三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的臨床療效

唐曉宇　吳剛　馬冕　鄧朋　樊犇　吳建東

[摘要] 目的 探討三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)在三叉神經(jīng)痛患者治療中的安全性和有效性。 方法 選取2016年11月至2020年9月我院收治的三叉神經(jīng)痛患者63例，其中采用三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療的30例設為觀察組，采用中醫(yī)電針治療的33例患者設為對照組，對比分析兩組患者的治療效果。 結(jié)果 觀察組中癥狀緩解26例，總有效率為86.67%（26/30），對照組癥狀緩解21例，總有效率為63.64%（21/33），觀察組明顯高于對照組（P<0.05）;觀察組平均隨訪時間為（20.53±12.41）個月，1例出現(xiàn)復發(fā)（3.33%），對照組隨訪時間為（18.41±10.48）個月，復發(fā)率為36.36%（12/33），復發(fā)率明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組1例發(fā)生腦脊液漏，對照組無特殊并發(fā)癥。 結(jié)論 微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛安全有效，術(shù)中應注意辨別責任血管，充分減壓三叉神經(jīng)以提高手術(shù)療效并減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 三叉神經(jīng)痛;微血管減壓術(shù);責任血管;并發(fā)癥

[中圖分類號] R651.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0071-04

Clinical efficacy of trigeminal nerve microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia

TANG Xiaoyu1? ?WU Gang1? ?MA Mian1? ?DENG Peng1? ?FAN Ben2? ?WU Jiandong1

1.Department of Neurosurgery， Suzhou Municipal Hospital affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou? ?215002，China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Suzhou Municipal Hospital affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou? ?215002， China

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of microvascular decompression of trigeminal nerve in the treatment of patients with trigeminal neuralgia. Methods A total of 63 patients with trigeminal neuralgia treated in our hospital from November 2016 to September 2020 were collected and studied. Among them， 30 patients treated with microvascular decompression of trigeminal nerve were set as the observation group， and 33 patients treated with electroacupuncture of traditional Chinese medicine were set as the control group. The therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed. Results The total effective rate was 86.67%（26/30） in the observation group， and 63.64% （21/33） in the control group. The observation group was significantly higher than the control group（P<0.05）. The average follow-up time of the observation group was （20.53±12.41） months， and 1 case had recurrence （3.33%）. The follow-up time of the control group was （18.41±10.48） months， and the recurrence rate was 36.36% （12/33）. The recurrence rate in the treatment group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case in the observation group， and there was no special complication in the control group. Conclusion Microvascular decompression is safe and effective in the treatment of trigeminal neuralgia. Attention should be paid to identify the responsible vessels and decompress the trigeminal nerve sufficiently to improve the curative effect and reduce complications.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Offending vessel; Complication

