加速康復(fù)外科理念在老年肺癌胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

曾飛燕 黎玉梅 李詠東 盧 寧

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，廣東省廣州市 510095)

目前肺癌發(fā)病率、死亡率均居世界癌癥中的第一位，是我國(guó)人群中最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]。手術(shù)切除是肺癌最有效的治療方法[2]，但在治療過(guò)程中仍會(huì)出現(xiàn)一定的創(chuàng)傷，尤其是老年患者機(jī)體功能下降，常合并多種疾病，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在圍術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的干預(yù)措施，促進(jìn)患者快速康復(fù)的理念，其核心目標(biāo)是減少患者的創(chuàng)傷及應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)[3]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于胃腸外科、泌尿外科、婦科、骨科、整形外科等領(lǐng)域。然而，目前加速康復(fù)理念在老年肺癌患者中應(yīng)用較少，本研究將ERAS理念引入老年肺癌患者圍術(shù)期護(hù)理中，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州市某三甲醫(yī)院2019年3月至2020年3月收治的行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的100例老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)術(shù)前行胸部CT平掃、增強(qiáng)及纖維支氣管鏡活檢明確診斷,具備胸腔鏡肺癌根治術(shù)指征；(3)術(shù)前未接受放療或化療；(4)無(wú)合并重要臟器功能性疾病，無(wú)肝腎系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有自身免疫性疾?。?2)因認(rèn)知障礙不能配合護(hù)理干預(yù)及觀察；(3)合并其他惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ERAS組和對(duì)照組，各50例。ERAS組男33例，女17例；年齡(67.13±8.34)歲；合并高血壓21例、糖尿病17例、冠心病8例，其他4例；鱗癌36例，腺癌14例；TNM分期Ⅰ期18例，Ⅱ期28例，Ⅲ期4例。對(duì)照組男31例，女19例；年齡(66.81±7.94)歲；合并高血壓18例、糖尿病16例、冠心病8例，其他8例；鱗癌38例，腺癌12例；TNM分期Ⅰ期20例，Ⅱ期27例，Ⅲ期3例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、TNM分期、組織類(lèi)型等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。入組患者均自愿簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 對(duì)照組圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理，ERAS組給予ERAS護(hù)理，兩組均由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施治療及護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)健康宣教：兩組均給予術(shù)前宣教，包括手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、麻醉、手術(shù)流程、術(shù)后疼痛護(hù)理、呼吸功能鍛煉、術(shù)后活動(dòng)等康復(fù)過(guò)程，ERAS組強(qiáng)調(diào)采取“患者主動(dòng)參與”的個(gè)體化宣教方式，使患者主動(dòng)參與護(hù)理的整個(gè)過(guò)程，重點(diǎn)講解ERAS護(hù)理流程，突顯ERAS護(hù)理優(yōu)勢(shì)。(2)心理護(hù)理：兩組常規(guī)進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理。兩組術(shù)前1 d使用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，ERAS組對(duì)存在焦慮的患者采取指導(dǎo)其聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸等方法減輕焦慮情緒。(3)胃腸道準(zhǔn)備：對(duì)照組術(shù)前晚使用磷酸鈉鹽灌腸液灌腸1次，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲。ERAS組術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，手術(shù)前2 h口服清飲料≤400 mL。(4)呼吸道準(zhǔn)備：兩組均給予霧化吸入、深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練。ERAS組增加深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，術(shù)前4～6次/d，10～15 min/次。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 (1)體溫控制：兩組均控制手術(shù)室溫度在22～25 ℃。ERAS組積極預(yù)防低體溫，對(duì)靜脈輸液或輸血進(jìn)行加溫，減少患者術(shù)中暴露，沖洗傷口使用恒溫鹽水，減少手術(shù)野熱量喪失[5]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的體溫。(2)液體治療：ERAS組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[6]，嚴(yán)格控制補(bǔ)液的速度和量，控制術(shù)中及術(shù)后每日補(bǔ)液量在1 000～1 500 mL。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)疼痛護(hù)理：對(duì)照組給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)給予嗎啡止痛。ERAS組采用多模式鎮(zhèn)痛方案，在使用靜脈自控鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上增加預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后3 d內(nèi)肌肉注射帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d，共6次。使用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale，NRS)[7]評(píng)估疼痛情況，NRS評(píng)分大于3分時(shí)給予氨酚羥考酮止痛。(2)呼吸道護(hù)理：兩組繼續(xù)術(shù)前呼吸道護(hù)理方法，ERAS組術(shù)后深呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，3～4次/d，5～10 min/次。(3)術(shù)后活動(dòng)：對(duì)照組拔除尿管后下床活動(dòng)。ERAS組術(shù)后清醒即行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)及上肢握拳、屈肘、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天至拔除胸腔引流管前行床上踩單車(chē)運(yùn)動(dòng)，2次/d，15 min/次，期間若患者出現(xiàn)呼吸困難、心悸等不適，應(yīng)立即停止。術(shù)后6～24 h管床護(hù)士與主管醫(yī)生根據(jù)患者的生命體征、意識(shí)、引流情況、疼痛情況評(píng)估患者下床活動(dòng)能力，協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)。術(shù)后早期下床活動(dòng)強(qiáng)調(diào)評(píng)估的重要性，確?；颊甙踩?，首次下床必須在護(hù)士協(xié)助下進(jìn)行。(4)術(shù)后拔管：對(duì)照組術(shù)后24～48 h拔除尿管；肺部無(wú)漏氣，胸片示肺復(fù)張良好，24 h引流液≤100 mL時(shí)拔除胸腔引流管。ERAS組術(shù)后6～24 h拔除尿管，24 h引流液≤300 mL時(shí)拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用SAS評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d心理狀態(tài)。SAS評(píng)分共20個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目1～4分，所有項(xiàng)目得分相加為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分×1.25再四舍五入取整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分表明存在焦慮。50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。(2)采用NRS評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后12 h、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h疼痛程度。NRS由0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。(3)比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前 1 d均存在焦慮，但兩組SAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后 3 d，兩組SAS評(píng)分均降低，且觀察組SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后SAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.2 術(shù)后NRS評(píng)分比較 術(shù)后12 h，兩組患者NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、72 h，ERAS組NRS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況比較 ERAS組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 (x±s)

