胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療高齡中下段食管癌患者的臨床研究

童華杰 張遠(yuǎn)強(qiáng) 楊金華 李 平

(自貢市第一人民醫(yī)院胸心外科，四川省自貢市 643000)

食管癌(esophageal carcinoma，EC)是一種發(fā)病率和病死率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來我國的的發(fā)病率呈現(xiàn)高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[1]。外科治療因其對(duì)腫瘤的根治性及良好預(yù)后而成為食管癌早期、中期患者的首選治療方法[2]。高齡食管癌患者由于器官功能老化、身體狀況不佳，加之手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，容易發(fā)生一系列并發(fā)癥或不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可因不耐受手術(shù)而發(fā)生死亡，因此束縛了手術(shù)治療的進(jìn)一步推廣應(yīng)用[3-5]。以往我國大多數(shù)醫(yī)院主要采用食管三切口手術(shù)治療食管癌，該法具有手術(shù)暴露充分、視野清晰、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)[6-9]。而隨著電視胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)開始逐步取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)[10]，為驗(yàn)證胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療高齡食管癌患者的臨床療效，本研究選取行傳統(tǒng)食管三切口手術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年11月至2016年6月接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的50例食管癌患者為觀察組；另選取2014年6月至2015年10月接受傳統(tǒng)食管三切口手術(shù)治療，且一般資料與觀察組均衡可比的50例食管癌患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡62～75歲；均經(jīng)胃鏡及病理檢查證實(shí)為食管中、下段食管癌；食管鋇餐造影顯示腫瘤直徑小于5 cm(無軟組織陰影)或直徑大于5 cm(腔內(nèi)生長(zhǎng))；術(shù)前均未接受放療或化療；臨床資料完整；患者(或家屬)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受常規(guī)手術(shù)治療的晚期食管癌患者；接受過胸部手術(shù)的患者；癌組織明顯外侵或淋巴結(jié)發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；合并其他部位腫瘤的患者；不耐受麻醉的患者。其中對(duì)照組男35例，女15例；病程1～4(1.82±0.69)年；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期14例，Ⅲ期10例；分化程度：低分化34例，中分化11例，高分化5例；殘端受侵陽性4例、陰性46例；脈管瘤栓陽性9例、陰性41例。觀察組男33例，女17例；病程1～3(1.73±0.66)年；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期10例，Ⅲ期14例；分化程度：低分化32例，中分化13例，高分化 5例；殘端受侵陽性6例、陰性44例；脈管瘤栓陽性11例、陰性39例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均接受相同的血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能等檢查，行頸部、腹部B超及CT檢查以了解腫瘤大小、病變范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡；術(shù)前晚上禁食、術(shù)前3 h禁飲、術(shù)前1 h給予抗生素注射預(yù)防感染；全麻采取雙腔插管方式。

1.2.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)的食管三切口手術(shù)治療。常規(guī)消毒、鋪巾后，患者取左側(cè)臥位，在第5肋間(右胸后外側(cè))做長(zhǎng)20 cm左右的切口，探查判斷腫瘤浸潤(rùn)情況，然后游離胸段食管并清掃淋巴結(jié)。患者改平臥位后在上腹部正中做長(zhǎng)約15 cm的切口入腹探查，游離腹部食管和胃大小彎側(cè)網(wǎng)膜血管，結(jié)扎切斷胃左動(dòng)靜脈及胃短血管，保留胃網(wǎng)膜右血管及血管弓，清除腹腔內(nèi)區(qū)域淋巴結(jié)，用直線型切縫器制作管胃。在頸部左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口游離頸段食管并清除區(qū)域淋巴結(jié)，將管胃沿食管床上提至頸部行胃食管吻合手術(shù)。