三叉神經(jīng)痛（Trifacial neuralgia，TN）是以三叉神經(jīng)支配區(qū)皮膚突發(fā)的，陣發(fā)性疼痛為主要特征的一種神經(jīng)功能性疾病，其發(fā)病率大約為4～5/10萬[1]。由于疼痛劇烈，往往會對工作生活造成嚴重影響。TN的病因復雜，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性，繼發(fā)性TN可由橋小腦角區(qū)占位，包括顱內(nèi)腫瘤、多發(fā)性硬化及三叉神經(jīng)的脫髓鞘病變等引起。而原發(fā)性TN的病因目前仍有爭議，其中血管壓迫學說被廣泛的接受：三叉神經(jīng)在半月結(jié)至入腦干處的感覺根被血管壓迫，造成三叉神經(jīng)脫髓鞘改變并發(fā)生異常放電而引起劇烈疼痛。乙狀竇后入路行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD）是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛主要的治療方式，但因其病因多樣、責任血管判斷困難等原因?qū)е卵芯拷Y(jié)果不盡相同。本研究旨在分析三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年11月至2020年9月南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院收治的TN患者63例，其中采用MVD治療的30例設為觀察組，男18例，女12例，年齡46～77歲，平均（60.91±8.43）歲，平均病程（39.43±5.12）個月;采用中醫(yī)電針治療（Electro-acupuncture，EA）的33例患者設為對照組，其中男15例，女18例，年齡43～81歲，平均（64.31±9.22）歲，平均病程（36.34±5.13）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學醫(yī)學倫理會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合原發(fā)性TN的診斷標準：①陣發(fā)性及反復的發(fā)作;②有明確的間歇期且間歇期完全正常;③有“扳機點”及明確的誘發(fā)動作;④三叉神經(jīng)功能完全正常[2];（2）具有完整的臨床及隨訪資料。排除標準：（1）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者;（2）合并其他顱腦疾病者;（3）嚴重肝腎功能不全或因全身性疾病無法耐受手術(shù)者;（4）無法配合、中途退出，無完整臨床資料者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組? 氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，頭頸前屈，上半身抬高使乳突處于最高位。必要時術(shù)前留置腰大池引流管以輔助暴露三叉神經(jīng)。取患側(cè)耳后發(fā)際內(nèi)直切口，切開后銑開小骨窗，咬骨鉗進一步向外暴露至橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角下緣?！癈”形切開硬腦膜，翻向乙狀竇，顯微鏡下暴露小腦延髓池和小腦橋腦池，釋放腦脊液并暴露顱神經(jīng)。對三叉神經(jīng)進腦干處至Meckel腔區(qū)域行全程探查。辨認責任血管后，使用Teflon纖絲墊入責任血管與三叉神經(jīng)之間，確保固定穩(wěn)妥。如未發(fā)現(xiàn)明確責任動脈，則妥善處理可疑的小血管或回流靜脈，充分松解周圍的蛛網(wǎng)膜。使用可吸收縫線嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復位，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組? 患者取健側(cè)臥位，選擇面部下關(guān)穴、風池穴、翳風穴、迎香穴、合谷穴、外關(guān)穴。單支痛，加印堂穴、陽白穴、魚腰穴;二支痛加口禾髎穴、顴髎穴、四白穴;三支痛者加承漿穴。針具采用0.25 mm×40 mm毫針。皮膚常規(guī)消毒后，用指切法進針，行針采用平補平瀉手法。得氣后，采用華佗牌SDZ-Ⅱ型電針儀連接翳風穴與下關(guān)穴，采用疏密波，強度以患者能承受為宜。留針30 min。治療每日一次，10 d為一個療程，共2個療程，間隔1 d。

1.3 療效評價及隨訪

根據(jù)巴羅神經(jīng)病學研究所（Barrow neurologic institute，BNI）疼痛評分表對療效進行評估。Ⅰ級：無痛，不需服藥;Ⅱ級：偶爾痛，不需服藥;Ⅲ級：輕度疼痛，可用藥物控制;Ⅳ級：輕度疼痛，無法用藥物緩解;Ⅴ級：重度疼痛或疼痛未緩解[3]。在治療后的3個月、6個月及1年進行門診或電話隨訪。顯效：Ⅰ級;有效：Ⅱ～Ⅳ級;無效：Ⅴ級。復發(fā)：Ⅰ～Ⅲ級轉(zhuǎn)變?yōu)棰簟跫墶?/p>

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組中有25例患者疼痛顯著緩解（Ⅰ級），1例明顯緩解（Ⅱ級），總體有效率（Ⅰ～Ⅳ級）86.67%，4例患者疼痛未緩解（Ⅴ級），二期行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù);對照組中，9例患者顯著緩解（Ⅰ級），12例患者有緩解（Ⅱ～Ⅲ級），總體有效率（Ⅰ～Ⅳ級）為63.64%，兩組間總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

觀察組平均隨訪時間（20.53±12.41）個月，1例患者在術(shù)后第5個月出現(xiàn)復發(fā)并再次接受了手術(shù)治療;對照組平均隨訪時間（18.41±10.48）個月，12例患者出現(xiàn)疼痛復發(fā)并進一步治療，觀察組復發(fā)率顯著低于對照組（χ2=10.469，P=0.010）。見表2。

