經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路椎間孔鏡手術(shù)治療髓核高度上游離椎間盤(pán)突出癥的臨床價(jià)值

鞠 剛

(泰州市人民醫(yī)院脊柱外科，江蘇省泰州市 225300)

腰椎間盤(pán)包括外圍的纖維環(huán)、上下兩部分的終板和中間的髓核，當(dāng)腰椎間盤(pán)出現(xiàn)不同程度的老化后，因外力或長(zhǎng)期負(fù)荷，髓核組織由破裂的纖維環(huán)出口突出，壓迫后方椎管內(nèi)的神經(jīng)，患者出現(xiàn)腰痛和下肢麻木、疼痛等癥狀[1]，臨床上稱(chēng)為腰椎間盤(pán)突出癥。髓核游離型椎間盤(pán)突出癥是指大塊髓核經(jīng)嚴(yán)重破裂的纖維環(huán)出口進(jìn)入椎管內(nèi)，并向兩側(cè)游離，甚至進(jìn)入硬膜囊內(nèi)擠壓馬尾神經(jīng)。髓核游離型椎間盤(pán)突出可分為低度游離、高度游離和極高度游離，當(dāng)游離髓核移位至椎弓根下部甚至達(dá)到中上部時(shí)為高度向上游離。在臨床治療中，椎弓根及椎間孔內(nèi)的神經(jīng)組織與血管遮擋游離髓核，使椎間孔鏡視野變小，導(dǎo)致既往椎間孔鏡手術(shù)成功率偏低[2]。本研究旨在對(duì)比經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路和經(jīng)椎板間入路兩種手術(shù)方法治療髓核高度上游離椎間盤(pán)突出癥的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年4月在我院就診的髓核高度上游離椎間盤(pán)突出癥并獲得隨訪的76例患者的臨床資料，其中經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路治療的38例患者納入觀察組；基線(xiàn)資料與觀察組匹配，且經(jīng)椎板間入路治療的38例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髓核高度上游離椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合手術(shù)指征；患者知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能不全、處于妊娠期及有出血傾向、中央性骨性椎管狹窄癥等不適證。觀察組男22例，女16例；年齡33～60(45.13±5.28)歲。對(duì)照組男20例，女18例；年齡37～59(44.62±6.16)歲。兩組年齡、性別、BMI、病變部位等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 行經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路[3]椎間孔鏡手術(shù)。囑患者取側(cè)臥位，用墊子墊高病變節(jié)段的對(duì)側(cè)，打開(kāi)患側(cè)椎間孔，用合適的墊子墊于膝關(guān)節(jié)間，在骨盆及腋下使用束縛帶固定，避免軀體向前傾斜。術(shù)前，對(duì)手術(shù)側(cè)髂嵴線(xiàn)、棘突中線(xiàn)、側(cè)位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后緣連線(xiàn)進(jìn)行標(biāo)記。側(cè)位X線(xiàn)透視沿棘突后緣連線(xiàn)(A線(xiàn))；正位X線(xiàn)透視椎弓根投影下緣與棘突中線(xiàn)交點(diǎn)向尾側(cè)成約15°(B線(xiàn))，A、B兩線(xiàn)交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，局麻后采用穿刺針(1.2 mm)逐層穿刺至椎間孔外區(qū)域，再對(duì)椎間孔進(jìn)行局部麻醉。繼續(xù)在側(cè)位X線(xiàn)透視下，將穿刺針?biāo)偷缴详P(guān)節(jié)突后，緊貼骨面經(jīng)椎間孔向椎體后緣穿刺，全程需實(shí)時(shí)進(jìn)行穿刺方向調(diào)整。穿刺針頭不能超過(guò)棘突連線(xiàn)(透視監(jiān)控)，當(dāng)側(cè)位穿刺至上位椎體后緣時(shí)，方可拔出內(nèi)芯，取亞甲藍(lán)和碘海醇混合液(1 ∶4)2 mL注入。將導(dǎo)絲插入后，切開(kāi)皮膚，使用擴(kuò)張管依次對(duì)腰背筋膜進(jìn)行擴(kuò)張。擴(kuò)張完成后，采用骨鉆沿導(dǎo)絲擴(kuò)張至靶點(diǎn)后退出，沿導(dǎo)絲穿入鉆頭后，安置套筒，正位透視顯示工作套管尖接近棘突連線(xiàn)時(shí)，在上位椎體椎弓根下緣處將工作套管進(jìn)行固定，鉗夾藍(lán)染的髓核組織，對(duì)出口神經(jīng)根及硬膜囊腋?jìng)?cè)腹側(cè)減壓，當(dāng)神經(jīng)根自主搏動(dòng)且神經(jīng)根腹側(cè)完全松弛后，調(diào)整通道位置，在椎間隙平面上成型纖維環(huán)，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 對(duì)照組 行經(jīng)椎板間入路[4]椎間孔鏡手術(shù)。囑患者取俯臥位，利用X線(xiàn)定位病變節(jié)段椎板間隙，完成消毒鋪巾、清潔皮膚等常規(guī)工作。手術(shù)采用局部麻醉操作，在皮膚定位位置，做長(zhǎng)度約為8 mm的縱向切口，分離腰背筋膜及多裂肌至下位椎板上緣的位置，沿?cái)U(kuò)張器放入工作套管，然后取出擴(kuò)張器，放置內(nèi)窺鏡，充分暴露視野。在內(nèi)鏡視野下去除局部骨質(zhì)，充分游離黃韌帶，暴露神經(jīng)根走行，切除腋路及肩路位置突出的椎間盤(pán)組織、髓核組織，以及松動(dòng)的髓核，使用射頻刀止血后，退出工作套管，黃韌帶自然復(fù)位，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間；記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后1年腰痛VAS評(píng)分和下肢疼痛VAS評(píng)分，總分值均為10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，分值越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)或百分率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的切口長(zhǎng)度顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后腰痛和下肢疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1年，兩組患者的腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組術(shù)后24 h、術(shù)后1年腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后腰痛和下肢疼痛VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

