胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的護(hù)理配合

李秋紅 曾秋蕓

(廈門(mén)大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建省廈門(mén)市 361006)

二尖瓣置換術(shù)是一種以人工瓣膜替換原有病變或者異常心臟瓣膜的胸心血管外科手術(shù)，其適應(yīng)證是二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂及反流患者[1]。近年來(lái)該病多以胸腔鏡下體外循環(huán)二尖瓣置換治療。相比于傳統(tǒng)的開(kāi)胸體外循環(huán)下二尖瓣置換，胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后傷口愈合優(yōu)、恢復(fù)快、不損傷胸骨、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，提高了患者的生命質(zhì)量，有效地改善了患者的預(yù)后，患者對(duì)其接受程度高。但是大多數(shù)患者對(duì)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，術(shù)前存在焦慮、緊張、害怕等消極心理[4]，術(shù)中容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)而影響手術(shù)治療效果[5]。而手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生的精準(zhǔn)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的前提，且腔鏡手術(shù)難度大、器械繁多，若某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，在一定程度上影響患者預(yù)后[6-7]。因此，胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合對(duì)患者的治療尤為重要。本文分析我院行胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的60例患者的術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月在我院行胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)的60例心臟病患者為研究對(duì)象，其中男38例、女22例，年齡39～69(56.26±7.87)歲，體重48～73(62.57±5.61)kg。60例患者中術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)39例；風(fēng)濕性二尖瓣病變51例，二尖瓣退行性病變5例，不明原因二尖瓣病變2例，合并三尖瓣中、重度關(guān)閉不全2例?；颊邿o(wú)其他慢性病，無(wú)胸腔粘連，無(wú)嚴(yán)重的腎、肝、肺等重要臟器功能障礙。所有患者均予全身麻醉后于胸腔鏡下行二尖瓣置換術(shù)。

1.2 術(shù)中護(hù)理配合

1.2.1 巡回護(hù)士 進(jìn)入手術(shù)室前核對(duì)患者相關(guān)信息。為緩解患者緊張情緒，在轉(zhuǎn)送患者進(jìn)入手術(shù)室途中與患者進(jìn)行溝通。提前調(diào)控好手術(shù)室溫度(22～24 ℃)和濕度(50%～60%)?；颊哌^(guò)床后先貼好體外除顫貼，于右上肢開(kāi)通靜脈通道，針?biāo)ㄅc輸液器接頭連接緊密，確保固定以防掉落?；颊咦笊现庹褂谕惺职迳希淮涡苑舛轮夤懿骞芎笥陬i深靜脈進(jìn)行穿刺。患者仰臥，骶尾部墊凝膠，以防水漬及血漬浸潤(rùn)骶尾部，避免壓瘡。建立健側(cè)靜脈輸血、輸液兩條通路，配合麻醉師進(jìn)行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置中心靜脈測(cè)壓管。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士再次核查患者體位擺放及雙腔氣管插管情況，使用軟枕將患者右肩抬高至30°～45°，右臂外伸、固定。吸引器、電刀等工具連接線及時(shí)歸位，協(xié)同器械護(hù)士對(duì)胸腔鏡影像系統(tǒng)和顯示器等進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)過(guò)程中不定時(shí)梳理留置導(dǎo)管，防止脫落、彎折。密切觀察導(dǎo)尿管情況，關(guān)注尿色、尿量的變化，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥、沖洗及輸血等操作，期間有必要核對(duì)手術(shù)醫(yī)生的醫(yī)囑，避免失誤。

