陜西地區(qū)26 140份孕中期唐氏綜合征篩查報告分析

沈 鑫，孫 楊，翟衛(wèi)斌，袁曉華，范 蕓，黃曉燕，徐翠香△

陜西省人民醫(yī)院：1.婦產病院；2.數據中心；3.信息處；4.檢驗科；5.陜西省感染與免疫疾病重點實驗室，陜西西安 710068

預防和減少出生缺陷是提高出生人口素質、推進健康中國建設的重要舉措。孕中期唐氏綜合征篩查是我國應用較多的產前篩查形式，已納入國家免費公共衛(wèi)生項目。通過對孕婦血清中甲胎蛋白(AFP)、游離雌三醇(uE3)、絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測，與評估軟件中對應孕周中位數相比較，得出中位數倍數(MOM 值)，再經過年齡、體質量、吸煙、糖尿病、家族史等方面綜合評估之后，判斷開放性神經管缺陷(NTD)、18-三體綜合征(ES)、21-三體綜合征(DS)風險率。然而評估軟件中各孕周的參考值與本區(qū)域實際值存在差異，如何根據既往數據，總結出本地區(qū)不同孕周血清唐氏綜合征篩查血清標志物參考區(qū)間及中位數參考值，探討各指標變化趨勢和影響因素，對提高篩查效率，減少漏診、誤診意義重大。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2019年12月于陜西省人民醫(yī)院產科接受孕中期唐氏綜合征篩查、均為知情同意并接受產前篩查的單活胎自然妊娠孕婦26 140例為研究對象。從騰程科技產前篩查軟件中導出所有研究對象孕次、產次、既往病史、家族遺傳史、吸煙史、體質量、生育史、孕周孕天、年齡、總風險、NTD風險、ES風險、DS風險、AFP、uE3、HCG、AFP MOM、uE3 MOM、HCG MOM值進行分析。

1.2儀器與試劑 儀器：美國貝克曼-庫爾特公司生產的全自動化學發(fā)光免疫分析儀，型號DXI800。試劑：美國貝克曼-庫爾特公司生產的全自動化學發(fā)光免疫分析儀配套試劑——AFP測定試劑盒、uE3測定試劑盒、HCG測定試劑盒。

1.3方法

1.3.1唐氏篩查法 采集所有進行篩查的孕婦血清2～4 mL，室溫靜置35 min以上，以3 500 r/min離心10 min分離血清，放置到-20 ℃保存。于當日或次日檢測三聯指標AFP、HCG、uE3水平，測定過程嚴格按照儀器與試劑使用說明書進行操作。

1.3.2騰程科技產前篩查軟件判斷標準 將AFP、uE3、HCG水平輸入孕中期母血清學產前篩查分析軟件，測試結果通過孕周、體質量、人種等孕婦信息校正后得到校正后的MOM值。MOM=實際檢測的數值/每個孕周該指標的中位值；這些MOM值可以代入到相應指標的正態(tài)分布公式中，計算得到相應風險比值。孕中期血清生化篩查DS高風險切割值為1/380，風險值≥1/380則最終判斷為DS高風險孕婦，<1/380則為DS低風險孕婦；ES高風險切割值為1/350，風險值≥1/350則為ES高風險孕婦，<1/350則為ES低風險孕婦；NTD高風險切割值為2.0，風險值≥2.0則最終判斷為NTD高風險孕婦，<2.0則為NTD低風險孕婦。

1.3.3觀察隨訪 將研究對象分析后建立的本地不同孕周AFP、uE3、HCG指標中位數金標準和參考區(qū)間代入篩查軟件系統(tǒng)，選取2019年孕婦數據進行隨訪，以接受羊膜腔穿刺胎兒染色體檢查的染色體結果或未接受羊膜腔穿刺的孕婦電話隨訪結果為金標準。分別計算系統(tǒng)自帶值和本地化中位數調整后假陽性率和檢出率。計算公式：假陽性率=假陽性例數/(假陽性例數+真陰性例數)×100%；檢出率=真陽性例數/(真陽性例數+假陰性例數)×100%。