3 討 論

與開(kāi)胸手術(shù)比較，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)，是治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但手術(shù)仍給患者帶來(lái)了一系列軀體、心理應(yīng)激反應(yīng)[8]?；颊哂捎趯?duì)疾病的不了解，對(duì)手術(shù)預(yù)后不確定性的擔(dān)憂導(dǎo)致其術(shù)前易出現(xiàn)焦慮情緒。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前1 d SAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均產(chǎn)生了焦慮情緒；ERAS組術(shù)后3 d SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)分析，其原因主要是ERAS組實(shí)施了ERAS理念的護(hù)理干預(yù)。ERAS強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與圍術(shù)期護(hù)理的整個(gè)過(guò)程。術(shù)前進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化健康宣教來(lái)降低患者的焦慮程度。詳細(xì)告知患者ERAS實(shí)施步驟及注意事項(xiàng)，可增強(qiáng)患者對(duì)疾病預(yù)后的信心。另外，張穎等[9-10]研究表明，長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲使患者易出現(xiàn)饑餓、口渴等不適，進(jìn)而產(chǎn)生煩躁、焦慮等不良情緒，本研究ERAS組患者術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間可減輕其緊張焦慮等負(fù)性情緒。

胸腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕的特點(diǎn)，但研究顯示胸腔鏡肺癌根治術(shù)后患者仍存在疼痛，部分患者疼痛較嚴(yán)重[11]。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足影響患者呼吸功能鍛煉、早期活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)，影響術(shù)后康復(fù)。疼痛的原因除了手術(shù)本身創(chuàng)傷外，還有以下幾點(diǎn)考慮：(1)鎮(zhèn)痛方法欠佳；(2)患者術(shù)前心理狀態(tài)不佳[11]；(3)術(shù)后過(guò)多的監(jiān)測(cè)；(4)受傳統(tǒng)觀念影響。本研究中ERAS組術(shù)后24 h、72 h NRS評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)，表明應(yīng)用ERAS理念可以減輕老年肺癌患者術(shù)后疼痛，提高舒適度。分析原因?yàn)镋RAS組采取了ERAS理念的護(hù)理措施：(1)采用了多模式的鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后采取靜脈自控鎮(zhèn)痛及預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物帕瑞昔布鈉，減輕患者術(shù)后疼痛，這與方忠民等[12]的研究結(jié)果一致。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)發(fā)布的術(shù)后疼痛管理指南[13]也推薦患者使用靜脈自控鎮(zhèn)痛、非甾體消炎藥作為多模式鎮(zhèn)痛的方案。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛治療主要以阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物為主，鎮(zhèn)痛效果不佳，副作用多。帕瑞昔布鈉作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥，能有效降低術(shù)后疼痛，胃腸道安全性高，與止痛泵聯(lián)合使用能顯著減少阿片類(lèi)藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)。(2)調(diào)整患者的心理狀態(tài)，術(shù)前注重患者心理干預(yù)，減輕其焦慮情緒。(3)減少術(shù)后監(jiān)測(cè)，減少不必要的心電監(jiān)測(cè)，盡早拔除尿管、胸腔引流管。(4)改變傳統(tǒng)“能忍則忍”“鎮(zhèn)痛劑成癮”等錯(cuò)誤觀念，做好術(shù)前疼痛相關(guān)知識(shí)宣教，讓患者轉(zhuǎn)變觀念，正確表達(dá)疼痛，醫(yī)護(hù)提高鎮(zhèn)痛意識(shí)，有效實(shí)施持續(xù)性鎮(zhèn)痛，以提高患者舒適度。

