握力測(cè)量在惡性腫瘤患者入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的應(yīng)用價(jià)值研究 *

盧 婷，應(yīng)燕萍，徐 誼，趙慧函，何 雨，凌 瑛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530021)

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與感染性并發(fā)癥發(fā)病率、病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、生活質(zhì)量及不良臨床結(jié)局密切相關(guān)[1-2]。因此，早期通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，判定患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或是否存在營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證至關(guān)重要。NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查于2002年首次發(fā)表[3],是唯一以“是否改善臨床結(jié)局”為判定標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，并通過12篇RCT文獻(xiàn)開發(fā)，128篇RCT文獻(xiàn)驗(yàn)證[4]，被歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) (ESPEN) 和中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) (CSPEN) 推薦作為癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具之一，且已廣泛應(yīng)用[5-6]。但NRS-2002作為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，也存在一定的局限性，如臥床的患者無法測(cè)量體重，水腫、腹水等情況會(huì)影響體重的測(cè)量，造成NRS-2002不適用而漏篩等情況。握力是評(píng)價(jià)全身肌肉力量的一個(gè)重要指標(biāo)[7]，可以在身體組成參數(shù)變化之前識(shí)別營(yíng)養(yǎng)剝奪的影響[8]。大量研究證實(shí)，握力與患者的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[9-11]，但握力測(cè)量作為惡性腫瘤患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的預(yù)測(cè)指標(biāo)及其臨界值卻鮮有報(bào)道。在前期研究中[12]，筆者發(fā)現(xiàn)性別、年齡是惡性腫瘤患者握力的影響因素，因此，本研究擬通過橫斷面調(diào)查惡性腫瘤患者的握力及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)測(cè)量指標(biāo)情況，探討握力在惡性腫瘤患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的臨界值，為握力測(cè)量篩查惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2019年10月至2020年1月在廣西兩家三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科住院的腫瘤患者為研究對(duì)象，所有對(duì)象均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于或等于18歲；意識(shí)清楚，可接受動(dòng)作性指令，能進(jìn)行言語交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神或認(rèn)知障礙性疾?。婚L(zhǎng)期肢體疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎；因神經(jīng)功能損害而影響到上肢力量；正在參加其他研究；嚴(yán)重水腫；患有偏癱、神經(jīng)肌肉疾病、骨關(guān)節(jié)病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2019(KY-E-143)]。

1.2 方法

1.2.1握力測(cè)量

采用CAMRY：EH101型電子握力計(jì)(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司)測(cè)量。指導(dǎo)患者用優(yōu)勢(shì)手進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)患者手型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整握距，握力計(jì)勿與身體和衣物接觸，囑患者竭力握握力計(jì)，研究者讀取握力計(jì)表盤顯示數(shù)據(jù)。

1.2.2人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)

2名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員測(cè)量患者身高、體重、臂圍、小腿圍。參照我國(guó)身體體重指數(shù)(BMI)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[13]。臂圍測(cè)量方法：上臂自然下垂，肌肉放松，取肩峰至尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)處測(cè)量。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

采用NRS-2002 評(píng)價(jià)觀察對(duì)象入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況，包括疾病有關(guān)評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)評(píng)分和年齡評(píng)分，評(píng)分大于或等于3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<3分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本次共納入490例惡性腫瘤患者，其中男249例，女241例；呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤79例，乳腺惡性腫瘤108例，頭頸惡性腫瘤78例，消化系統(tǒng)惡性腫瘤145例，血液惡性腫瘤39例，其他類型惡性腫瘤41例；身高(160.66±10.95)cm，體重(57.12±9.35)kg，BMI(22.01±3.16)kg/m2，小腿圍(32.68±3.38)cm，臂圍(24.75±2.83)cm，握力(27.08±9.24)kg；存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)229例，無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)261例。

2.2 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下惡性腫瘤患者握力及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較

在男性患者中，不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下患者的年齡、體重、BMI、小腿圍、臂圍、握力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在女性患者中，不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下患者的體重、BMI、小腿圍、臂圍、握力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)下惡性腫瘤患者握力及人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)比較

2.3 惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及握力的相關(guān)性分析

雙變量Pearson相關(guān)分析顯示，體重、BMI、小腿圍、臂圍、握力與患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，而與年齡呈正相關(guān)(P<0.01)，見表2。

表2 惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)與人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及握力的相關(guān)性

2.4 惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

本研究將患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)作為因變量，以單因素分析中有意義的變量(年齡、體重、BMI、臂圍、小腿圍、握力)為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析。回歸分析顯示，不管是男性患者還是女性患者，握力均是惡性患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，見表3。

表3 惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的logistic回歸分析

2.5 握力和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線分析

握力預(yù)測(cè)男性青年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的ROC曲線下面積(AUC)為0.859，靈敏度為81.1%，特異度為79.4%；男性老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的AUC為0.800，靈敏度為80.6%，特異度為69.2%，見圖1。握力預(yù)測(cè)女性青年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的AUC為0.867，靈敏度為84.4%，特異度為75.3%；女性老年患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的AUC為0.901，靈敏度為83.3%，特異度為93.35%，見圖2。以NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分為依據(jù)，根據(jù)約登指數(shù)的最大切點(diǎn)為判斷營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的臨界值，結(jié)果顯示：男性青年握力小于32.2 kg，男性老年握力小于26.9 kg，女性青年握力小于21.3 kg，女性老年握力小于20.5 kg，可以判斷惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