觀察組出現(xiàn)1例腦脊液漏，對照組無特殊并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

原發(fā)性TN的病因尚無統(tǒng)一認識，多數(shù)學者認為持續(xù)的動脈搏動損傷了三叉神經(jīng)并導致其發(fā)生脫髓鞘改變，進而引起神經(jīng)沖動的異常傳導，最終引起三叉神經(jīng)痛。但部分患者在接受MVD手術(shù)后，疼痛延遲緩解甚至無緩解，近來研究發(fā)現(xiàn)無疼痛癥狀者也可能存在血管對神經(jīng)的壓迫，部分TN患者卻未見血管壓迫[4]。目前主要的治療方式有藥物治療、手術(shù)治療以及中醫(yī)中藥治療等。藥物治療是首選的治療方式，包括卡馬西平、苯妥英、加巴噴丁、巴氯芬和氯硝西泮等在內(nèi)的抗癲癇藥物已經(jīng)廣泛應用于臨床，以卡馬西平的療效優(yōu)最佳，被認為是藥物治療的金標準[5]，70%患者的癥狀可以達到完全緩解[6]。但隨著病程的延長，藥物療效趨于減弱，加大劑量的同時也增加了藥物的毒副作用如：困倦、頭暈和注意力不集中等，嚴重者會出現(xiàn)骨髓抑制導致粒細胞缺乏癥、再生障礙性貧血等[7]。以下情況下應考慮手術(shù)干預：（1）足量、聯(lián)合使用三種藥物治療后疼痛仍無法緩解;（2）無法耐受藥物帶來的不良反應或疼痛復發(fā)。觀察組中，患者均先口服卡馬西平并逐漸加大劑量，多數(shù)患者無法耐受藥物不良反應而決定行手術(shù)治療。外科手術(shù)的治療方式包括三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)、經(jīng)皮微球囊壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)術(shù)以及經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)等，其中三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)應用的最多。20多年來的臨床研究表明，針灸也是治療TN的有效治療手段，整體有效率較高，其療效已得到廣泛認可[8]。已有多項研究證明電針治療有改善局部微循環(huán)，抑制異常放電，阻止疼痛因子傳導等多重作用[9-10]。本研究顯示，微血管減壓術(shù)與電針療法對TN均有較好的療效，但MVD的長期療效明顯優(yōu)于電針治療。MVD主要通過顯微操作將血管從受壓的神經(jīng)上移開，解除了血管對神經(jīng)的壓迫以緩解臨床癥狀。該術(shù)式經(jīng)多次改良效果明顯提升，一項研究表明，超過70%的患者在MVD術(shù)后癥狀得到了長期的緩解[11]，MVD的療效取決于年齡、伴隨疾病、血管壓迫情況等多種因素，術(shù)者技巧尤為重要[12]。

本研究中患者均行磁共振斷層血管成像（Magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）檢查，它能夠清晰顯示顱神經(jīng)與責任血管的解剖關(guān)系[13]，這對擬定手術(shù)方案及術(shù)中辨認責任血管意義重大。TN的責任血管多為小腦上動脈、小腦前下動脈及其分支、基底動脈等，椎-基底動脈作為責任動脈常見于男性、高齡以及高血壓病患者中，小動脈的壓迫常見于年輕患者。永存原始三叉動脈作為責任動脈亦有報道[14]。單純靜脈及蛛網(wǎng)膜的粘連、肥厚等也是重要的發(fā)病原因[15]。與報道一致，觀察組病例中主要責任血管為小腦上動脈、小腦前下動脈、巖上靜脈及其屬支。有3例患者未發(fā)現(xiàn)明確的動脈或靜脈血管壓迫，考慮為周圍蛛網(wǎng)膜增厚與神經(jīng)形成緊密粘連，形成對神經(jīng)的壓迫，遂對周圍蛛網(wǎng)膜行分離及松解，術(shù)中應做到對三叉神經(jīng)入腦干區(qū)、腦池段、近Meckel囊區(qū)充分暴露并全程探查。在MVD術(shù)中，巖上靜脈經(jīng)常是手術(shù)入路中的障礙，也可能是引起三叉神經(jīng)受壓的責任血管。后顱窩手術(shù)中保留靜脈的通暢回流十分重要，但是在乙狀竇后入路中巖上靜脈的保留與否仍無一致意見。巖上靜脈閉塞可能導致出血、腦組織腫脹、梗死以及腦積水等。但為了術(shù)中更好地顯示三叉神經(jīng)，常將巖上靜脈的分支離斷。觀察組中，有6例是巖上靜脈壓迫導致的TN，對其中3例的巖上靜脈小分支切斷后予以墊開。另外3例因是巖上靜脈主干，遂予以保留，而對感覺根行部分切斷術(shù)，術(shù)后患者面部疼痛消失，且未出現(xiàn)明顯腦水腫、梗死等嚴重并發(fā)癥。