本研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、胸腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間都明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)，表明ERAS理念應(yīng)用在老年肺癌胸腔鏡手術(shù)患者中可以促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，這與相關(guān)研究結(jié)果相似[14-15]。本研究ERAS組通過(guò)術(shù)前減輕焦慮、簡(jiǎn)化腸道準(zhǔn)備、完善呼吸道準(zhǔn)備；術(shù)中預(yù)防低體溫、控制補(bǔ)液；術(shù)后疼痛控制、早期下床活動(dòng)、早期拔管等綜合性護(hù)理措施來(lái)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。有研究[16]顯示，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能引起患者水、電解質(zhì)紊亂，加上長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲還會(huì)引起胰島素抵抗，不利于術(shù)后恢復(fù)[17]?！都幽么舐樽磲t(yī)師協(xié)會(huì)：麻醉實(shí)用指南(2016修訂版)》提出術(shù)前應(yīng)鼓勵(lì)患者清飲[18]。本研究ERAS組患者改變傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方式，采取術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，手術(shù)前2 h口服清飲料的方式，以維持原有的腸道微環(huán)境，促進(jìn)術(shù)后腸道功能的快速恢復(fù)。相關(guān)研究表明[19]，深呼吸訓(xùn)練器可使護(hù)士更加直觀準(zhǔn)確地評(píng)估患者鍛煉效果，患者鍛煉依從性高。使用深呼吸訓(xùn)練器可提高肺泡有效通氣量, 提高肺泡攝氧能力, 改善呼吸功能、減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后早期下床活動(dòng)是ERAS中重要的干預(yù)內(nèi)容，早期下床活動(dòng)可以預(yù)防深靜脈血栓和肺部感染，緩解術(shù)后疲勞和睡眠障礙，利于胃腸功能的恢復(fù)[20]，但較多老年患者由于緊張、疼痛及管道限制，影響其早期下床活動(dòng)。本研究ERAS組患者通過(guò)加強(qiáng)心理護(hù)理消除緊張情緒、充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期拔管等方式促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)反向作用有利于深呼吸及咳嗽咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張，從而能更早拔除胸腔引流管。對(duì)于引流管的拔除時(shí)間，在不影響手術(shù)效果及不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提之下，盡早拔管有助于緩解患者術(shù)后疼痛，從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，與嚴(yán)曉霞等[21]研究結(jié)果一致。

綜上所述，應(yīng)用ERAS理念可降低老年肺癌手術(shù)患者焦慮程度，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。然而，目前ERAS在臨床應(yīng)用中仍存在以下值得思考的問(wèn)題：缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、多學(xué)科協(xié)助模式臨床可操作性差、規(guī)范的醫(yī)護(hù)一體化管理仍有局限。建議開(kāi)展多中心的臨床試驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況組建ERAS團(tuán)隊(duì)，建立ERAS臨床路徑與實(shí)施流程，進(jìn)一步探索ERAS護(hù)理模式在老年肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。