2 結 果

2.1一般情況 26 140例孕婦年齡為16.4～50歲，平均(28.7±3.1)歲，按年齡分組：<20歲76例、20～25歲4 358例、>25～30歲15 702例、>30～35歲5 904例、>35歲100例；孕98～153 d，平均(118.6±7.6)d，按孕周分組：孕14周194例、15周2 953例、16周12 019例、17周6 779例、18周2 652例、19周1 095例、20周395例、21周53例；孕婦體質量39～132 kg,平均(57.2±8.2)kg，按體質量分組：<50 kg 4 224例、50～65 kg 18 051例、>65 kg 3 865例。所有選擇的孕婦均無吸煙史、1型糖尿病史。各年度篩查情況見表1。

表1 各年度DS、ES、NTD篩查情況[n(%)]

表2 不同孕周各指標的均值、標準差和中位數

圖1 AFP值隨孕周的變化

圖2 uE3值隨孕周的變化

圖3 HCG值隨孕周的變化

2.3參考區(qū)間的建立 不同孕周AFP、uE3、HCG的參考區(qū)間見表3。

表3 不同孕周AFP、uE3、HCG的參考區(qū)間(P2.5～P97.5)

2.4不同年齡、不同體質量、不同孕周孕婦DS、ES、NTD的檢出情況 不同年齡組間孕婦DS、ES篩查高風險率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而不同年齡組間孕婦NTD篩查高風險率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)，見表4。進一步兩兩比較顯示，年齡>35歲組孕婦DS、ES篩查高風險率高于其他年齡組(P<0.05)。

表4 不同年齡組孕婦DS、ES、NTD檢出情況

不同體質量組孕婦DS、ES篩查高風險率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而不同體質量組孕婦NTD篩查高風險率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.62)，體質量>65 kg組的孕婦DS、ES篩查高風險率高于其他體質量組(P<0.05)，見表5。

表5 不同體質量組孕婦DS、ES、NTD檢出情況

不同孕周組孕婦DS、ES、NTD篩查高風險率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步各組兩兩比較，DS篩查高風險率在孕14、15周與其他孕周(16～21周)間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ES篩查高風險率在孕14、15周與孕16～19周間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而NTD篩查高風險率僅在孕15周和19周間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 不同孕周組孕婦DS、ES、NTD檢出情況

2.5篩查與診斷結果對比 建立了本地不同孕周AFP、uE3、HCG指標中位數金標準和參考區(qū)間后，對比軟件中自帶的系統(tǒng)中位數。對2019年4 133例患者妊娠結局診斷結果進行隨訪確認，經羊水、臍血染色體培養(yǎng)分析確認,隨訪DS患兒8例，系統(tǒng)自帶值篩查陽性274例(6.63%)，而測量中位數重新評估后篩查陽性282例(6.82%)，且本地化中位數后AFP MOM、uE3 MOM、HCG MOM中值更接近于1.00，診斷結果對比見表7。

表7 應用不同中位數參考值篩檢效果對比

3 討 論

3.1建立本區(qū)域AFP、uE3、HCG參考區(qū)間和中位數的意義 AFP是母血清中最常見的球蛋白，妊娠早期由卵黃囊分泌,妊娠晚期由胎兒消化道和肝臟產生，其作用是抑制母體免疫反應，預防胎兒被母體排斥[1]。HCG由a、β兩種糖蛋白單位組成，最初分泌于受精卵滋養(yǎng)層細胞，隨孕周增加從胎盤組織中產生，孕14～20 周時，HCG 水平隨孕周增加而下降[2]。uE3作為雌三醇常見狀態(tài)之一，在胎兒宮內發(fā)育過程中有較好的調節(jié)作用。其合成途徑主要為胎盤及胎兒腎上腺、肝臟，而 uE3 減少時，則可證明前體硫酸脫氫表雄酮合成減少，是判定胎兒腎上腺皮質發(fā)育不良及其他疾病的重要指標之一[3]。1988年WALD等在中孕期應用AFP、HCG、uE3等生化指標進行聯合篩查，在5%假陽性率水平，可將DS、ES等染色體異常疾病檢出率提高到60%以上[4]。目前我國大部分地區(qū)通過檢測中孕期孕婦AFP、HCG、uE3水平篩查DS、ES和NTD。DS的AFP水平降低，HCG水平升高，中位數達到健康對照組的兩倍，uE3風險降低25%～30%；ES的AFP、HCG、uE3水平均下降，中位值分別為0.6、0.5、0.3MOM；NTD僅AFP水平升高，與HCG、uE3水平均無關[5]。然而，正確判斷篩查風險點就必須了解AFP、HCG、uE3變化規(guī)律和正常參考區(qū)間范圍，將篩查對象檢測值和相同孕周正常中位數作為偏離正常程度的判斷指標是關鍵。這些指標會隨孕周而變化，如本研究所示AFP、uE3值從孕14周到孕21周逐步上升，而HCG值從孕14周到孕21周逐步降低。此外，相同孕周孕中期孕婦血清中AFP、HCG、uE3的中位數可因地域、人種甚至血樣采集、保存運送條件、檢測系統(tǒng)的不同而有差異,因此建立適合本地區(qū)孕婦血清標志物水平的中位數數據是有效、準確進行產前篩查的基本依據[6]。本研究初步建立了本地區(qū)孕中期不同孕周指標中位數及參考區(qū)間，為更好進行產前篩查，減少DS、ES和NTD的漏診、誤診提供了血清學指標依據。