相關(guān)靜脈的處理應注意以下幾個方面：（1）應從靜脈匯入巖上竇的遠端處進行電凝，以防靜脈皺縮并撕裂，導致無法控制的出血。（2）使用雙極電凝時，功率應從小開始，逐步觀察效果。避免過緊的夾持血管并滴注生理鹽水，防止焦痂形成。（3）靜脈周圍的蛛網(wǎng)膜應充分松解，游離出目標靜脈后再行操作，防止誤傷周圍組織。（4）擺放體位時應注意抬高上半身使靜脈塌陷，術(shù)中隨時調(diào)整手術(shù)床傾斜角度，避免怒張的靜脈加大手術(shù)難度。MVD術(shù)后存在一定的復發(fā)率，Lee等[4]發(fā)現(xiàn)，MVD術(shù)后第一年的復發(fā)率達14%，此后為2%～3.5%/年，原因往往是責任血管辨認失誤而未能有效的減壓。在觀察組中，有4例患者術(shù)后即刻效果不佳，1例患者隨訪中疼痛再發(fā)。本研究認為可通過以下幾點降低復發(fā)率：術(shù)中應對三叉神經(jīng)應做到多角度、全方位的探查，避免遺漏責任動脈，做出單純靜脈壓迫的判斷應慎重;蛛網(wǎng)膜的分離及松解應全程且徹底，防止墊入Teflon棉后在局部產(chǎn)生過大張力;術(shù)者應做到仔細、輕柔，避免出血導致術(shù)后蛛網(wǎng)膜粘連，形成新的壓迫;關(guān)閉硬膜前充分沖洗，減少血性刺激，減少粘連的發(fā)生。觀察組中1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)頭高臥位，腰大池引流1周后鼻漏消失。故應在術(shù)前關(guān)注患者乳突氣房發(fā)育情況，手術(shù)結(jié)束前使用骨蠟封閉氣房并嚴密縫合硬腦膜以防腦脊液漏。

綜上所述，相較于電針治療，MVD具有較高的有效性及較低的復發(fā)率，對治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有重要的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1] Katusic S，Williams DB，Beard M，et al.Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia：Similarities and differences， Rochester，Minnesota，1945-1984[J].Neuroepidemiology，1991，10（5-6）：276-281.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會功能神經(jīng)外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師，分會功能神經(jīng)外科專家委員會，等.三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識[J].中華外科雜志，2015，53（9）：657-664.

[3] 王勇，營光旭，李月喜.微血管減壓術(shù)與球囊壓迫術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的效果對比[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2020，23（16）：1434-1438.

[4] Lee A，McCartney S，Burbidge C，et al.Trigeminal neuralgia occurs and recurs in the absence of neurovascular compression[J].Journal of Neurosurgery，2014，120（5）：1048-1054.

[5] McQuay H，Carroll.Anticonvulsant drugs for management of pain：A systematic review[J].BMJ，1995，311：1047-1052.

[6] Zakrzewska JM，Linskey ME.Trigeminal neuralgia[J].BMJ Clin Evid，2014，6：1207.

[7] Al-Quliti KW.Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia.The pharmacological and surgical options[J].Neurosciences （Riyadh）.Medical Services Division，Ministry of Defence，2015，20（2）：107-114.

[8] 陳玲.近5年針灸治療三叉神經(jīng)痛的研究進展與探討[J].光明中醫(yī)，2017，32（3）：455-458.

[9] 劉余，陳裕彬，陳俊軍.三叉神經(jīng)痛臨床治療近況[J].中醫(yī)藥導報，2009，15（6）：102-104.

[10] 梁艷，曾亮，高曉悅，等.電針對嗎啡成癮大鼠中樞多巴胺受體的影響[J].上海針灸雜志，2018，37（3）：324-329.

[11] Ko AL，Ozpinar A，Lee A，et al.Long-term efficacy and safety of internal neurolysis for trigeminal neuralgia without neurovascular compression[J].Neurosurg，2015，122（5）：1048-1057.

[12] Akkaya E，Gokcil Z，Erbas C，et al.A clinical analysis of microvascular decompression surgery with sacrification of the superior petrosal venous complex for trigeminal neuralgia：A single-surgeon experience[J].Turkish Neurosurgery，2020，30（1）：83-88.

[13] 張偉，周小熳.三叉神經(jīng)痛影像學檢查結(jié)果與微血管減壓術(shù)療效分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2018，15（5）：337-345.

[14] Miki K，Natori Y，Mori M，et al.Trigeminal neuralgia caused by a persistent? primitive trigeminal artery variant and superior cerebellar artery[J].NMC Case Report Journal，2019，6（4）：101-103.

[15] 郝楊，于炎冰，張瑜廉，等.非動脈壓迫因素導致三叉神經(jīng)痛的顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019， 35（3）：255-258.

（收稿日期：2020-11-17）