1.2.2 器械護(hù)士 術(shù)前30 min凈手后再次核對(duì)器械，然后協(xié)同巡回護(hù)士正確連接體外循環(huán)管路。于右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈做約3 cm切口，使用撐開(kāi)器撐開(kāi)乳突，分離并暴露股動(dòng)、靜脈，穿引Prolene線作荷包，進(jìn)行股動(dòng)、靜脈穿刺插管，靜脈插管前將交換導(dǎo)絲(長(zhǎng)約26 mm)置入靜脈荷包，作為牽引線插管。配合手術(shù)醫(yī)生固定遠(yuǎn)端導(dǎo)絲，至預(yù)計(jì)深度后撤除導(dǎo)絲，將雙接頭管、單接頭管分別固定于股動(dòng)、靜脈插管接口，將10 mm的穿刺器置入右側(cè)腋中線第5肋間的開(kāi)口(約為10 mm)。使用擴(kuò)張固定器和微創(chuàng)開(kāi)胸器牽開(kāi)右側(cè)腋前線第4肋間的開(kāi)口(約為5 cm)作為操作口，長(zhǎng)電刀頭戴上膠套后置入胸腔，縱向切開(kāi)心包，懸吊切開(kāi)組織，將心包懸吊線從同側(cè)鎖骨中線第3肋間的開(kāi)口(約為10 mm)牽引而出，于升主動(dòng)脈右側(cè)壁荷包處插入心臟停搏液管，右上肺靜脈荷包處插入左心引流管，右心耳處荷包插入單級(jí)軟頭上腔靜脈插管。轉(zhuǎn)機(jī)后，使用長(zhǎng)阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈，停搏液管上緣為入口，右側(cè)腋中線第3肋間切口為出口，停搏液排氣，并從底部灌注停搏液，使用冰泥敷貼心臟表面，以保護(hù)心肌。此外，器械護(hù)士需配合手術(shù)醫(yī)生置換瓣膜。左房切開(kāi)，配合手術(shù)醫(yī)生插入二尖瓣拉鉤，開(kāi)啟氣腹，使用相應(yīng)器械探查病灶，使用沖洗球多次沖洗二尖瓣，明確對(duì)合情況，剪除病變二尖瓣，并明確瓣環(huán)規(guī)格，準(zhǔn)備瓣膜，測(cè)試瓣膜啟閉功能后縫合左房切口。配合麻醉師吸痰、鼓肺，巡回護(hù)士切斷氣腹機(jī)后，將管路逐個(gè)拔除，停用器械，止血，把負(fù)壓球和胸管置入右胸，協(xié)同巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布，確保無(wú)誤后逐個(gè)關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后輔助呼吸時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，密切觀察術(shù)后并發(fā)癥包括腹脹、切口出血、切口感染及術(shù)后疼痛等。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時(shí)間為(3.05±0.88)h，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為(23.80±7.10)min，術(shù)后輔助呼吸時(shí)間為(5.60±1.20)h，重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間為(22.10±7.22)h，術(shù)后住院時(shí)間為(8.06±2.20)d。有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例腹脹、2例術(shù)后疼痛、1例切口出血、1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%。

3 討 論

二尖瓣置換術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用于心臟二尖瓣狹窄、反流、脫垂等病變，通過(guò)人工瓣膜置換來(lái)維持患者心臟的正常生理功能。現(xiàn)階段全胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展并不多，主要原因：一是該手術(shù)較為復(fù)雜，器械精密，有一定技術(shù)要求，對(duì)相關(guān)人員的配合度要求較高；二是腔鏡術(shù)野小，腔鏡器械操作靈活性欠缺，血管分離時(shí)易發(fā)生出血情況[8]。因此，該術(shù)式對(duì)手術(shù)參與者的技術(shù)水平及協(xié)作能力有一定要求，其中手術(shù)護(hù)理人員的重要性不可忽視。尤其術(shù)中護(hù)理配合是胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)成功的重要因素，不僅要求手術(shù)護(hù)理人員對(duì)手術(shù)流程、手術(shù)器械及相應(yīng)的護(hù)理足夠熟悉，還要對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣、肢體語(yǔ)言等有一定的了解，人員配置上要求心臟手術(shù)和腔鏡手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員，這是手術(shù)過(guò)程中配合默契和手術(shù)順利進(jìn)行的重要保障[9]。

此外，術(shù)中還需注意以下細(xì)節(jié)：為降低插管阻力和術(shù)野受限等風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中使用軟頭單極腔靜脈插管代替腔房二極管；為避免右肺塌陷影響手術(shù)進(jìn)展，術(shù)中應(yīng)選取雙腔氣管插管導(dǎo)管；巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)指征有足夠的了解，避免因胸腔充氣不足造成術(shù)中排氣困難；二尖瓣狹窄伴左房病變者需開(kāi)房間溝，而三尖瓣病變者不宜開(kāi)房間溝[10]。

綜上所述，胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)對(duì)術(shù)中護(hù)理配合要求較高，術(shù)中護(hù)理配合不僅僅是器械傳遞和簡(jiǎn)單的護(hù)理，也是對(duì)手術(shù)過(guò)程的管理，需要手術(shù)護(hù)士熟悉手術(shù)流程、腔鏡器械性能和使用方法及醫(yī)生的習(xí)慣，才能實(shí)現(xiàn)良好的配合。