1.2.2 觀察組 接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。胸腔鏡觀察孔選在患者胸右腋中線第6肋間，切口長(zhǎng)約1.0 cm。操作孔2個(gè)，分別位于右腋中線第4肋間、右腋后線第8肋間，切口長(zhǎng)0.5～1.0 cm。明確腫瘤位置和解剖特點(diǎn)后，用電凝鉤或超聲刀打開縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，用雙Hemolok 夾鉗夾后剪斷奇靜脈弓，游離胸段食管，上端至胸廓入口，下端至食管裂孔處，淋巴結(jié)清掃范圍包括食管旁、下肺韌帶旁及隆突下等處的淋巴結(jié)組織，仔細(xì)游離雙側(cè)喉返神經(jīng)，清掃喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)組織。止血后清洗胸腔，鏡孔處放置引流管。隨后患者采取仰臥位，給予頸部、腹部常規(guī)消毒、鋪巾，患者改30°頭高腳低位，取腹正中臍下1 cm處置入腹腔鏡，并建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mmHg。于左右鎖骨中線、臍旁、腹正中劍突下方3 cm處及右鎖骨中線肋弓下分別做5 mm、10 mm、5 mm、5 mm操作孔，從胃大彎側(cè)的胃網(wǎng)膜右血管弓下方約2 cm處切開大網(wǎng)膜組織，并向左游離至結(jié)腸脾曲，切斷胃膈韌帶及胃脾韌帶至賁門左側(cè)，向右側(cè)游離至幽門部位，游離切斷小網(wǎng)膜處的肝胃韌帶，上方至賁門右側(cè)，向下至幽門部位，于胰腺上緣分離出胃左血管，清掃胃左血管局部的淋巴結(jié)，采用Hemolok夾雙重夾閉胃左血管后剪斷。最后游離胃后壁及胃底部，顯露膈腳，打開食管周圍的筋膜，游離食管下段，直至與右側(cè)胸腔相連通。做左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管并離斷，遠(yuǎn)端用雙7#絲線相連，延長(zhǎng)劍突下部位的切口長(zhǎng)度至5 cm，將胃從切口處拉出，采用2～3個(gè)80 mm直線型切割閉合器離斷胃賁門及小彎部位，將胃縫合成管狀，用可吸收線包膜胃壁切緣，通過絲線將管狀胃經(jīng)食管床牽至頸部，采用管狀吻合器行胃-食管端側(cè)吻合后，放置胃腸減壓管及空腸營(yíng)養(yǎng)管，再放置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔。頸部切口吻合口處留置負(fù)壓引流管，分層縫合頸部切口。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者住院期間的指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等，并進(jìn)行為期36個(gè)月的隨訪，跟蹤調(diào)查其轉(zhuǎn)歸情況。觀察的內(nèi)容：(1)臨床指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、血紅蛋白下降量、住院天數(shù)。(2)淋巴結(jié)清掃。包括頸部淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)、中下縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)的具體清掃個(gè)數(shù)。(3)術(shù)后并發(fā)癥。包括肺部感染、肺不張、吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷、胃排空障礙等情況。(4)轉(zhuǎn)歸情況。隨訪36個(gè)月后調(diào)查患者康復(fù)情況及病情是否惡化(轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 收集資料后建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行描述，符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]進(jìn)行描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量少于對(duì)照組，血紅蛋白下降量大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 淋巴結(jié)清掃情況比較 觀察組患者上縱隔淋巴結(jié)、中下縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組患者頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 對(duì)照組患者中發(fā)生肺部感染6例、肺不張3例、吻合口瘺6例、吻合口狹窄6例、喉返神經(jīng)損傷3例、胃排空障礙5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為58.00%(29/50)。觀察組患者中發(fā)生肺部感染3例、吻合口瘺3例、吻合口狹窄2例、胃排空障礙1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為18.00%(9/50)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.978，P<0.001)。

2.4 隨訪情況比較 術(shù)后隨訪患者36個(gè)月，均未發(fā)生死亡或脫落。其中對(duì)照組3例(6.00%)發(fā)生轉(zhuǎn)移、5例疾病復(fù)發(fā)(10.00%)；觀察組無轉(zhuǎn)移病例，1例疾病復(fù)發(fā)(2.00%)。兩組患者的疾病轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.375，P=0.241；χ2=1.596，P=0.207)。

3 討 論

胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治手術(shù)的理念旨在盡可能地減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷，從而加速患者軀體功能的恢復(fù)。從理論上來說，真正意義上的食管癌切除術(shù)應(yīng)該是胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行的，因?yàn)檫@兩種器材和技術(shù)能相互補(bǔ)充，成為一個(gè)具有整體性特征的腔鏡手術(shù)系統(tǒng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)中的主要臨床指標(biāo)差異明顯，主要表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、血紅蛋白下降量和住院天數(shù)上。其根本原因在于胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行食管癌切除術(shù)，在真正意義上體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，腔鏡能在盡可能縮小切口的前提下放大手術(shù)視野，避免了開胸和開腹的煩瑣過程，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，顯著減少患者術(shù)中出血。這一臨床優(yōu)勢(shì)能加快患者恢復(fù)，使患者早日下床活動(dòng)，進(jìn)一步提高患者生命質(zhì)量[12]。

研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者進(jìn)行下段食管癌切除時(shí)，所清掃的淋巴結(jié)(上縱隔淋巴結(jié)、中下縱隔淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié))數(shù)目存在顯著差別，而頸部淋巴結(jié)的清掃在常規(guī)上均采用了開放手術(shù)，其清掃干凈程度差別不大。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為開放性手術(shù)方法由于手術(shù)視野更為開闊、觸感強(qiáng)烈，對(duì)淋巴結(jié)的清掃更徹底。但是隨著胸腹腔鏡技術(shù)的日益完善，腔鏡提供深部照明后可呈現(xiàn)出更為清晰的視野畫面[13]。培訓(xùn)合格并具長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)操作時(shí)，由于器械可以游走于機(jī)體內(nèi)部，從而可以實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的干凈清掃。但是考慮到觸感問題無法解決，超聲刀游離淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)格外注意，以避免對(duì)鄰近器官或組織的損傷或破壞，因此本方法也更為適用于淋巴結(jié)尚未侵犯或粘連的情況。同時(shí)，由于食管是一個(gè)空腔器官，食管壁的淋巴管網(wǎng)豐富、周圍組織疏松，存在一定的高發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移群或轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)，胸腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)務(wù)必認(rèn)真細(xì)心[14]。

淋巴結(jié)清掃的徹底程度影響到患者遠(yuǎn)期的生存年限及轉(zhuǎn)歸結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，使用胸腹腔鏡技術(shù)的患者具有更低的食管癌復(fù)發(fā)率或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，這一結(jié)果和患者淋巴結(jié)清掃的干凈程度密切相關(guān)。

綜上所述，針對(duì)高齡食管癌手術(shù)患者，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)相比傳統(tǒng)的食管三切口術(shù)能取得更好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃更為干凈、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而且預(yù)后過程中并發(fā)癥發(fā)生率和惡化率也更低，值得臨床推廣。