3.2篩查年齡、體質量、孕周的影響 本研究顯示不同年齡組孕婦DS、ES篩查高風險率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而NTD篩查高風險率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12)。兩兩比較顯示，年齡>35歲組孕婦DS、ES篩查高風險率高于其他年齡組(P<0.05)。提示年齡增長是DS、ES等染色體病高發(fā)的風險因素，和文獻[7]報道一致。其可能原因：(1)與年齡相關的DNA損傷積累或內聚蛋白降解，這些都是減數分裂期間同源染色體或姐妹染色單體適當分離所必需的；(2)與年齡有關的激素變化或隨年齡增長細胞周期檢查點監(jiān)測錯誤的能力下降；(3)卵子老化，重組錯誤。而NTD篩查各年齡間無差異，推測可能與各年齡段妊娠婦女均普遍補充葉酸預防NTD有關系。

本研究顯示，不同體質量組孕婦DS、ES篩查高風險率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而不同體質量組孕婦NTD篩查高風險率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.62)，體質量>65 kg組孕婦的DS、ES篩查高風險率高于其他體質量組(P<0.05)，分析原因考慮孕婦體質量增加使得各項血清標志物含量稀釋，如孕婦體質量平均每增加20 kg，AFP水平下降17%，HCG水平下降 16%，uE3水平下降7%[8]，這些指標變化增加了DS、ES篩查的陽性率。判斷NTD的重要指標為AFP水平明顯升高。體質量增加AFP水平反而下降，因此影響是反向的，不同體質量組孕婦NTD篩查高風險率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究還顯示，不同孕周組孕婦DS、ES、NTD篩查高風險率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),進一步各組兩兩比較，DS篩查高風險率在孕14、15周與其他孕周(16～21周)間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ES篩查高風險率在孕14、15周與孕16～19周間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而NTD篩查高風險率僅為孕15周和19周間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析原因考慮和不同孕周AFP、uE3、HCG水平變化有關。如HCG值在孕14、15周變化明顯高于其他孕周，側面說明聯合這3項指標篩查，孕16～18周血清值較穩(wěn)定，和其他研究報道的唐氏綜合征篩查最佳時間為16～18+6周一致[9]。這可能原因包括(1)此時間段假陽性率低于其他孕周組，可降低漏篩風險，減少羊膜腔穿刺、臍靜脈穿刺等有創(chuàng)傷性操作及相應引起的孕婦及其家庭成員焦慮情緒；(2)此時間段為AFP聯合HCG檢測的最佳窗口期，唐氏綜合征篩查MOM值和正常孕婦值差異最大，檢出率高[10]。

綜上所述，分析唐氏綜合征篩查報告各指標情況有助于建立本地區(qū)孕中期不同孕周指標參考區(qū)間及中位數參考值，提高篩查效率。分析孕婦年齡、體質量、孕周對篩查結果的影響可從國家層面宣傳并做好育齡婦女年齡和體質量管理，選擇最佳篩查孕周期。