隨著對(duì)椎間孔局部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷提升，術(shù)者在內(nèi)窺鏡直視下，可取出突出或者脫出的椎間盤(pán)致壓物，行局麻或者腰麻的患者能夠感受到手術(shù)的全過(guò)程，對(duì)手術(shù)的感受和感知較清晰。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)而言，椎間孔鏡或者脊柱全內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)局部肌肉組織的損傷明顯減少，而且對(duì)于腰椎的一些重要骨關(guān)節(jié)韌帶、結(jié)構(gòu)基本沒(méi)有破壞，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[5-6]。臨床中常見(jiàn)髓核游離型椎間盤(pán)突出癥，癥狀明顯伴有嚴(yán)重疼痛，同時(shí)常合并神經(jīng)根功能損傷及異常，常規(guī)保守治療效果較差。髓核向上游離通常位于Kambin三角頂點(diǎn)周?chē)?，Kambin三角是由下位椎體的上緣、硬脊膜外緣與出口神經(jīng)根后內(nèi)緣構(gòu)成的直角三角形區(qū)域，其頂點(diǎn)椎間孔上緣處分布著出口神經(jīng)根和血管，走行于椎弓根上下并于椎間孔穿出，于此處入路容易損傷血管、神經(jīng)，可說(shuō)是經(jīng)椎間孔入路的禁區(qū)[7-9]。但若在不傷及血管、神經(jīng)的前提下在此處建立入路通道，就能夠在不破壞骨性結(jié)構(gòu)的同時(shí)快速摘除髓核。實(shí)際上出口神經(jīng)根會(huì)被向上游離的髓核推向椎間孔外側(cè)，使硬脊膜被推向背側(cè)和對(duì)側(cè)，此時(shí)便會(huì)出現(xiàn)增大的Kambin三角區(qū)域，且該三角平面與冠狀面的夾角也會(huì)變大。而術(shù)中側(cè)臥位使對(duì)側(cè)墊高亦可進(jìn)一步擴(kuò)大Kambin三角區(qū)域，此時(shí)通道方向與Kambin三角平面垂直，可顯著降低出口神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

本研究顯示經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路與經(jīng)椎板間入路的手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路椎間孔鏡手術(shù)治療髓核高度上游離椎間盤(pán)突出癥與既往臨床常用的經(jīng)椎板間入路手術(shù)具有相當(dāng)?shù)寞熜?，但?jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路可以縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度(P<0.05)。Kambin三角包含了出口神經(jīng)根(斜邊)、下位椎體的后上緣(底邊)、下位椎體上關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面(高邊)，可作為臨床的操作路徑，通過(guò)Kambin三角，內(nèi)鏡套管可接近出口神經(jīng)根(斜邊)的上部，完成組織(碎片)的切除，或者髓核摘除[12]。本研究中，術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1年兩組的腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組術(shù)后24 h、術(shù)后1年腰痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(均P<0.05)，提示經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路與經(jīng)椎板間入路同樣可有效減輕髓核高度上游離椎間盤(pán)突出癥患者的疼痛。研究[3]認(rèn)為經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路和經(jīng)椎板間入路均不損傷椎體，亦未影響腰椎的穩(wěn)定性，因不切開(kāi)周?chē)窠?jīng)組織，術(shù)中不分離和牽拉神經(jīng)根，對(duì)椎管內(nèi)的神經(jīng)和組織干擾極小，椎管內(nèi)幾乎不出血，術(shù)后不會(huì)發(fā)生粘連。經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路很少會(huì)損傷肌肉、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)，因而可降低關(guān)節(jié)融合、肌肉不穩(wěn)和椎間狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)硬膜外靜脈系統(tǒng)的破壞也較少，本研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。臨床上在治療髓核游離型椎間盤(pán)突出癥時(shí)可結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇治療方案。但本研究是一項(xiàng)樣本量較小的回顧性分析，仍需要更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路與經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù)治療髓核高度上游離椎間盤(pán)突出癥具有相當(dāng)?shù)寞熜?，均可顯著減輕患者疼痛，但經(jīng)Kambin三角頂點(diǎn)入路可以縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，更具微創(chuàng)性，降低了椎管內(nèi)神經(jīng)血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇個(gè)性化治療方案。