不同劑量地塞米松對(duì)老年全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

馮安琪,劉 楠,樸美花,苑 野,裴愛(ài)月,馮春生△

(1.西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，西安 710004;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，長(zhǎng)春 130021; 3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心，長(zhǎng)春 130021)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變及記憶受損[1]。較多因素會(huì)導(dǎo)致POCD，有研究證實(shí)，手術(shù)及麻醉所造成的炎性反應(yīng)能夠?qū)е律窠?jīng)元發(fā)生退行性改變，引發(fā)POCD[2]。地塞米松為長(zhǎng)效類糖皮質(zhì)激素，其有抑制免疫炎性反應(yīng)的作用。有研究顯示，地塞米松對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能具有保護(hù)作用[3]。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，糖皮質(zhì)激素對(duì)海馬可塑性的影響與劑量呈現(xiàn)倒U型量效關(guān)系，高劑量或者低劑量能夠?qū)W(xué)習(xí)及記憶功能產(chǎn)生損傷，而中劑量則產(chǎn)生相反的作用[4]。本研究探討不同劑量地塞米松對(duì)老年全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)POCD的影響，以期為臨床方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2010年6月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院行單側(cè)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的300例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于60歲；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(3)依從性較好；(4)初中及以上學(xué)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常或意識(shí)障礙；(2)伴有嚴(yán)重心腦血管、肺疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，內(nèi)分泌及代謝性疾病，凝血系統(tǒng)異常；(3)視覺(jué)及聽(tīng)力障礙；(4)手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者及家屬知情同意。將患者分為對(duì)照組(99例)、低劑量組(100例)和高劑量組(101例)，3組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射1.5～2.5 mg/kg丙泊酚注射液，2～3 μg/kg芬太尼注射液，1.5 mg/kg順阿曲庫(kù)銨注射劑。麻醉維持：泵注丙泊酚注射液、瑞芬太尼注射液，BIS維持在40～60，PaO2>98%，呼氣末CO2濃度30～35 mm Hg。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，1.5～2.0 μg/kg的舒芬太尼注射液，0.25 mg/kg的地佐辛注射液，25 mg的多拉司瓊注射液，0.5 mL的自控鎮(zhèn)痛量，15 min的鎖定時(shí)間。高劑量組：在誘導(dǎo)前30 min，靜脈注射0.15 mg/kg的地塞米松注射液；低劑量組：在誘導(dǎo)前30 min，靜脈注射0.05 mg/kg的地塞米松注射液；對(duì)照組：在誘導(dǎo)前30 min，靜脈注射等容量的生理鹽水。

表1 3組患者一般資料和術(shù)中情況比較

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄各組患者POCD發(fā)生率，按照文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表(MMSE)評(píng)分較基礎(chǔ)值降低2分可以診斷為POCD；(2)于術(shù)前及術(shù)后1、5 d進(jìn)行MMSE評(píng)分，總分0～30分，評(píng)分越高表示智力狀況越好；(3)于術(shù)前及術(shù)后1、5 d，監(jiān)測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者POCD發(fā)生率及MMSE評(píng)分比較

高劑量組POCD發(fā)生率明顯低于低劑量組與對(duì)照組(P<0.05)，低劑量組與對(duì)照組的POCD發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、5 d，低劑量組與對(duì)照組的MMSE評(píng)分均較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，高劑量組的MMSE評(píng)分無(wú)明顯變化(P>0.05)；術(shù)后5 d，高劑量組的MMSE評(píng)分明顯高于低劑量組與對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1、5 d，低劑量組與對(duì)照組的MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組患者手術(shù)前后 MMSE 評(píng)分和POCD發(fā)生率的比較

2.2 各組患者血清TNF-α、S100β及NSE水平比較

術(shù)前，各組血清TNF-α、S100β及NSE水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、5 d，低劑量組與對(duì)照組的血清TNF-α、S100β及NSE水平均較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，但是組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d，高劑量組的血清TNF-α、S100β及NSE水平均較術(shù)前明顯增高(P<0.05)，但是明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后5 d，高劑量組的血清TNF-α、S100β及NSE水平均較術(shù)前無(wú)明顯改變(P>0.05)，但是明顯低于低劑量組與對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3～5。

表3 各組患者不同時(shí)間血清S100β水平比較

表4 各組患者不同時(shí)間血清NSE水平比較

表5 各組患者不同時(shí)間血清TNF-α水平比較

3 討 論

有研究證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)，能夠刺激炎性因子通過(guò)多條途徑進(jìn)入大腦，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生炎性反應(yīng)，造成神經(jīng)元發(fā)生退行性改變，對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生損傷[6-7]。HEIN等[8]研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子能夠?qū)ν挥|前膜及突觸后膜所在的樹(shù)突產(chǎn)生影響，對(duì)神經(jīng)元突觸的可塑性產(chǎn)生變化，從而損傷術(shù)后認(rèn)知功能。因此對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性反應(yīng)進(jìn)行抑制，能夠降低POCD的發(fā)生。

TNF-α的生物學(xué)活性特別復(fù)雜，涉及免疫調(diào)控、感染與炎性反應(yīng)，是在全身麻醉手術(shù)中被最早釋放的炎性因子，能夠作為神經(jīng)細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物[9]。S100-β是由腦內(nèi)活化膠質(zhì)細(xì)胞分泌的一種酸性鈣結(jié)合蛋白，是星形膠質(zhì)細(xì)胞激活的標(biāo)志之一；作為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞液的主要成分，具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中主要影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)、繁殖和分化，維持鈣穩(wěn)定，對(duì)學(xué)習(xí)記憶等發(fā)揮一定的作用[10]。NSE是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)元的損傷進(jìn)行反映。

地塞米松作為一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有較強(qiáng)的抗炎作用，2～20 mg是其臨床常用量。有研究顯示，0.2 mg/kg的地塞米松能夠明顯增加POCD發(fā)生率，而0.1 mg/kg的地塞米松對(duì)POCD發(fā)生率沒(méi)有明顯影響[11]。不同劑量的糖皮質(zhì)激素可能會(huì)對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生不同的影響。有研究顯示，高劑量的地塞米松通過(guò)增加淀粉樣前蛋白來(lái)誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)及海馬區(qū)神經(jīng)元的凋亡，導(dǎo)致認(rèn)知功能的損害[12]；也有研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素與認(rèn)知功能之間呈倒U型曲線關(guān)系，這可能是由于不同濃度的糖皮質(zhì)激素與不同的受體相結(jié)合而產(chǎn)生了不同的作用[13]。本研究中，高劑量組的POCD發(fā)生率明顯低于低劑量組與對(duì)照組，而低劑量組與對(duì)照組之間無(wú)明顯差異，說(shuō)明高劑量地塞米松能夠明顯降低POCD發(fā)生率，而低劑量地塞米松對(duì)POCD發(fā)生率無(wú)明顯影響。術(shù)后1 d，高劑量組的血清TNF-α、S100β及NSE水平明顯低于對(duì)照組；術(shù)后5 d，高劑量組明顯低于低劑量組與對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1、5 d，低劑量組與對(duì)照組之間無(wú)明顯差異，說(shuō)明高劑量地塞米松能夠明顯降低血清TNF-α、S100β及NSE水平，而低劑量地塞米松則無(wú)明顯影響，與文獻(xiàn)的報(bào)道并不一致。

綜上所述，0.15 mg/kg地塞米松能夠降低老年全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)POCD的發(fā)生率，其機(jī)制可能與改善血清TNF-α、S100β及NSE水平有關(guān)，合理使用地塞米松能夠改善患者術(shù)后情況。