A：青年；B：老年。

A：青年；B：老年。

3 討 論

40%～80%的惡性腫瘤患者由于疾病進(jìn)展和治療結(jié)果而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，20%的惡性腫瘤患者因營(yíng)養(yǎng)不良死亡，而非腫瘤本身[14]。所以,在腫瘤的治療中,及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,進(jìn)而為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者及時(shí)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù),對(duì)提高治療效率、生存質(zhì)量及生存率有重要意義[15]。但是，傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)篩查手段需要熟練且訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員來進(jìn)行評(píng)估，需要花費(fèi)較多時(shí)間，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量，同時(shí)對(duì)一些臥床或者水腫、存在腹水等體重不準(zhǔn)確的患者來說還存在一定的缺陷。握力測(cè)量作為營(yíng)養(yǎng)篩查方法可提供多種優(yōu)勢(shì)，其是非侵入性的，快速且易于使用，便攜且便宜，不需要熟練的技術(shù)人員。與其他營(yíng)養(yǎng)篩查工具相比，其另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是無須測(cè)量體重，因此可以篩查臥床或存在水腫、體液潴留的患者。使用握力測(cè)量篩選營(yíng)養(yǎng)狀況的另一個(gè)特點(diǎn)是，它已經(jīng)證明具有相對(duì)較低的觀察者和個(gè)體內(nèi)部差異。因此，握力測(cè)量作為營(yíng)養(yǎng)篩查的手段近年來得到了廣大的關(guān)注，但大多都是國(guó)外的研究，在我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中的研究還較少。

本研究結(jié)果顯示，握力與NRS-2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分具有明顯的負(fù)相關(guān)(r男=-0.595，r女=-0.602，P<0.001)，表明不管是男性患者還是女性患者，握力水平的降低均意味著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，回歸分析發(fā)現(xiàn)，握力是惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，進(jìn)一步驗(yàn)證了握力與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系。一方面，握力不僅反映前臂和手部肌肉的力量，同時(shí)也反映全身各個(gè)肌肉和肌肉群的總體力量，一定程度上反映了機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的情況[8,16]。另一方面，握力反映了整個(gè)機(jī)體的骨骼肌肉狀況，而骨骼肌肉是機(jī)體的主要燃料來源和蛋白質(zhì)儲(chǔ)存場(chǎng)所，它的丟失直接導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的下降。并且有研究報(bào)道，握力可以作為腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)需求的指標(biāo)[17]。

有研究認(rèn)為握力可以作為一種營(yíng)養(yǎng)篩查工具[18-19]，但是，也有研究報(bào)道握力在檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良方面的診斷價(jià)值及準(zhǔn)確性較低[20]。張新勝等[21]研究指出男性患者的握力小于20.8 kg，女性小于16.1 kg可以判斷存在營(yíng)養(yǎng)不良。但是HU等[20]在我國(guó)癌癥患者中進(jìn)行的研究認(rèn)為握力在檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)不良方面的診斷價(jià)值及準(zhǔn)確性較低，但是其使用的是以患者主觀整體評(píng)定量表(PG-SGA)作為參照。在我國(guó)，腫瘤患者入院時(shí)主要由護(hù)士根據(jù)NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查工作，NRS-2002用于識(shí)別營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而PG-SGA用于檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良，這是二者之間最大的區(qū)別[22]。它們相似是因?yàn)槎伎紤]了疾病的代謝壓力和食物攝入量的變化，NRS-2002使用數(shù)值評(píng)分對(duì)代謝壓力進(jìn)行了分類，而PG-SGA則依賴于研究者的經(jīng)驗(yàn)來指示疾病的代謝壓力[22]。

本研究通過NRS-2002對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)握力預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的AUC>0.7，男性青年握力小于32.2 kg，男性老年握力小于26.9 kg，女性青年握力小于21.3 kg，女性老年握力小于20.5 kg可以判斷惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。與其他研究的握力臨界值有所不同，可能是研究的人群不同，不同種族的人身體成分存在差異[23]，因此，MCGRATH等[16]建議在不同的人群中重新驗(yàn)證和建立握力的臨界值。腫瘤患者由于腫瘤本身或治療相關(guān)原因會(huì)引起不同程度的癌因性疲乏[24]，因而可能導(dǎo)致他們的握力測(cè)量結(jié)果與其他人群有所不同。另外，使用的參照依據(jù)不同，PG-SGA可能更多的受評(píng)估人員的主觀因素及對(duì)工具的熟悉程度影響?？紤]到NRS-2002在我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查中的普遍性及廣泛性，使用其作為參照標(biāo)準(zhǔn)是有必要的，同時(shí)結(jié)果也具有一定的可信度，值得進(jìn)一步研究或在臨床上推廣。

惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率較高，提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性、廣泛性及便利性將會(huì)很大程度上提高腫瘤患者的生存質(zhì)量及預(yù)后情況，握力測(cè)量簡(jiǎn)單、快速、便捷、無創(chuàng)，作為惡性腫瘤患者入院營(yíng)養(yǎng)篩查的指標(biāo)，將會(huì)給臨床帶來巨大的便利。但本研究存在一定的局限性，沒能動(dòng)態(tài)觀察患者的握力情況，同時(shí)本研究為橫斷面研究，未能進(jìn)行干預(yù)，今后將對(duì)握力測(cè)量結(jié)果低于臨界值的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，探索握力在惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況中的應(yīng)用。