類，創(chuàng)傷性如髖部挫傷或扭傷、股骨頭頸骨折等，非創(chuàng)傷性如長期使用激素、慢性酒精中毒、自身免疫病等[9-10]。ONFH是骨科常見且難治疾病，其早中期治療手段多樣，包括脈沖電磁場治療、中西藥物治療、高壓氧治療等非手術(shù)治療及髓芯減壓術(shù)、骨瓣植入等保留股骨頭的手術(shù)治療，但對(duì)于晚期ONFH患者而言，HA是最好的治療手段[11]。ONFH患者因股骨頭塌陷、肢體短縮，使股內(nèi)肌群收縮，可影響股骨頭血運(yùn)、增加髖關(guān)節(jié)壓力。而有研究發(fā)現(xiàn)，HA有誘發(fā)或加重股內(nèi)收肌攣縮情況，因此，有研究主張對(duì)術(shù)前嚴(yán)重股內(nèi)收肌攣縮患者行HAA[12]。本研究對(duì)ONFH患者采取HAA聯(lián)合HA治療，取得了較好療效。

本研究顯示，采用HAA+HA的觀察組與行HA的對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院時(shí)間低于對(duì)照組，說明行HAA聯(lián)合HA有利于縮短降低患者住院時(shí)間，同時(shí)不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。分析原因，通常行HAA耗時(shí)5～10 min，失血10～25 mL，但在未先行HAA的常規(guī)HA中，因股內(nèi)肌攣縮，患者術(shù)中試模、安裝假體及復(fù)位較困難，其手術(shù)切口需延長，且暴露時(shí)間后延，直接可增加術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間，故兩組在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組住院時(shí)間低于對(duì)照組，可能與觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好有關(guān)，兩組住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與觀察組手術(shù)項(xiàng)目增加但住院時(shí)間縮短等相關(guān)。術(shù)后1周，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分疼痛、功能、活動(dòng)范圍、畸形評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度高于對(duì)照組，股內(nèi)肌攣縮評(píng)分低于對(duì)照組，說明行HAA聯(lián)合HA后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。ONFH患者因股骨頭塌陷、肢體縮短等原因，股內(nèi)肌群處于收縮狀態(tài)。而術(shù)后，因大力拔伸牽引、假體植入，股內(nèi)收肌群處于牽拉狀態(tài)，兩種因素均可以導(dǎo)致股內(nèi)收肌攣縮[13]，而股內(nèi)收肌攣縮能增加髖臼與股骨頭間壓力，加重股骨頭缺血壞死，進(jìn)而加重疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，臨床上緩解股內(nèi)肌攣縮可以采取功能鍛煉、物理治療、小針刀等手段，但有時(shí)效果不盡如人意，且增加康復(fù)時(shí)間、治療費(fèi)用等[14]。本研究行HAA時(shí)，對(duì)股內(nèi)收肌采取不完全切斷方式，僅將攣縮肌束切斷，能有效緩解股內(nèi)收肌攣縮，因而改善因內(nèi)收肌攣縮造成的疼痛、外展活動(dòng)受限、內(nèi)外側(cè)肌力不平衡等，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，其改善肌攣縮作用更為直接有效[15]。故觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。另外，本研究顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因，假體松動(dòng)、髖關(guān)節(jié)脫位、切口感染等是HA術(shù)后相對(duì)常見的并發(fā)癥，而且患者容易出現(xiàn)內(nèi)收肌攣縮，加重并發(fā)癥;行HAA后，患者內(nèi)收肌攣縮得到有效改善，但手術(shù)部位解剖原因，患者出現(xiàn)精索損傷、陰囊血腫、會(huì)陰區(qū)疼痛、大腿血腫等風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管本研究顯示，行對(duì)晚期ONFH患者行HAA聯(lián)合HA術(shù)，其效果較好，但存在病例數(shù)少、觀察時(shí)間較短等限制，后期需擴(kuò)大研究樣本，進(jìn)一步評(píng)價(jià)其中遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，晚期ONFH患者采取HAA聯(lián)合HA術(shù)，能更好地改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度，緩解股內(nèi)肌攣縮，且并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床參考應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-09-28）